中医护理-望闻问切

中医四诊：望闻问切

望诊

概念医生运用视觉观察病人的整体或局部的变化来诊察病情的方法。内容全身望诊(望神、面色、形体、姿态)局部望诊(望头面、五官、肢体、皮肤等)望排出物(望痰涎、呕吐物、大便、小便等)望小儿指纹(附：望鱼际络脉、爪甲)舌诊

望神望面色望形体望姿态全身望诊

一望神

1、有神（得神）表现：神志清楚、表情自然、面色荣润、两目灵活明亮、语言清晰、反应灵敏、呼吸平稳病机：正气充足、精气充盛（正常）正气未伤、精气未衰（病轻）意义：正气未伤，病轻易治，预后较好。全身望诊2、无神（失神）表现：精神萎靡、面色无华、两目晦暗呆滞、语言低微、反应迟钝、呼吸微弱，甚至神志不清、循衣摸床、撮空理线。病机：精气大伤，脏腑衰败。意义：正气已伤，病重难治，预后较差。3、假神表现：突然精神兴奋、两目有神、语音高亢、食欲及力气大增，甚则意识清晰。病机：脏腑精气极度衰弱，阴阳即将离绝。意义：病危，回光返照，残灯复明。有神假神失神二望面色全身望诊1、常色【概念】生理时的面部色泽【表现】光明润泽【意义】人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。2、病色【概念】疾病时的面部色泽【表现】一切反常的色泽都属病色。或晦暗枯槁，或鲜明暴露等。【意义】脏腑精气受损，胃气不能上荣

中国人——红黄隐隐，明润光泽

1.病色——青色（肝：风）主病特点寒证青紫痛证青黑瘀血青紫惊风眉间、鼻柱、唇周色青紫全身望诊主病特点热证实热证满面通红、壮热口渴虚热证面部潮红、骨蒸盗汗全身望诊2.病色——赤色（心：暑/火）主病特点湿证面黄脾虚血虚萎黄：面色淡黄，干萎无泽湿阻黄胖：面黄虚浮黄疸湿热阳黄：黄色鲜明如橘子寒湿阴黄：黄色晦暗如烟薰全身望诊3.病色——黄色（脾：湿）主病特点虚：虚寒白虚浮失血淡白无华寒：里寒苍白全身望诊

4.病色——白色（肺：燥）主病特点肾虚阳虚面色黧黑阴虚黑而干焦水饮面色淡黑眼眶灰黑全身望诊5.病色——黑色（肾：寒/水）三望形体

1.体强：身体强壮表现：骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮。病机：内脏坚实，气血旺盛。意义：预后良好。2.体弱：身体瘦弱表现：骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，筋弱无力。病机：内脏脆弱，气血虚衰。意义：预后较差。3.肥胖:体重超过正常20%者意义：体胖能食——形气有余，精气充足。体胖食少——形盛气虚，脾虚有痰。结论：胖人多阳虚，多痰，多湿。4.消瘦：体重明显下降超过10%者意义：形瘦能食——中焦有火。形瘦少食——脾气虚弱。结论：瘦人多阴虚、多火、血虚。四望姿态动、仰、伸——阳证、热证、实证。静、俯、屈——阴证、寒证、虚证。（1）坐形坐而喜仰，胸胀气粗——属实证。坐而喜俯，少气懒言——属虚证。（2）卧式面常向里，喜静懒动，身重不能转侧——

阴证、寒证、虚证面常向外，躁动不安，身轻能自转侧——阳证、热证、实证仰卧伸足，掀去衣被—实热证（阳盛）踡卧缩足，喜加衣被——虚寒证（阳虚）（3）立姿站立不稳，其态似醉——脑有病变。不耐久站，依物支撑——气血虚弱。（4）行态以手护腰，弯腰曲背，行动艰难—腰腿病。行走之际，突然止步，以手护心—腹痛；心痛。行走身体震动不定—脑部病变；筋骨受伤。局部望诊望头面望五官望躯体望四肢望二阴望皮肤1、头形过大、过小，伴智力不全——先天不足，肾精亏损囟填（囟门高突）——实证囟陷（囟门凹陷）——虚证解颅（囟门迟闭）——肾气亏虚2、头发局部望诊一、望头与发——肾

