家庭医生双向转诊协议书

家庭医生双向转诊协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________在平等自愿的基础上，甲乙双方经过充分协商，就家庭医生双向转诊的相关事宜明确双方的权利与责任，确保转诊过程的顺利进行，特订立以下协议条款共同执行。一、协议目的本协议旨在建立家庭医生之间的双向转诊机制，以提高患者的医疗服务质量，保障患者在不同医疗机构之间的顺利转诊，确保医疗资源的合理利用和患者的健康权益。二、协议范围本协议适用于甲乙双方在________地区的家庭医疗服务，涵盖患者的初诊、复诊、转诊及相关医疗服务。协议有效期为______年，自签字之日起生效。三、合作方式1.甲方为________医院的家庭医生，乙方为________诊所的家庭医生，双方同意建立双向转诊合作关系。2.双方在转诊过程中，需遵循患者自愿、知情同意的原则，确保患者的信息安全和隐私保护。四、合作内容1.双方同意互相转诊患者。甲方在初诊过程中，如发现患者需要进一步检查或治疗，应及时向乙方转诊。乙方在接诊后，如需向更高级别的医疗机构转诊，亦应及时向甲方反馈。2.双方应共同制定转诊流程，包括转诊申请、患者信息传递、转诊记录等，确保转诊过程的规范性和透明性。五、权利与责任1.甲方的权利与责任1)甲方应对转诊患者提供详细的病史记录，包括但不限于患者的基本信息、病情描述、初步诊断及治疗建议。2)甲方应在转诊前与患者沟通，确保患者了解转诊的必要性及后续治疗方案。3)甲方有权要求乙方对转诊患者的诊疗结果进行反馈，以便于后续的医疗决策。2.乙方的权利与责任1)乙方应确保接诊的患者得到及时、专业的医疗服务，并在诊疗后向甲方反馈患者的病情变化及治疗结果。2)乙方需尊重患者的隐私权，妥善处理患者的个人信息，不得擅自泄露。3)乙方有权要求甲方提供转诊患者的相关病史，以便于其进行准确的诊断和治疗。六、保密条款双方承诺在协议有效期内，未经另一方同意，不得将涉及转诊患者的任何信息泄露给第三方。该保密义务在协议终止后仍然有效。任何违反保密条款的行为，责任方需承担由此产生的法律责任。七、收益分配1.对于因转诊患者产生的医疗费用，甲方与乙方应提前协商并明确分配方案，确保双方的合法权益。2.双方可根据实际情况，约定转诊患者的费用分成比例，具体比例须在每次转诊前确认。八、合作保障措施1.在合作期间，任一方未经另一方协商擅自退出合作，责任方需赔偿对方因此产生的经济损失。2.若因不可抗力（如自然灾害、疫情等）导致合作无法继续，双方应协商解决方案，确保患者的医疗服务不受影响。九、违约责任1.任何一方违反本协议条款，均需承担相应的违约责任，赔偿因违约给对方造成的损失。2.违约方需在接到对方的违约通知后______个工作日内进行整改，逾期未改正的，另一方有权解除协议。十、争议解决1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。若协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。2.双方在协议签署前已充分了解各自的权利与责任，确保协议的合法性与可执行性。十一、其他事项1.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。2.本协议的任何修改和补充均需经双方书面确认。3.本协议未尽事宜，双方应通过友好协商解决。十二、协议签署本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________---以上为家庭医生双