病毒性肝炎-教案

长沙卫生职业学院目标教学教案（首页）专业：护理学科：传染病护理学班级2011级护理5-6班授课时间：3-11,3-13,3-18单元：第二章课题：病毒性肝炎课时：6学时学习目标教学内容及时间分配教学活动教学资源掌握病毒性肝炎的分类。了解各型病毒性肝炎的病原学特点及病理生理特点。熟悉病毒性肝炎的流行病学特点。掌握病毒性肝炎临床表现。了解病毒性肝炎的实验室、其他检查及意义。掌握病毒性肝炎的常用护理诊断/问题、护理措施及健康指导。了解病毒性肝炎的预后。病毒性肝炎一、定义5分钟二、病原学10分钟三、发病机制与病理25分钟四、护理评估（一）流行病学资料15分钟（二）身体评估35分钟（三）辅助检查20分钟（四）心理、社会状况5分钟（五）治疗要点25分钟五、主要护理诊断/合作性问题10分钟六、护理措施（一）一般护理10分钟（二）饮食护理10分钟（三）并发症护理20分钟（四）继发感染10分钟（五）健康教育20分钟七、小结10分钟精讲讲授精讲、讨论精讲精讲讲授讨论精讲、讨论精讲、讨论精讲讲授精讲、提问精讲精讲讲授教案教材参考书多媒体教学断诊断性测试时间：10分（根据教学需要择用）1、病毒性肝炎的分类朱临床表现？2、“两对半”的意义？授课教师：时春红教研组长：教务科：长沙卫生职业学院教案纸病毒性肝炎教学重点：重型肝炎的临床表现及主要诱因，淤胆型肝炎的临床特点及主要护理措施。教学难点：病毒性肝炎的发病机制教学内容：一、定义病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损伤为主的全身性疾病肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV临床特征1.乏力2.食欲减退3.恶心厌油4.肝区疼痛5.肝脾肿大6.肝功能损害临床演变：甲型及戊型肝炎为急性肝炎，其他肝炎病毒所致肝炎可为急性肝炎、慢性肝炎，部分可发展为肝硬化及肝癌。二、病原学HAV⒈为嗜肝的RNA病毒，经粪-口传播。⒉该病毒只有一个血清型和一个抗原抗体系统。3.感染后早期出现抗HAVIgM。HBV⒈为嗜肝的DNA病毒，经血液体液传播⒉有若干个亚型，有三对抗原抗体系统⒊HBVDNA-P是HBV复制的标志⒋HBV-DNA:是乙肝病毒感染最可靠的指标①HBsAb是乙肝病毒感染的标志；为保护性抗体；为乙肝疫苗接种后疗效的观测指标第1页长沙卫生职业学院教案纸②HBsAg为乙肝病毒感染的标志；本身没有传染性；能刺激机体产生保护性抗体（HBsAb）；为乙肝疫苗的组成成份③HBeAb是乙肝病毒感染的标志；为非保护性抗体；传染性变小的标志；持续3－5年阳性者易患肝癌④HBeAg是乙肝病毒感染的标志；为传染性极强的标志；刺激机体产生非保护性抗体（HBeAb）⑤HBcAb是乙肝病毒感染的标志；为非保护性抗体；具有传染性；是病毒复制过的标志；为综合性抗体⑥HBcAg是乙肝病毒感染的标志；常规方法检测不到，用放射免疫法可以检测到；有传染性；刺激机体产生非保护性抗体HCV⒈为RNA病毒，主要经血液传播⒉有若干个亚型,亚型间没有共同的抗原⒊尚未制成疫苗HDV⒈为RNA病毒，经体液传播2.是一种缺陷病毒，需要HBV等嗜肝DNA病毒辅助才能感染与复制★★⒊尚未发现保护性抗体，无疫苗HEV⒈为RNA病毒⒉HEV只有1对抗原抗体系统和2个亚型⒊可在患者潜伏期末和急性期之初的大便中检出HEV三发病机制与病理（一）发病机制1、不是病毒直接破坏肝细胞2、主要是免疫损伤，病情轻重取决于机体免疫状态第2页长沙卫生职业学院教案纸免疫状态临床类型病毒正常急性肝炎清除低下慢性肝炎未清除亢进重型肝炎清除缺陷病毒携带者未清除（二）病理1.渗出水分→（器官腔隙）腹腔→腹水↘肝细胞内→肝细胞水肿细胞→淋巴细胞→炎症2.变质（1）变性：嗜酸性变性、气球样变性、脂肪样变性（2）坏死：点状坏死、片状坏死、弥漫性坏死3.增生再生：同种组织细胞的增生化生：异种正常组织细胞增生异生：癌变各型肝炎的病理变化不同。急性肝炎常见肝大、镜下可见肝细胞变性、肝细胞灶样坏死与肝细胞再生，汇管区炎性细胞侵润等。慢性肝炎主要为肝细胞坏死，可有肝小叶及汇管区胶原及纤维组织再生。急性重型肝炎以肝脏体积缩小、弥漫性肝细胞坏死、淤胆为特征。亚急性重型肝炎在急性重型肝炎的基础上可见肝细胞灶样坏死、胶原及纤维组织增生，形成再生结节。四护理评估（一）流行病学资料第3页长沙卫生职业学院教案纸