黄干稀疏如穗脱发白发血虚、肾虚二、望目——肝

五轮学说及脏腑分属目眦——心（血轮）白睛——肺（气轮）黑睛——肝（风轮）瞳仁——肾（水轮）眼胞——脾（肉轮）瞳孔缩小：多属肝胆火炽所致；亦可见于中毒。瞳孔散大：可见于肾精耗竭的病人，属病危，两侧瞳孔完全散大则是临床死亡的指征之一。（1）目赤肿痛：多属风热或肝火。（2）白睛发黄：为黄疸。脾虚或湿困。（3）目眦淡白：气血不足。（4）目眦赤烂：湿热。（5）目胞浮肿：水肿。（6）目窠下陷：津液亏虚、气血不足。局部望诊三、望口与唇——脾

1.口唇淡白——血虚2.唇色青紫——瘀血3.唇色深红而干——热盛伤津4.口唇糜烂——脾经湿热5.口腔溃疡——心脾积热6.口角歪斜——中风7.口唇樱桃红——煤气中毒四、望齿与龈—肾、胃牙齿洁白润泽——津液内充、肾气充足的表现牙齿黄而干燥——热盛伤津，阴液亏损牙齿松动稀疏、齿根外露—多属肾虚，或虚火牙龈淡红润泽——胃气充盛，气血旺盛牙龈淡白——多是血虚牙龈红肿疼痛——多为胃火上炎牙龈出血且疼痛——胃热出血牙龈出血且痛不甚——气虚，或虚火1、望齿2、望龈五、望咽喉—肺、胃咽部深红、肿痛明显：属实热。咽部色红娇嫩，肿痛不明显:属虚证。有黄白色脓点，甚则溃烂:肺胃热毒壅盛。望舌（一）舌的组织结构

舌背（舌面粘膜）轮廓乳头——分布于舌根部蕈状乳头——舌尖边部较多丝状乳头——舌苔的主要组成

舌底：舌下络脉。舌（二）舌与脏腑经络的关系舌尖——

心肺舌中——

脾胃舌根——

肾舌边——

肝胆舌诊（三）舌诊的方法和注意事项舌诊（1）姿势（2）顺序（3）光线（4）饮食：染苔（5）季节、时间（6）年龄、体质（四）舌诊的内容1.望舌质：舌的颜色、形态。（脏腑气血的盛衰）2.望舌苔：苔质、苔色。（邪气的浅深、胃气的有无）临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛，推断病情进退。舌诊常舌舌质舌苔(五)正常舌象“淡红舌，薄白苔。”苔色---薄白均匀苔质---干湿适中,有根

舌神---舌质荣润舌色---颜色淡红舌形---大小适中舌态---柔软灵活（六）望舌质

舌神：主要指舌的荣枯。舌质荣润有神舌质干枯无神舌诊

舌色淡白红绛紫青

(一)淡红舌表现:舌色淡红,白中透红意义:见于正常人病情较轻机理:气血调和气血轻度损伤意义:虚证、寒证淡白而胖嫩

淡白而瘦薄表现:较正常浅淡,或全无血色机理:舌络失充(二)淡白色实热证---鲜红而干虚热证---鲜红而少苔、无苔意义热证表现鲜红机理血络充盈(三)红舌表现深红内伤杂病------阴虚火旺外感热病------热入营血病机:血络充盈意义热盛(四)绛舌寒证---淡紫、青紫而滑润热证---红紫、绛紫而干枯气滞血瘀--紫暗，瘀点表现:青紫

病机:血行不畅意义瘀血(五)紫舌舌形

1.老嫩含义：老舌：舌体肌肉纹理粗糙。嫩舌：舌体肌肉纹理细腻娇嫩。老舌舌诊主病：老舌：主实证、热证嫩舌：主虚证、寒证嫩舌老舌嫩舌

2.胖大舌舌象：舌体宽大而厚。主病：舌淡白而胖——脾肾阳虚，水湿痰饮内蕴舌体深红而胖——心脾积热齿痕舌：表现：舌体边缘有牙齿压迫痕迹意义：脾虚,水湿内盛

舌诊

3.瘦薄舌舌象：舌体瘦小而薄主病：气血两虚——舌淡白瘦小阴虚火旺——舌红绛瘦小舌诊舌淡白瘦小舌红绛瘦小4.芒刺舌舌象：乳头增多、肥大，甚则形如芒刺。主病：热证。舌红点刺舌诊舌尖—心火亢盛舌中—胃肠热甚舌边—肝胆火盛5.裂纹舌舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深浅不一。主病：舌红有裂纹——阴液不足舌淡有裂纹——气血不足舌诊6.舌下络脉：正常舌下络脉色淡红，润而有津。舌下络脉青紫曲张——气滞血瘀舌诊舌下络脉青紫曲张望舌苔

