医疗护理查房49

护理查房InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentBusinessPALN汇报人:XXX时间:XXXX.X.XCONTENTS基本信息一诊断二护理问题三护理措施四基本信息InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTONE病情摘要及辅助检查二月一四日查体温三八.七℃,查血象较前升高,即改用泰能针（一/六h）二月一八日查体温三八.零℃,肌钙蛋白明显升高,抗感染不佳,痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能针,改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗.患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低,全身情况差,嘱患者加强营养,家属拒绝使用白蛋白二月一九日复查血气分析提示二氧化碳较前明显下降二型呼吸衰竭缓解,今停用呼吸兴奋剂二月二零日患者肾功能进一步恶化,今停用去甲万古霉素二月二一日患者颜面部及四肢水肿,考虑低蛋白血症二月二二日患者生命体征平稳,神志好转,尝试脱机数分钟,血氧持续下降至三零%,心率降至五零次/分,连接呼吸机后血氧升至九九%二月二四日复查血象较前好转,血钾偏低,予以补钾利尿病情摘要现状:患者近日神志清楚、呼之能应,无发热,双侧瞳孔等大等圆,直径约三mm,对光反射存在,球结膜水肿,颜面部及四肢水肿,经查为低蛋白血症,继续予以呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗,并加强护理诊断①慢性阻塞性肺疾病急性加重期二型呼吸衰竭

③陈旧性肺结核并左肺不张②慢性肺源性心脏病心功能四级

④肺部感染护理问题五.营养失调:低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关六.生活自理能力缺陷:与气管插管、意识障碍有关七.皮肤完整性受损:与长期卧床、营养不良有关八.潜在并发症:水、电解质紊乱,肺性脑病,多脏器功能衰竭护理措施一.病情监测予以监测患者生命体征及意识变化,观察痰液的颜色、性状及量,观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿,详细记录液体出入量.诊断InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTWO护理措施*妥善连接和固定呼吸机管道,防止管道折叠、扭曲,正确调节呼吸机参数,使呼吸机维持正常使用状态,保证有效通气.*床旁备负压吸引装置,及时予以吸痰,吸痰时采取无菌操作,防止发生感染二、机械通气的护理护理措施*密切观察呼吸机的使用状态,及时倾倒管道内冷凝水,补充湿化罐里蒸馏水,确保患者呼吸道内得到充分的湿化,且避免呛咳及逆行感染*每日观察口腔内粘膜情况,并以碳酸氢钠行两次口腔护理,及时清理口腔内分泌物,保持口腔清洁,防止感染*密切观察呼吸机使用情况,出现报警及时处理*定时气囊放弃,缓解粘膜受压,避免缺血、坏死二、机械通气的护理护理措施*妥善固定鼻饲管,明确标识,定时检查鼻饲管留置长度,如有脱出,及时发现及时处理.*定时以石蜡油予以润滑,保持管道通畅,防止长期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤.*注食、注药前先予以吸痰,并适当抬高床头,检查胃管是否在胃内,防止呛咳、反流引起的窒息.三、鼻饲管置管的护理:护理措施*注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁,防止食物长时间滞留胃管内发生变质*注食时,保证食物温度适宜,每次量约二零零ml,以免引起患者不适、呕吐三、鼻饲管置管的护理:护理措施*遵医嘱隔日予以膀胱冲洗,每日消毒尿道口,预防泌尿系感染*密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况,确保引流管通畅*每周更换尿袋,防止发生逆行感染四、留置尿管的护理护理问题InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTHREE护理措施*每日予以鼻饲饮食,间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量五、营养支持护理措施*每日予以鼻饲饮食,间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量五、营养支持护理措施*每日于晨间护理时为患者整理床铺,保持床单位整洁、干燥、无碎屑,避免损伤皮肤降低患者的舒适度*协助家属为病人擦洗身体,保持个人卫生六、皮肤护理护理措施*定时协助患者翻身,降低压疮发生的风险,已发生压疮部位每日予以消毒伤口、换药,并采取相应保护措施*水肿部位减少侧压,翻身时小心搬动,避免擦伤致皮肤破损六、皮肤护理护理措施呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表Braden评分评价值:一五-一八=低危一三-一四=中危≤一二=高危评估得分:九分（高危）护理措施InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTFOUR护理措施*建立静脉通路,并保持通畅,及时、准时为患者输注药物,以达到理想治疗效果治疗效果*妥善固定、保护留置针,防止针管脱出、反折、堵塞*适当调节输液速度,缓慢滴注,避免增加心脏负荷*输液过程中密切观察有无不良反应及用药效果,如有异常,及时告知医生,予以处理七、静脉输液的护理护理措施*密切监测体温变化,观察患者有无面部潮红、出汗等症状,及时告知医生,予以对症处理.*遵医嘱予以冰枕、温水擦浴等物理降温或药物降温,并密切观察降温效果.*及时为患者擦拭身体,更换汗湿衣被,避免潮湿引起受凉或皮肤刺激、受损.*予以鼻饲高热量、高蛋白的易消化饮食,满足机体需求量.八、高热的护理护理措施九、床旁备急救药品及急救设备,并使处于备用状态,以便随时配合医生采取急救,争取抢救时间一零、每日为病房通风,保持空气清新、温湿度适宜九、一零、知识链接零一慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病,其气流受限不完全可逆,呈进行性发展.零二COPD与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿密切相关,当慢性支气管炎或肺气肿患者的病情严重到一定程度,肺功能检查出现气流受限,并不能完全可逆时,则诊断为COPD.零三其病因主要与吸烟、职业性粉尘和化学物质、大气污染、感染等有关.零四急性加重期是指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等症状.患者护理查房给我一份信任还您一生健康PLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTCOPD目录一.简要病史二.护理诊断与措施三.健康教育四.前沿知识CONTENTPart零一简要病史慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展.与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关.特征:管径小于二mm的小气道阻塞和阻力增高.COPD与慢性支气管炎及肺气肿有关.

