耳鼻咽喉头颈外科教学

耳鼻咽喉头颈外科教学

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第一讲：

耳鼻咽喉头颈外科进展2学科地位及历史临床二级学科学科历史悠久：文字记载早（先秦时代）近代发展：快速、系统、规模扩大学科发展趋向分支细致，边缘学科庞大3耳鼻咽喉头颈外科耳科学听力学耳显微外科鼻科学内镜鼻窦外科鼻颅底外科鼻眼外科咽喉科学头颈科学学科分支图示4耳鼻咽喉头颈外科主要进展1.客观测听技术的研究与应用，如听性脑干反应、耳声发射。2.声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及其分子基础。3.前庭系生理与病理研究。4.人工耳蜗技术的研究。5.变应性鼻炎发病机制研究。6.鼻内镜及其功能性鼻窦手术的普遍开展。7.鼻咽癌、喉癌发生发展的分子机制与基因治疗探讨。8.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究与腭咽成形术的临床应用。9.喉癌功能性喉切除，颈段气管、食管癌的切除与功能重建10.鼻眼相关手术及侧颅底手术的开展，如经鼻内镜蝶窦进路行垂体瘤切除术、鼻内镜下视神经管减压术。5鼻内镜磁导航下鼻腔蝶窦前颅底进路垂体瘤术6鼻内镜磁导航下视神经管减压术7鼻内镜技术发展历史产生来源：

鼻腔与鼻窦解剖结构复杂而精细，具有“孔小洞深”的特点。为确切了解腔隙的内部结构，国内外学者开始寻找适当器械，将照明光线导入腔隙内。81901年，Hirhman对膀胱镜进行了改良，首次经齿槽对鼻腔和鼻窦行内镜检查。

1925年，美国鼻科学者Maltz成功地应用光学性能的内镜，经下鼻道和犬齿窝对上颌窦进行了观察，并创造了鼻窦检查(sinuscopy)一词。1951年，英国物理学家Hopkin用玻璃纤维导光束传递冷光源进行前端照明，同时发明了固体柱状镜系统。内镜技术进展史920世纪80年代，美国的Kennedy与神经放射学家Zinreich一起，改进了冠状位CT扫描技术，以更好地显示鼻腔外侧壁的解剖结构，极大地提高了鼻内镜的应用价值和诊断水平。1986年，Kennedy在文献中提出了功能性内镜鼻窦手术的概念(functionalendoscopic

sinussurgery，FESS)。10鼻内窥镜系统构成： 照明系统 光纤连接系统 不同角度的内镜装置 摄影及录影装置

11鼻内镜优势：视野清晰、直视下操作、微创。鼻内镜外科技术应用

1.内镜下鼻腔手术。

2.内镜下鼻窦手术。

3.内镜下鼻-眼相关外科和颅底外科手术。12

第二讲：鼻腔解剖13外鼻构造软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨；骨支架：鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突。梨状孔：上：鼻骨；外：上颌骨额突；下：腭骨突起。外鼻软骨外鼻侧面观14

鼻中隔构成

鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨、上颌骨腭突鼻中隔软骨鼻中隔软骨筛骨正中板犁骨上颌骨腭突15鼻腔外侧壁构成：上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨内壁、腭骨垂直板、蝶骨翼突三鼻甲、三鼻道、窦口鼻道复合体（OMC）鼻腔外侧壁16

上、中、下鼻甲/鼻道的解剖学意义下鼻甲：后端距离咽鼓管咽口仅1.0~1.5cm，病理状态下可直接影响咽鼓管开口。下鼻道：鼻泪管开口上鼻甲中鼻甲中鼻道下鼻甲下鼻道上鼻道咽鼓管咽口17

钩突筛泡半月裂蝶窦中鼻甲中鼻甲：筛窦内侧壁标志，中鼻甲基板为前后筛分割点中鼻道：窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplexOMC）18上鼻甲：上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，为蝶窦开口所在上鼻道：后组筛窦开口

19鼻窦解剖鼻窦额窦上颌窦筛窦蝶窦前组筛窦后组筛窦前组鼻窦后组鼻窦20蝶窦、筛窦、上颌窦在体表投影额窦、上颌窦、蝶窦在体表投影21OMC鼻泪管开口蝶窦开口额窦开口上颌窦开口前组鼻窦开口：中鼻道后组鼻窦开口：后筛：上鼻道；蝶窦：蝶筛隐窝222024/12/8MiddlemeatusInfundibulumHiatussemilunarisFrontalrecessFrontalsinusostiumBullarcellostiaOtheranteriorethmoidalcellMaxillarysinusostiumRegionalanatomy:middleturbinate;uncinateprocess;bullaethmoidalis;maxiallarysinus;frontalsinus窦口鼻道复合体及其邻近区域解剖23

