临床难治性感染治疗策略

临床难治性感染治疗策略难治的G+菌感染甲氧西林耐药的金葡菌；肠球菌；青霉素耐药的肺炎链球菌；甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）葡萄球的分类根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类；凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌；凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；峰浓度，谷浓度测3次，均在左右；凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；培养阳性常为标本污染；目前不建议将利福平用作SSTI的常规治疗；院外专家会诊意见继续原治疗方案；治疗药物浓度：峰浓度；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；未调整治疗药物，感染控制；中年男性，体重56Kg，肾功能正常；4g万古霉素持续输液，qd，300mg利福平静滴，q8h，2天后仍发热，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。入院时头孢唑啉皮试阳性；携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。可分为：MRSA、MRCNS依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；凝固酶阴性葡萄菌携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；培养阳性常为标本污染；对体内装有假体或血管内插管的患者来说，则意义增大；可引起：导管相关性感染、尿道感染、内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；MRSMRS：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢西丁耐药或mecA基因阳性的葡萄球；可分为：MRSA、MRCNS中国细菌耐药监测研究组：2002年~2003年0×109/L，N42.血培养检测到G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。峰浓度，谷浓度测3次，均在左右；培养阳性常为标本污染；携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；临床难治性感染治疗策略根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类；凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌；脑脊液（与谷浓度同时）；MRSA感染患者治疗临床实践指南出院带药头孢拉定胶囊口服。利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。培养阳性常为标本污染；血培养3次为MRSA，万古霉素MIC值为；MRS的治疗糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；选用方法：严重感染首选万古或去甲万古霉素；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；替考拉宁不适用于MRCNS感染及中枢神系统感染；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；磷霉素有较高的敏感率；葡萄球菌MIC值比较金黄色葡菌球菌（MSSA98株）金黄色葡菌球菌（MRSA68株）表皮葡萄球菌（MSSE83株）表皮葡萄球菌（MRSE34株）MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90万古霉素11122424去甲万古11122224替考拉宁0.52282828中国细菌耐药监测研究组：2002年~2003年利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。临床治疗实例患者男性，70岁，体重60Kg，肾功能正常；血培养3次为MRSA，万古霉素MIC值为；万古霉素，Tid；峰浓度，谷浓度；常规参考值：谷浓度5~10mg/L，峰浓度25~40mg/L。调整剂量为至谷浓度；万古霉素的药效学基本上为时间依赖性；T＞MIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数；严重感染时，残留抑菌商（谷浓度/MIC）必须达到8~10；肺炎链球菌、葡萄球菌感染时Cmax/MIC同样重要；临床治疗实例中年男性，体重56Kg，肾功能正常；经验性万古霉素治疗，，Bid；峰浓度，谷浓度测3次，均在左右；临床治疗实例患者男性，40岁，脑脊液多次培养为MRSA，MIC值为；万古霉素，Tid；治疗药物浓度：峰浓度；谷浓度；脑脊液（与谷浓度同时）；未调整治疗药物，感染控制；临床实例（国外文献）患者男性，63岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血培养检测到G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、血培养均为MRCNS。4g万古霉素持续输液，qd，300mg利福平静滴，q8h，2天后仍发热，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。万古霉素改为5g/d，血药浓度达22~38mg/L，头孢他啶2g，q8h，72h后仍发热，脑脊液浓度达10mg/L。撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案48h后退热，持续治疗一个月，患者状况良好。CoN葡萄球菌治疗MRSE感染的治疗与万古霉素MIC关系不清楚；临床大多数分离菌都是污染菌；相关多的MRSE感染都与异物有关；某些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药；建议应用万古霉素与利福平等联用；MRS治疗根据感染部位和病原菌种类选用药物；注意万古霉素对MRSA的MIC的变化；监测血药浓度；关注药物的安全性；依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；万古霉素治疗失败？患者，男性，41岁，因车祸伤致左膝肿痛、功能受限2个月余入院。专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕组织，左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术；

术后第15天，患者体温37.5℃，左膝外侧及左小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红，血沉、CRP升高，考虑为局部软组织感染或骨感染；以去甲万古霉素，q8h，治疗。治疗近2周，肿胀无缓解，CRP仍较高，WBC下降至3.0×109/L，N42.8%；院外专家会诊意见继续原治疗方案；2天后请临床药学科会诊。T＞MIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数；治疗方案：头孢唑啉，q8h。MRI示左膝后交叉韧带损伤；目前不建议将利福平用作SSTI的常规治疗；携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；查去甲万古霉素血药浓度；入院时头孢唑啉皮试阳性；后脑脊液、血培养均为MRCNS。治疗近2周，肿胀无缓解，CRP仍较高，WBC下降至3.血培养3次为MRSA，万古霉素MIC值为；左膝关节周围软组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；脑脊液（与谷浓度同时）；利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。临床难治性感染治疗策略利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。目前不建议将利福平用作SSTI的常规治疗；2天后请临床药学科会诊。入院时头孢唑啉皮试阳性；T＞MIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数；临床难治性感染治疗策略磷霉素有较高的敏感率；目前不建议将利福平用作SSTI的常规治疗；甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对SSTI的疗效不优于万古霉素，故上述横贯物的推荐级别相同；中年男性，体重56Kg，肾功能正常；治疗药物浓度：峰浓度；峰浓度，谷浓度测3次，均在左右；中国细菌耐药监测研究组：2002年~2003年携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；会诊意见查去甲万古霉素血药浓度；入院时头孢唑啉皮试阳性；在医生和药师监护下重新做皮试；皮试结果：阴性；治疗方案：头孢唑啉，q8h。两天后患者自觉症状缓解，局部皮温下降，不发热，剂量调整为，q8h。治疗10天后患者体温、CRP、血沉恢复正常；关节肿胀消退。出院带药头孢拉定胶囊口服。MRSA感染患者治疗临床实践指南年1月，感染性疾病（IDSA）发布；皮肤和软组织感染（SSTI）：目前不建议将利福平用作S