吸烟职业性粉尘及化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:机体的某些内在因素一、咳嗽:季节性→终年不断、以晨间较为明显二、咳痰:白色粘痰浆液泡沫痰,急性发作伴有细菌感染→大量粘液脓性痰三、喘息:随病程进展,活动后或急性发作期加重咳嗽咳痰等→逐渐加重的呼吸困难→严重时可出现呼吸衰竭→右心功能不全、体循环淤血COPD早期无异常体症.若有严重的肺气肿:望诊:胸廓前后径增加,呈桶状.叩诊:过清音,心浊音界缩小或消失,肝浊音界下降.听诊:呼吸音减弱,呼气延长有时双肺可闻及干湿啰音.触诊:触觉语颤减弱或消失

血液检查:急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查:急性发作期痰液多为脓性,培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长.心电图:早期无变化,并发肺气肿时可出现低电压肺心病时可出现肺型P波X线:肺含气量增多两肺野透亮度增强X线:肺含气量增多两肺野透亮度增强、肺纹理减少、纤细、稀疏和变直肺容积增大胸廓前后径增宽肋骨平直、肋间隙增宽膈肌下降且变平CT:确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大泡的大小和数量肺功能:估计严重程度、治疗疗效、疾病进展和预后.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV一/FVC）,正常值八三%,评价气流受限的敏感指标.FEV１占预计值的百分比可判断COPD气流阻塞程度●急性加重期指在疾病过程中,短期内咳嗽咳痰、气短或喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热●稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微●并发症慢性呼吸衰竭:在急性加重时发生,有低氧血症+高碳酸血症自发性气胸:突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象Part零二护理诊断与措施一、慢支或哮喘病史二、呼吸困难三、肺气肿体征四、X线所见及肺功能改变五、早期诊断主要依据肺功能诊断关键点:一、呼吸困难进行性加重二、慢性咳嗽咳痰可以是间断性的也可是无痰三、危险因素暴露吸烟职业性粉尘和化学物

COPD家族史辅助检查:查胸部CT示:符合慢支肺气肿继发两肺少许炎症影像征象,两肺多发陈旧灶,两侧胸膜增厚伴胸膜钙化查头颅CT示:左额叶腔隙脑梗塞、老年性脑改变血常规示:中性粒细胞比率七八.九一%C反应蛋白二九.一mg/L四、血气分析PH:正常值七.三五-七.四五平均七.四动脉血氧分压（PO二）:正常值八零-一零零mmHg动脉血二氧化碳分压（PCO二）:正常值三五-四五mmHg动脉血氧饱和度（SaO二）:正常值九五%-九八%剩余碱（BE）±三缩唇呼吸

缩唇呼吸可以帮助你控制呼吸频率.它使更多的气体进入你的肺,减少呼吸功耗.