外鼻的静脉回流途径颈内静脉

面静脉

内眦静脉

眼上静脉

眼下静脉

海绵窦

颅内海绵窦血栓性静脉炎形成的解剖基础外鼻静脉的回流通路面部静脉无瓣膜，血液可双向流动24鼻腔血管鼻腔动脉供应系统颈内动脉眼动脉筛前动脉筛后动脉劲外动脉颌内动脉蝶腭动脉眶下动脉腭大动脉鼻后外侧动脉鼻腭动脉25鼻腔神经分布外鼻： 运动神经：面神经 感觉神经：三叉神经第一支及第二支鼻腔： 嗅神经 感觉神经：三叉神经第一支及第二支 自主神经：交感神经：岩深神经； 副交感神经：岩浅大神经。两者在翼管 内形成翼管神经鼻窦：感觉神经：三叉神经第一支及第二支26鼻内镜下鼻腔解剖筛泡中鼻甲钩突鼻中隔上颌窦开口切开的钩突中鼻甲27前组筛窦中鼻甲基板额窦开口中鼻甲蝶窦开口蝶筛隐窝28

第三讲鼻出血29局部病因：外伤：鼻和鼻窦外伤、挖鼻、用力擤鼻等。炎症：急性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻结核等。良恶性肿瘤：血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤。其他：鼻中隔疾病，鼻腔异物。30全身病因：急性发热性传染病：流感、出血热等。心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭等。血液病：血友病、白血病、再生障碍性贫血等。营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K或钙缺乏等。肝肾等慢性疾病和风湿热中毒：磷、汞、砷、苯等；水杨酸类药物遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失调：青春发育期、妊娠期、绝经期31鼻出血好发部位及好发人群Littlearea利特尔区：鼻中隔前下部的动脉区，是临床上鼻出血最常见的部位。青少年及老年人好发。Kiesselbachplexus克氏静脉丛：鼻中隔前下部的静脉构成。老年人多发。Woodruffnaso-nasopharyngealvenousplexus吴氏鼻-鼻咽静脉丛：下鼻道外侧壁后部近鼻咽处。常见老年人，伴有全身其他系统疾病者。32鼻出血的治疗一般处理：1.使之镇静，勿吞咽血液。2.查看患者生命体征：血压、呼吸、脉搏3.仔细检查鼻腔，明确出血部位及严重程度。4.大量出血疑休克者，止血同时进行抗休克治疗。鼻腔局部处理：1.小量出血：手指捏紧两侧鼻翼，冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈。2.大量出血：1%麻黄碱或0.1%肾上腺素棉片暂时止血，寻找出血部位，采用各种止血方法进行止血。

33常用止血方法：1.鼻腔填塞：临床常用治疗手段前鼻孔填塞：明胶海绵、膨胀海绵、藻巴钙、纳吸棉后鼻孔填塞：后鼻孔塞子、后鼻孔气囊/水囊2.烧灼法：化学烧灼：硝酸银等，现临床少用物理烧灼：电凝、激光3.血管结扎：上颌动脉、筛前动脉、上唇动脉4.血管栓塞：DSA（数字减影血管照影）34全身治疗：1.镇静剂：减少出血。2.止血剂：PAMBA、立止血、止血敏等。3.维生素：维生素C、K4、P。4.严重者须住院观察，必要时吸氧。5.有贫血或休克者应纠正贫血及抗休克治疗。35第四讲鼻外伤36鼻骨骨折鼻窦骨折击出性和击入性骨折脑脊液鼻漏37鼻骨骨折诊断依据：鼻外伤史症状：局部疼痛、肿胀、鼻出血、皮下瘀血体征：鼻梁上段塌陷或偏斜、局部可有骨擦感/音鼻骨侧位片：骨折线38鼻骨骨折治疗原则：闭合性鼻骨骨折：无错位性骨折无需复位错位性骨折行鼻骨复位开放性鼻骨骨折：清创缝合及鼻骨骨折复位粉碎性骨折：缝合固定、鼻腔内填塞等鼻中隔损伤：开放复位鼻额筛眶复合体骨折：多合并颅脑损伤，开放复位39具体治疗方案：止血、清创缝合及预防感染等与一般外伤相同骨折复位：时间受伤后2～3小时，不要超过10天复位器械端伸入鼻腔的深度不应超过两侧内眦连线，以免损伤筛板复位后鼻腔内需加填塞，以便起到支撑和止血作用内科支持治疗：止痛剂，抗生素鼻中隔血肿和脓肿的处理：早期手术清除，以免发生软骨坏死；切口要够大，L形切口，彻底引流；术后鼻腔填塞，以防复发；抗感染。

40脑脊液鼻漏概念：脑脊液经颅前窝底、颅中窝或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔。称之为脑脊液鼻漏（cerebrospinalrhinorrhea）。外伤性脑脊液鼻漏好发部位：筛板、筛顶、额窦后壁、蝶窦隐窝41定性诊断：鼻漏是否为脑脊液？观察鼻漏在纱布上的表现，痕迹的中心呈红色而周边清澈；鼻漏干燥后成不结痂状；在低头用力、压迫颈静脉等情况下流量增加；葡萄糖定量分析：含量≥1.7mmol/l。42定位诊断：判断瘘孔的位置大致判断：流出液体随头位变动改变—鼻窦单侧嗅觉丧失—筛板单侧视力障碍—鞍结节、蝶窦、后组筛窦三叉神经上颌支分布区感觉消失—颅中窝准确定位：鼻内镜法、椎管内注药法、CT脑池造影法、

X线平片等。鼻内镜法—准确而无害，还可进行修补治疗43治疗原则：保守治疗为主，保守治疗无效者考虑手术治疗保守治疗：20%甘露醇、高渗糖等降低颅压；易通过血脑屏