术前负荷剂量替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI治疗后冠脉无复流的作用

术前负荷剂量替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI治疗后冠脉无复流的作用[摘要]探讨负荷剂量替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI治疗后冠脉无复流的作用。方法选择急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，均拟于发病12h内拟行急诊PCI手术，采用抽签法随机分为对照组和观察组，PCI术前30min嚼服负荷剂量替格瑞洛180mg+阿司匹林0.3g作为观察组，另一组术前30min嚼服氯吡格雷600mg+阿司匹林0.3g作为对照组。观察两组患者PCI术前及术后心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级情况、PCI术中无复流发生率及ST段回落情况、血小板聚集率、心功能、主要心脏不良事件、不良反应等。结果两组术后血流分级情况较术前改善显著（P<0.05）；观察组术后无复流发生率（12.5%）明显低于对照组（25%），且ST段回落率（87.5%）显著高于对照组（65%）（P<0.05）；观察组术后不同时间节点的血小板聚集率均低于对照组；观察组术后一周的LVEF高于对照组；观察组随访期间的MACE、不良反应分别为5%（2/40）、5%（2/40）均少于对照组的17.5%（7/40）、20%（8/40）（P<0.05）。结论PCI术前服用负荷剂量的替格瑞洛可显著改善PCI术后心肌血流的再灌注，并可减少冠脉无复流的发生，能有效抑制血小板聚集、减少MACE发生。[关键词]：负荷剂量；替格瑞洛；PCI治疗；冠脉无复流急性ST段抬高型心肌梗死目前最有效的治疗方式仍为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在发病12小时内行急诊PCI术，打通罪犯血管，改善心肌血流再灌注，可有效降低STEMI的病死率[1]。冠状动脉无复流（coronaryarteryno-flow,CNR）是指PCI术后出现的已开通的狭窄或闭塞的血管仍不能恢复正常前向血流的现象。但从冠脉造影结果分析，PCI术后冠脉无复流或慢血流的发生率较高，即虽然心外膜冠状动脉再通，但是心肌细胞未能获得有效的灌注，直接影响了患者的治疗效果和预后[2]。冠脉无复流是AMI远期心血管事件的独立预测指标。因此有效的降低冠脉无复流的发生对于改善AMI行PCI术后的远期预后，降低急性心肌梗死的病死率意义重大。替格瑞洛是第三代二磷酸腺苷受体拮抗剂，近年来被多个指南推荐用于急性冠脉综合征的治疗。本文从冠脉无复流的发生机制出发，探讨术前负荷剂量的替格瑞洛对STEMI行急诊PCI术后冠脉无复流的影响，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取我院2018年1月至2019年6月收治的80例因急性ST段抬高型心肌梗死入院的患者的临床资料。纳入标准：①中华医学会心血管病学分会的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准，经询问病史、临床表现、心肌酶学检查、心电图均支持STEMI的诊断;②胸痛持续20min以上，硝酸酯类不能缓解；③无PCI禁忌证；④急诊行PCI者。排除标准:①入院时已发生心力衰竭、心源性休克;②合并有恶性肿瘤;③严重肝肾功能障碍者;④对比剂过敏者；⑤抗血小板药物过敏者；⑥近期有活动性出血病史。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。将患者采用抽签法随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组中男24例，女16例，年龄45-75岁，平均（60.13±15.44）岁。观察组中男25例，女15例；年龄44-76岁，平均（60.10±15.11）岁.两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2研究方法对照组PCI术前30min嚼服氯吡格雷600mg+阿司匹林0.3g，观察组PCI术前30min嚼服负荷剂量替格瑞洛180mg+阿司匹林0.3g。两组术中从动脉鞘按100u/kg推注普通肝素。对照组在此基础上继续服用氯吡格雷（75mg，一日一次），观察组服用替格瑞洛（90mg，一日两次），两组均同时服用冠心病二级预防的相关药物。1.3观察指标①观察患者术前及术后冠状动脉TIMI血流分级及TIMI心肌灌注分级(TMPG)情况：TIMI血流分级0级，无灌流，闭塞血管远端无血流；1级，微灌流，造影剂部分通过但冠状动脉狭窄远端无完全充盈；2级，部分灌流，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢;3级，完全灌流，冠状动脉狭窄远端可完全、迅速充盈，与正常冠脉相同。TMPG分级：0级（梗死相关冠状动脉支配区域无心肌水平灌注、1级（心肌造影剂缓慢充盈，但30s后仍未能清除）2级（造影剂缓慢充盈并清除，出现典型的“毛玻璃样”改变）。②PCI术中无复流发生率及ST段回落情况。冠状动脉无复流是指PCI术后出现的已开通的狭窄或闭塞的血管仍不能恢复正常前向血流的现象，TIMI血流≦2级；ST段回落指心电图ST段回落>50%。③血小板聚集率：测定患者PCI术前、术后2h、术后24h血小板聚集率，采用流式细胞仪检测;④心功能:术后1周采用超声心动图检测患者的左室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF），检测时嘱患者侧卧位，平静呼吸。⑤主要心脏不良事件（majoradversecardiacevents,MACE）、不良反应：前者包括恶性心律失常、急性左心衰、心脏破裂、梗死后心绞痛等事件。后者包括呼吸困难、胃肠道出血、胃肠道反应等。1.4统计学分析所有统计资料使用SPSS18.0软件分析处理。