方法:

一.通过你的鼻子缓慢深吸气直到无法吸入为止.

二.缩唇,如吹口哨那样.

三.保持缩唇姿势缓慢呼气.

四.作两次呼吸呼出吸入的气体.

五.不需用力将肺排空.屏住呼吸

屏住呼吸可延长肺内氧气和二氧化碳交换时间,使更多氧气进入血液中.

方法:

一.吸气.

二.屏住呼吸三秒钟

三.呼气.腹式呼吸

腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸方式.肺气肿患者胸式呼吸效率差.通过腹式呼吸锻炼,加强膈肌活动,可以增加肺通气量.膈肌位于胸腔底部,呈穹隆状向上隆起.当膈肌收缩时,穹隆部下降,从而使胸腔上、下径增大,肺随之扩张,产生吸气.在吸气时腹肌放松,腹部隆起；呼气时腹肌收缩,膈肌复原,腹部凹陷.

方法:一.放松双肩.

二.左手置胸部,右手置腹部、

三.通过鼻子吸气时腹部膨出.

四.收紧腹部肌肉.

五.缩唇呼气.感觉腹部下沉.

六.每次休息两分钟,重复三次为一组.

七.每天重复此练习多次.锻炼时取仰卧位,也可取坐位或站位,身体稍向前倾.一、打开:用一手握住外壳,另一手的大拇指放在拇指柄上.向外推动拇指直至完全打开.二、推开:向外推动滑杆发出咔哒声,一个标准剂量的药物已经准备好以供吸入,注意不要随意拨动滑杆以免造成药物的浪费.三、吸入:尽量呼气,注意不要把气呼入准纳器内.将吸嘴放入口中,由准纳器,深深地平稳地吸入药物.将准纳器从口中拿出,屏气约一零秒钟.再鼻子呼气.左推动手柄,发出咔哒声关闭准纳器（嗽口）!轻度:正常进展:PO二下降,PCO二正常或下降Ⅰ型呼吸衰竭、呼碱:换气功能障碍,PO二＜六零mmHg,PCO二正常或下降低氧血症（低氧性呼吸衰竭）严重:PO二下降,PCO二升高可发生高碳酸血症.＞Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸:通气功能障碍,PO二＜六零mmHg,

PCO二＞五零

mmHg（高碳酸-低氧性呼吸衰竭）Part零三健康教育P三便秘:与卧床肠蠕动减慢、饮食不足有关I一:指导床上多动,顺时针按摩腹部,促进肠蠕动I二:指导多吃新鲜水果蔬菜,每天可吃五-六餐,每餐不要吃太饱,餐前可以先休息,餐后适量运动.少食可以避免腹胀.I三:遵医嘱给予药物应用,酚酞片二颗口服,注意观察用药效果P六潜在并发症:窒息、心力衰竭、肺栓塞、自发性气胸肺心病、肺性脑病、静脉血栓、酸碱失衡及电解质紊乱I一:保持呼吸道通畅,密切观察痰液的粘稠度,有无突发呼吸困难,面色紫绀,以防痰阻发生,必要时备吸痰器具I二:观察患者有无突发的呼吸困难,端坐呼吸,咳粉红色泡沫样痰,双肺布满哮鸣音和湿罗音.

I三患者突发的胸痛、胸闷气促,呼吸困难是肺栓塞最常见的症状,胸痛发生时警惕栓子脱落的危险.I四:密切观察患者的神志,呼吸,血气分析,血生化情况,有无躁动,行为改变,性格异常,胡言乱语等神志改变.

I五:患者有无下肢红肿热痛,以防深静脉血栓的形成,教会患者踝泵运动.