苔色1.白苔舌象：舌苔颜色呈白色主病：寒证苔薄白而润——风寒苔薄白而干——风热、燥邪苔白厚滑腻——痰湿苔白厚干燥——寒盛舌诊

2.黄苔舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：热证。舌诊微黄而薄—风热黄而厚腻—湿热灰黑而干—燥热“浅黄热轻深黄热重焦黄热极”3.灰黑苔舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证——舌淡胖嫩苔灰黑里热证——舌红绛苔焦黑舌诊望舌质

苔质（1）厚薄：邪正盛衰舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。舌诊薄苔厚苔（2）润燥：津液存亡舌象：舌苔干湿适中为润苔；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔。主病：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。燥苔滑苔舌诊（3）腐腻舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。舌诊腐苔腻苔（4）剥落苔舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚——舌淡苔剥胃阴枯竭——舌红绛苔剥舌诊闻诊

闻诊听声音嗅气味一、听声音概念：通过听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实性质的诊病方法。原理：声音的发出需靠喉、会厌、舌、齿、鼻等器官的协调活动。肺主一身之气，气动则有声；肾主纳气，肾间动气上出于舌而发出声音；言为心声。故听声音不仅能察发生器官的病变，还可以推断脏腑的病变（主要肺、肾、心），从而了解疾病的表、里、虚、实等变化。听声音的内容：包括辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣。一、声音正常声音：⑴共同特点:发声自然,音调和畅,刚柔相济,男性多声低而浊,女性多声高而清。⑵个体差异:儿童声音尖利清脆,老人声音浑厚而低沉。⑶情志变化:喜时发声欢悦而散,怒时发声忿厉而急,悲哀则发声悲惨而断续.欢悦则发声舒畅而缓和,静则发声正直而严肃,爱则发声温柔。病变声音（一）发声发音高亢，声音连续，洪亮有力为正气充足，属阳证、实证、热证；发声低怯、声音断续、细弱无力为正气虚衰，属阴证、虚证、寒证；语声重浊为感受风寒湿邪气导致肺失宣降或痰湿困阻。（二）音哑和失音新病音多属实证，外邪袭肺，肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）。久病多属虚证，精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）。（三）鼻鼾：睡中鼾声，多是气道不利，昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿为中风之危证。（四）呻吟:

呻吟不止，多是身有痛楚或有胀满。呻吟高亢有力，多为实证、剧痛。呻吟低微无力，多为虚证。呻吟攒眉，多头痛。呻吟不起，多为腰腿痛。呻吟而扪心或护腹，多见胸脘或腹痛。呻吟扪腮，多为牙痛。

二、语言

一般规律:沉默寡言——虚证、寒证烦躁多语——热证、实证言语轻迟低微——正气大伤。

常见病理性语言

谵语：神识恍惚，语无伦次，声音有力—多属热扰心神之实证。郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱—多为心气大伤之虚证。夺气：语言低微，气短不续，欲言不能复言。独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续—心气不足。错语：语言错乱，说后自知—心气不足狂言：言语粗鲁，狂妄叫骂，失去理智控制，登高而歌，弃衣而走—阳热实证、狂病或伤寒蓄血证语言謇涩：思维正常而吐字困难或不清—中风。

三、呼吸（一）病态呼吸1.喘：呼吸困难、短促急迫，甚致张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧。实喘：发作急骤、气粗声高息涌、唯以呼为快、仰首目突、形体壮实、脉实有力—肺有实热，或痰饮内停；虚喘：发病缓慢、喘声低弱、慌张气怯、息短不续、动则喘甚，以引一长息为快、形体虚弱、脉虚无力—肺肾虚损，气失摄纳。