计量资料用`x±s表示，组间比较采用t检验，2结果2.1两组患者术前及术后冠状动脉TIMI血流分级情况比较术前两组患者冠脉血流分级水平差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组患者的冠脉血流分级均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），而且观察组患者的冠脉TIMI血流分级及TMPG分级均高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1观察组和对照组术前及术后冠状动脉TIMI分级及TMPG分级情况比较（`x±s）组别例数TIMI血流分级（术前）TIMI血流分级（术后）TMPG（术前）TMPG（术后）观察组400.32±0.042.71±0.140.34±0.062.68±0.28对照组400.33.±0.032.04±0.250.36±0.012.10±0.24t值0.1687.1890.2248.068p值0.2780.0100.5100.0072.2两组患者PCI术中无复流发生率及ST段回落情况观察组PCI术中无复流发生率为12.5%低于对照组25%的无复流发生率，心电图ST段完全回落率87.5%高于观察组的65%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。表2观察组和对照组PCI术中无复流发生率及心电图ST段回落情况比较（`x±s）组别例数无复流发生例数（%）ST段完全回落例数（%）观察组405（12.5%）35（87.5%）对照组4010（25%）26（65%）χ2值4.10311.182p值0.0430.0002.3两组患者血小板聚集率比较观察者两组成绩比较两组术前血小板聚集率无明显差异，观察组术后2h、24h血小板聚集率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。表3观察组和对照组患者血小板聚集率的比较（`x±s）组别例数术前术后2h术后24h观察组4073.58±12.1840.11±7.3131.15±7.14对照组4074.42±13.4346.26±8.3635.16±8.36t值-0.5685-2.4436-3.0765p值0.52430.01320.00262.4两组患者术后一周心功能比较观察组术后一周的左室射血分数（LVEF%）高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。组别LVEF%观察组60.01±10.13对照组53.35±10.18t值8.153P值0.0112.5两组患者主要心脏不良事件、不良反应的比较观察组和对照组随访6个月时间内的主要不良心脏事件、不良反应进行比较。观察组的MACE、不良反应分别为5%（2/40）、5%（2/40）少于对照组的17.5%(7/40)、20%（8/40），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。表5观察组和对照组MACE、不良反应项目MACE不良反应）观察组（n=40）2（5%）2（5%）对照组（n=40）7（17.5%）8（20%）χ2值6.2608.229P值0.0120.0043讨论急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）目前最有效的血运重建方法仍为PCI术，近10年来急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗的绝对数明显增加,但AMI患者住院死亡率无明显改善，仍有近40%-50%ST段抬高型心肌梗死的患者得不到有效的心肌再灌注。研究显示导致患者预后不良的一个重要原因就是术中无复流现象的发生，冠脉造影显示为罪犯血管在经PCI开通后仍无向前血流或向前血流相对于正常冠脉血管内血流减慢，临床上将其称之为无复流／慢血流状态。这部分患者发生心律失常、心力衰竭等并发症明显升高，近期及远期预后不良。但术中无复流发生病理生理学机制尚未阐明，目前业内对这种现象逐渐形成的共识是预防大于治疗，研究表明血小板活化和微栓子形成是罪犯血管无复流／慢血流的重要病理学基础，因此在PCI术前预防性应用足量抗血小板聚集药物对于扩张冠脉微血管，增加微动脉血流，减少无复流/慢血流情况的发生具有重要意义。氯吡格雷是常用的抗血小板药物，具有明确的抗血小板作用，但是口服进入体内后需要经过细胞色素P450同工酶的催化后才具有生物活性，用于急诊治疗难以在短时间内起效，进而影响的抗血小板效果。替格瑞洛是近年来用于冠心病治疗的新型抗血小板药物，该药物本身为活性前体，进入体内可以直接转化成抗血小板的活性形式，但是该过程不依赖于细胞色素同工酶P450的转化作用，因而口服后起效迅速、能够在短时间内发挥抗血小板效应，更加适用于急诊治疗。我们以回顾性研究分析我院既往因急性ST段抬高型心肌梗死行PCI治疗的患者，研究表明术前服用负荷剂量的替格瑞洛的患者行PCI术后TIMI血流分级及TMPG分级均显著高于氯吡格雷组。同时研究也表明前者在抑制血小板聚集方面也强于后者。这与我国最新发表的《替格瑞洛临床应用专家共识》指出，相对于氯吡格雷，替格瑞洛具有更快和更强的血小板抑制效果[11]也是相符的。与氯吡咯雷相比，替格瑞洛能够可逆性的作用于ADP受体，对P2Y12受体的抑制作用大于氯吡格雷，能够有效阻断信号传和血小板活化。研究同时表明替格瑞洛在促进ST段回落及改善左室射血分数方面均明显由于氯吡格雷。这与该药可以改善PCI术后心肌血流灌注进而减少因缺血缺氧导致的心室重构和心肌损伤有关。本研究结果还显示，替格瑞洛的MACE、不良反应少于氯吡咯雷（P<0.05）。综上所述急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI术前给予负荷剂量的替格瑞洛是安全且有效的，一方面可明显改善PCI术中罪犯冠脉血管（IRA）血流情况，减少术中无复流发生率，而另一方面能降低主要心脏不良事件（MACE）和不良反应的发生率。值得在临床工作中大力推广使用。[参考文献]［1］刘强，杨小梅，韩乾国．急性ST段抬高型心肌梗死患者心电图特征临床分析［J］．医学与哲学，2015，36(16):32－34．[2]陈文静,贺永明,陆士奇