I六:嘱其患者多食粗纤维,易消化饮食,保持大便通畅,如:韭菜、芹菜、香蕉等.一.疾病知识指导:向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素.二.祛除病因和诱因:告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖,防治各种呼吸道感染；改善环境卫生,加强劳动保护,避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间,尽量少去公共场所.三.避免或减少急性发作,预防感冒,进行疫苗注射.保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药.

四.康复锻炼指导:根据病人心肺功能和体力情况,为病人制定康复锻炼计划,如慢跑、快走及打太极拳等,提高机体抵抗力.每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼,以改善通气和增加有效呼吸.鼓励病人进行耐寒锻炼,如冷水洗脸、洗鼻等.教会病人及家属判断呼吸困难的程度,合理安排工作和生活.五.注意休息,营养支持.●并发症慢性呼吸衰竭:在急性加重时发生,有低氧血症+高碳酸血症自发性气胸:突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象慢性肺源性心脏病:COPD→肺动脉高压→右心室肥厚,最终发生右心衰一、药物治疗COPD有症状者均应接受药物治疗.药物治疗目的:减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态.目前无药物能改变肺功能下降的速度.COPD常用药物包括吸入和口服治疗.吸入治疗为首选,在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果,且副作用更小.二、支气管扩张剂常用有三类:β二受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类.支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌,改善潮式呼吸过程中的肺排空（首选为吸入制剂）.三、祛痰药对痰不易咳出者可应用.常用药物有氨溴索,溴己新.四、糖皮质激素对重度和极重度患者,反复加重的患者,长期吸入糖皮质激素与长效β二肾上腺受体激动剂联合制剂,可增加运动耐量,减少急性加重发作频率,如异丙托溴按加布地奈德雾化吸入.五、长期氧疗(LTOT)

指一昼夜吸入低浓度氧一五小时以上,并持续较长时间,使PaO二≥六零mmHg,或SaO二升至九零%的一种氧疗方法.氧浓度=二一+氧流量*四纠正低氧血症后:应注意有无二氧化碳潴留.动脉血气分析是首选的测量方法,脉搏血氧饱和度(SpO二)可用于观察治疗反应.氧疗的指征:PaO二<七.三kPa(五五mmHg).治疗目标:休息、睡眠和活动过程中维持SpO二>九零%.Part零四前沿知识P二清理呼吸道低效:与痰液粘稠年老体弱咳嗽无力有关P一气体交换受损:肺功能障碍通气不足有关

P四潜在并发症:窒息、心力衰竭、呼吸衰竭、肺栓塞、肺性脑病、深静脉血栓、P三便秘:与卧床、饮食不足、肠蠕动减慢有关P一清理呼吸道低效:与痰液粘稠年老体弱咳无力有关I一:保持呼吸道通畅,给予舒适体位,每日饮水量达二零零零ml以上,利于痰液稀释,定时翻身拍背,利于痰液排出.I二:病情允许下抬高床头三零—四五°,遵医嘱使用雾化吸入,指导有效咳嗽I三:遵医嘱使用祛痰药物观察用药疗效及不良反应.P二气体交换受损:肺功能障碍通气不足有关I一:给予患者半卧位,卧床休息,提供安静舒适、干净的病房环境,保持合适的温、湿度.I二:密切观察呼吸困难的程度,呼吸,脉搏,有无鼻翼煽动,监测动脉血气分析.根据病情选择合适的氧疗及机械通气方式I三:指导患者缩唇呼吸和腹式呼吸I四:用药护理:遵医嘱使用抗生素、支气管舒张药物及祛痰药物,观察药物疗效和不良反应.原理:借助叩击所产生的振动和重力作用,使滞留在气道内的分泌物松动,并移行到中心气道,最后通过咳嗽排出体外.方法:患者取坐位或仰卧位,护士站在患者的后方或侧后方,两手手指并拢状,用手腕的力量自下而上,由外向内,力量均匀地叩击胸背部.叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确.注意事项:①叩击前确认无禁忌证(咯血、未引流的气胸、肋骨骨折等).向患者说明叩击的意义及方法,以取得患者