2.哮：以呼吸急促似喘，喉间痰鸣如哨笛音为主要表现的症状。特点：多反复发作，缠绵难愈。机理：宿痰内伏于肺、复感外寒、束于肌表、引动伏饮而发；或过食酸寒生冷、鱼虾等诱发；或久居湿地，或对季节、花粉、粉尘等过敏。哮与喘的鉴别《医学正传》“喘以气息言，哮以声响鸣”喘未必哮，但哮必兼喘。哮、喘常同时出现，故常并称为哮喘。3.短气：呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不能抬肩，喉中无痰鸣声。饮停胸中，短气而渴，四肢历节痛，脉沉—实证。痰饮。胸腹胀满而短气—里实证。气滞,淤血等。肺气不足，体虚气短，小便不利—虚证。4.少气：气微，呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不连续，形体状态一般无改变，主诸虚不足，身体虚弱。

四、咳嗽1.概念：咳嗽是由肺失清肃、肺气上逆，痰气冲击气道所致的一种症状。咳嗽的发生与肺脏关系最为密切，但其他脏腑病变只要影响到肺，致肺气上逆都可引起咳嗽。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

2.辨咳嗽之外感、内伤外感咳嗽：起病较急，病程较短，必兼表证，多属实证；内伤咳嗽：起病较缓，病程较长或反复发作，多属虚证。3.辨咳嗽的寒热、虚实寒热：一般以痰的形状、多少为要点，在辅以听咳嗽的声音。咳嗽痰多清稀，色白易咯，咳声重浊多为寒咳。为外感风寒或寒邪客肺，肺失宣降，肺气上逆所致；咳嗽，咳声不扬，痰黄稠粘，不易咯出多为热咳。为邪热犯肺，肺津被灼所致。虚实：多以咳嗽的声音来辨咳声重浊紧闷，多属于实证—为寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致；咳声轻而低沉，多属于虚证—为久病肺气虚损，失于宣降所致；干咳无痰或少痰，咳声清脆者多为燥咳，为燥邪犯肺或阴虚肺燥所致。4.辨特殊咳嗽咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咯血，终止时作鹭鹚般鸣叫—顿咳（百日咳），常见于小儿，多风邪与伏痰搏结，郁而化热、阻遏气道所致。咳声如犬吠样，兼音哑，为白喉—肺肾阴虚，火毒攻喉。

嗅气味概念：嗅气味，是医生通过嗅病人口气、分泌物、排泄物（汗、痰、涕、二便及经带）和病室气味来鉴别疾病的一种诊法。一般原则：

凡气味酸腐臭秽者，多属实热证；无臭或略有腥臭者，多属虚寒证；尸臭恶闻，多为脏腑败坏之绝证。

一、病体气味

（一）口气口臭——消化不良，或有龋齿，或口腔不洁口中酸臭气——内有宿食口有臭秽气——胃热口有腐臭气——内有溃腐疡疮

（二）汗气

汗有腥膻味——风湿热久蕴于皮肤汗出臭秽——瘟疫或火毒腋下汗出臊臭——狐臭。

（三）痰、涕之气

鼻出臭气，流浊涕不止——鼻渊证鼻流清涕——外感风寒咳吐脓血腥臭痰——肺痈咳痰黄稠——肺热壅盛咳痰清稀——寒证。

（四）二便之气

大便酸臭——大肠郁热便溏而腥——脾胃虚寒便臭如败卵——食积小便色黄臊臭——膀胱湿热尿有烂苹果气味——消渴病。

（五）经、带、恶露之气

月经臭秽——热证月经气腥——寒证带下黄臭——湿热带下腥稀——寒湿老年崩漏或带下奇臭——癌病。

（六）呕吐物之气:

呕吐物清稀无臭味——胃寒呕吐物酸臭秽浊——胃热呕吐物不消化酸腐——食积呕吐物无酸腐气味——气滞呕吐脓血腥臭——内有溃疡。

二、病室异常气味

臭气触人，轻则盈于床帐，重则充满一室——瘟疫病。室内有腐臭或尸臭味——脏腑败坏，病属危重。室内有血腥味——多患失血。室内尿臊味（氨味）——多见于水肿病晚期患者。室内有烂苹果样气味（酮体气味）——消渴病危重证候。

问诊

一、问诊的方法⑴选择安静的环境⑵医生态度严肃、和蔼⑶问诊语言通俗易懂⑷医生有目的询问不可提示⑸重视、围绕主诉⑹危重患者扼要询问二、问诊的内容一、一般情况姓名性别年龄职业婚否现住址民族籍贯工作单位临床意义1、便于书写病历及与病人联系2、便于掌握与疾病有关的资料二、主诉