甲、戊肝乙、丙、丁肝传染源患者隐性感染者患者病原携带者传播途径粪--口传播血液体液传播垂直传播易感人群甲：儿童戊：成人普遍易感流行特征多呈散发家庭聚集（二）身体状况甲肝潜伏期15-45日，一般为30日：乙肝潜伏期40-180日，一般为60-90日：丙肝潜伏期2-26周，一般为6-12周：丁肝同乙肝：戊肝潜伏期10-60日，一般为40日。肝炎分型⒈急性肝炎-急性无黄疸型肝炎①有肝病表现②无黄疸②无黄疸③乙、丙、丁肝易慢性化④肝功能损伤轻，ALT升高常见⒈急性肝炎-急性黄疸型肝炎①黄疸前期感染中毒症状；恶心、厌油等消化道表现；肝区疼痛、肝肿大②黄疸期上期表现大多存在并加重；尿黄如浓茶样；皮肤巩膜黄染③恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、胆回缩，肝功能逐渐恢复正常。此期持续2周-4个月，平均一个月。此型甲肝、戊肝多见，特别是戊型黄疸较重，持续时间更长。第4页长沙卫生职业学院教案纸⒉慢性肝炎轻度无肝病样表现；无黃疸及肝外表现；肝功能正常，ALT升高中度有肝病样表现；出现黃疸及肝外表现；TBIL<85μmol/L,ALT明显升高重度有明显肝病样表现；中度黃染及肝外表现；171μmol/L＞TBIL＞85μmol/L有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感，有叩痛,脾大严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。⒊重型肝炎共同表现①黄疸进行性加深，TBIL＞171μmol/L②消化道症状进行性加重③肝脏进行性缩小④肝臭⑤并发症：消化道大出血；大量腹水；肝性脑病；肝肾综合症⑥精神神经症状各种重型肝炎的特点①急性重型肝炎有六大共同表现；病程在14日内起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后10天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并第5页长沙卫生职业学院教案纸可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。②亚急性重型肝炎有六大共同表现；病程在14日以上，6个月以内在起病14天以后，仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素>171μmol/L）、腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度<40%。③慢性重型肝炎有六大共同表现；病程在6个月以上；预后较差，病死率高；有肝外表现有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。⒋瘀疸型肝炎⑴肝病表现比较轻，但黃疸极深，TBIL>300μmol/L⑵小便深黄，大便呈白陶土样⑶皮肤瘙痒⑷肝功能损伤轻，以TBIL升高为主并发症（1）肝性脑病：出现性格改变、行为异常、狂躁不安、意识障碍等表现。（2）出血：出现牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑。（3）肝肾综合征：出现少尿、无尿尿素氮升高等表现。（三）实验室检查肝肾功能⑴血清酶学检查①ALT：提示肝细胞破坏，升高幅度与肝细胞破坏量成正比②胆酶分离：血清总胆红素迅速升高而转氨酶正常或下降，常见于重型肝炎及淤胆型肝炎。③ALP、GGT：增高提示胆汁排泄不畅⑵血清清蛋白检测：第6页长沙卫生职业学院教案纸清/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能损害严重⑶血清和尿胆色素检测：血清直接和间接胆红素均增高⑷凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）检测能敏感反应肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况，肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关。PTA<40%提示重型肝炎。⑸血氨检测：血氨增高提示肝性脑病（四）心理、社会状况本病病程长，有传染性，可发展为慢性，肝硬化，肝癌，负担沉重可产生紧张、焦虑等心理。