急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读

急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读

中国STEMI现况STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%)卫生部STEMI诊疗临床路径(2008)中国STEMI诊治指南中华心血管病杂志2010;38(8):675急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球统一定义”分型1型:与缺血相关的自发性MI2型:继发于缺血的MI3型:心脏性猝死4a型:伴发于PCI的MI4b型:伴发于支架血栓形成的MI5型:伴发于CABG的MISTEMI诊断疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超声有助于鉴别诊断，但并非必需原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗ChinJCardiol2010;38:675急诊流程应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院能够实施直接PCI的医院提供全天候服务无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师

STEMI溶栓适应证症状发生<3h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差>60min，且FMC至PCI>90min发病<12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI者（FMC至实施转运PCI时间>120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效争取首诊至实施溶栓的时间≤30分钟首选特异性纤溶酶原激活剂溶栓后3-24小时行冠状动脉造影溶栓失败后应行补救性PCI排除溶栓禁忌证溶栓治疗的治疗原则溶栓治疗禁忌证(1)以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外)可疑主动脉夹层活动性出血(不包括月经来潮)<3月内严重头部闭合伤或面部外伤慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)溶栓治疗禁忌证(2)痴呆/已知颅内病变外伤/大手术(<3周)或心肺复苏(>10min)内脏出血(<4周)不能压迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心内膜炎妊娠活动性消化性溃疡≥75岁者，优先直接PCI开展直接PCI的医院直接将病人从急诊室(救护车）送至导管室（不必先入住CCU或心血管病房）

-缩短再灌注时间延迟

-缩短住院天数

-改善远期预后STEMI分型StoneG:Circulation2008;118:538-51≥75岁者，优先直接PCI心力衰竭(心源性休克)乳头肌断裂（功能异常）(不能耐受者，用ARB)但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的溶栓失败后应行补救性PCI对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C)抗高血压；STEMI<48h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读有氧运动(康复治疗)原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗中国STEMI现况开展直接PCI的医院争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室建立先救治、后收费机制导管室启动时间应<30min直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013转运PCI高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013关于抽吸血栓对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推荐用于血栓负荷重的患者改善微循环和心肌灌注对临床预后的影响尚不确定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013抗血小板治疗直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林(300mg)，氯吡格雷(300-600mg)或替格瑞洛(180mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated关于IIb/IIIa受体拮抗剂不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013直接PCI时GPI疗效和安全性StoneG:Circulation2008;118:538-51直接PCI时冠脉内TirofibanZhuTQ,ShenWF:IntJCardiol2011;Sep(online)ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated20136月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外)采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球统一定义”分型4b型:伴发于支架血栓形成的MI以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤超声有助于鉴别诊断，但并非必需12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道STEMI溶栓适应证导管室启动时间应<30min溶栓治疗禁忌证(1)急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。室间隔穿孔12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效抗凝药物所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素与普通肝素(ESC2010)磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI时比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated长期抗凝治疗超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月(INR2-3)如合并使用Aspirin/氯吡格雷,则INR2.0-2.5（注意出血并发症）(IIa，B)STEMI<48h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿低分子肝素与普通肝素(ESC2010)(不能耐受者，用ARB)β阻滞剂;ACEI/ARB；ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013溶栓治疗禁忌证(1)控制血糖和糖尿病治疗-改善远期预后乳头肌断裂（功能异常）低血压/右心梗塞时不用STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全，STEMI住院后初始处理6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外)超声有助于鉴别诊断，但并非必需活动性出血(不包括月经来潮)DES与BMS的比较StoneG:Circulation2008;118:538-517RCT(n=2357)VioliniRetal.JACC2010;55:810无MACE,TLR,TVR实际生存率

P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05直接PCI时支架的选择直接PCI时,应用DES是合理的(IIa,B)直接或非急诊PCI时,对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II,B)国产DES的成功率和临床疗效与进口DES相似

2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated；

2010年中国STEMI诊治指南直接PCI时支架的选择直接PCI时,应用BMS或DES均是合理的(I,A)对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C)急性STEMI诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊规定ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013STEMI并发症处理心力衰竭(心源性休克)机械性并发症室间隔穿孔乳头肌断裂（功能异常）游离壁破裂(心包压塞)尽可能早期使用IABP，必要时ECMO各种心律失常(及时纠正)住院后初始处理

STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。STEMI住院后初始处理抗心肌缺血治疗

β阻滞剂(<24h)-最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量应用-STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛-STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴

(β阻滞剂应用需个体化)

抗心肌缺血治疗

硝酸酯类:STEMI<48h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全，低血压/右心梗塞时不用

STEMI其他治疗

ACEI(<24h)；(不能耐受者，用ARB)他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗醛固酮拮抗剂长效钙拮抗剂CABG(并发症时)出院前评价临床症状左心室功能(超声多普勒)心肌缺血估价心肌存活性心律失常二级预防非药物:严格戒烟；减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗)药物治疗:抗血小板；β阻滞剂;ACEI/ARB；抗高血压；调脂治疗(他汀)；控制血糖和糖尿病治疗ICD；多支血管病变的PCI策略院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管

ASSOONASPOSSIBLE总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院