因此，应评估患者及家属对疾病的认识程度，了解患者及家属家庭和社会支持情况等。（五）治疗要点1.急性肝炎：适当补充B族维生素、维生素C和维生素E2.慢性肝炎①保肝药：维生素、肌酐等②降转氨酶药：如甘草甜素五味子制剂③抗病毒药：如肝素、核苷类药物④免疫调节药：如胸腺素等⑤中医中药3.重型肝炎⑴一般支持疗法：可输入人血白蛋白或新鲜血浆。⑵促进肝细胞再生：EGF⑶免疫调节疗法：可应用胸腺素和免疫抑制药等。⑷人工肝支持系统的应用⑸对症治疗1）肝性脑病的防治：①及早消除诱发因素：如消化道出血、电解质紊乱，过度利尿、严重感染、大量放腹水等。②氨中毒的防治：严格限制蛋白质摄入。③维持氨基酸平衡：输入支链氨基酸或以支链氨基酸为主的复合氨基酸。第7页长沙卫生职业学院教案纸④防止脑水肿：20%甘露醇进行脱水治疗、2）出血的防治：应用法莫替丁等止酸药防治应激性溃疡出血，出血可使用止血药。也可输入新鲜血，血小板和凝血因子。3）继发感染的防治：早期发现感染，根据药敏试验选择药物。4）肝肾综合征的防治：及早消除诱发因素，以防诱发肾功能不全。五主要护理诊断/合作性问题1.活动无耐力与肝炎病毒感染有关2.营养失调：低于机体需要量与发热、摄入减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关3.潜在并发症肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、继发感染、肾衰竭六护理措施㈠一般护理1.隔离和消毒：甲肝和戊肝采用消化道隔离乙肝、丙肝、丁肝采用血液、体液隔离和接触隔离2.休息和活动（1）急性肝炎：患者早期应卧床休息，因为安静卧床可增加肝脏血流量，降低代谢率，有利于炎症病变的恢复。（2）慢性肝炎：应注意劳逸结合，活动期应卧床休息，静止期患者应注意劳动时以不疲劳为度。慢性肝炎患者当消化道症状明显时或有并发症时应卧床（3）重型肝炎：患者应绝对卧床休息。3.皮肤护理要注意口腔、皮肤黏膜的清洁护理，黄疸型肝炎患者由于胆盐沉着刺激皮肤末梢可以引起瘙痒，应指导患者进行皮肤自我护理①穿着布质柔软、宽松内衣裤。经常换次，保持床单位清洁、干燥。②每日用温水擦拭全身1次，不用有刺激性的肥皂水和化妆品。③瘙痒明显者可给以局部涂止痒剂，也可口服抗组胺药。④及时修剪指甲，避免搔抓，以防皮肤破损。⑤必要时可采用转移患者注意力的方法减轻患者瘙痒。第8页长沙卫生职业学院教案纸㈡饮食护理⒈急性肝炎：高热量、低脂、营养丰富、易消化的清淡饮食⒉慢性肝炎：高热量、高蛋白、低脂、易消化的清淡饮食⒊重型肝炎：高热量、低脂、易消化的流质或半流质饮食，严格控制蛋白质（＜0.5g/（kg·d））、水（1500ml/d）、钠（＜0.5g/d）的摄入4.禁酒（三）并发症的护理1.肝性脑病的护理1）及时评估患者的意识障碍的程度及诱因2）及时观察生命体征及尿量、意识状态的变化3）遵嘱给予积极的护肝等综合治疗措施4）遵嘱应用促肝细胞生长素、极化液，促使肝细胞再生功能恢复5）严格控制蛋白质的摄入，及时清除胃肠道积血6）应用新霉素杀灭大肠杆菌7）应用酸性制剂或药物酸化肠道环境，严禁使用肥皂水灌肠8）遵嘱应用谷氨酸钠降低血氨9）遵嘱应用乙酰谷氨酰胺，中和中枢神经系统游离氨10）遵嘱应用20％的甘露醇脱水降颅内压11）遵嘱应用支链氨基酸纠正芳、支比例失衡2.出血1）观察出血的部位、出血量、生命体征等，特别注意血压的变化。2）及时鉴定血型，查血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。3）告知患者不要用手指挖鼻孔或用牙签剔牙，不用硬牙刷刷牙。4）根据不同出血部位给与相应止血措施。3.肝肾综合征1）对上消化道大出血。大量利尿。大量及多次放腹水、严重感染等患者应加强观察尿量的变化，及时发现肝肾综合征。2）严格记录出入水量。第9页长沙卫生职业学院教案纸3）及时了解尿常规，尿相对密度、尿钠血尿素氮、肌酐及血清钾钠等情况。4）遵医嘱应用利尿剂。5）必要时行血液透析疗法。（四）预防继发感染1.及时发现感染征象注意观察体温血常规的变化，注意观察各个器官、腔道感染的相应症状及体征。2.加强对感染的预防保持病室空气流通，减少探视。做好病室环境消毒，防止交叉感染，定时翻身，及时清除口腔分泌物，防止口腔及肺部感染。注意饮食卫生。（五）健康教育1.管理传染源对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消