是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及持续时间。特点：

是疾病的主要矛盾是医生认识分析疾病的重要线索简明扼要（一般不超过20个字）如：恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天三、现病史围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病发生、发展及治疗经过。1发病情况2病变过程3诊治经过4现在症状四、既往史是病人既往健康情况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。如素体肝阳上亢者，易患中风病。如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。

五、个人生活史包括病人的生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。了解这些问题，对诊断疾病具有重要意义。在生活经历方面，劳动性质（体力或脑力）、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。如心情愉快，则气血调和，多为健康无病经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。喜热恶凉者，多属阴气偏盛；喜凉恶热者，多属阳气偏盛。生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。起居失常亦可导致疾病的发生。

六、婚育史女性患者应记录经带胎产情况。月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄；如为生育期妇女记录末次月经时间如：612———05.5.28(或48岁)

30婚姻史：何时结婚？配偶情况；生育史：孕、胎、产及子女健康情况。七、过敏手术史药物、食物及其它过敏情况；曾经接受过的手术情况。八、家族史家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。如：肺痨、肝病、癫狂病等；贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。三、问现在症状问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问明代医学家张景岳《十问歌》：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热

（一）寒热的产生

——阴阳偏盛偏衰（二）临床意义辨病邪性质辨阴阳盛衰（三）寒热的概念：寒恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者－外邪束表，卫阳被遏畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者－阳气虚衰，失其温煦热壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上

—阳热内盛，正邪相争潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来微热：病人自觉发热，热度较低，体温不超过38度

—正气不足（四）问寒热的注意事项

寒热的轻重；出现的时间；持续时间的长短；兼症情况（五）问寒热的内容

1、恶寒发热☆概念病人恶寒发热同时出现，多见外感表证内容根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：

表寒证——外感寒邪表热证——外感热邪表虚证——外感风邪2、但寒不热病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证。根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：新病但寒不热——寒邪直中（实）久病但寒不热——阳气虚衰（虚）3、寒热往来☆恶寒与发热交替而作的症状，见于半表半里证

根据有无规律，可见两种寒热往来，发无定时——少阳证寒热往来，发有定时——疟疾4、但热不寒☆只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证根据热势的不同，可分三种

壮热：即高热——阳热内盛，正气不衰见于实热证微热：即低热-阴虚微热气虚微热潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐潮热

根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热——阳明潮热——日晡潮热湿温潮热——身热不扬阴虚潮热——夜间潮热

二、问汗（一）汗产生机理

《素问.阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”（二）注意事项汗之有无汗出时间汗出部位汗量多少伴有症状（三）问汗内容

1里证辨汗：☆自汗：昼间汗出，动则尤甚-气虚阳虚盗汗：睡时汗出，醒时汗止-阴虚大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里热炽盛绝汗：病情危重，汗出不止-亡阴、亡阳战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出-疾病转折点无汗：身无汗出-阳虚津亏

2表证辨汗：表证有汗-外感风邪表证无汗-外感寒邪3局部辨汗

头汗：汗出仅见头部

——虚阳上越、湿热、热邪半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧

——邪气阻络心胸汗：心胸部汗出过多

——心肾不交、心脾两虚手足心汗：汗出仅见手足心

——阴经郁热阳明热盛中焦湿热三、问疼痛（一）疼痛产生的病因病机感受外邪痰浊凝滞邪气阻络气滞血瘀不通则痛实证食积虫积砂石积滞

阳气不足经络失养阴血亏虚不荣则痛虚证

（二）问疼痛的性质胀痛：疼痛作胀---气滞走窜痛：痛势走窜---气滞刺痛：痛如锥刺---血瘀固定通：痛处固定---血瘀、寒湿隐痛：痛势绵绵---正气不足空痛：痛而空虚---气血阴精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、阳虚灼痛：疼痛伴有灼热感---热邪、阴虚绞痛：疼痛剧烈，痛如刀绞---有形实邪重痛：疼痛伴有沉重感---湿邪掣痛：抽掣牵扯而痛----筋脉失养、邪气阻络（三）问疼痛的部位1头痛根据头痛部位，确定病在何经：项背痛——太阳经两侧头痛——少阳经前额痛——阳明经巅顶痛——厥阴经根据头痛的性质，确定病之虚实：头部胀痛、刺痛、绞痛——实证

——六淫、痰浊、瘀血头部空痛、隐痛——虚证

——气血亏虚2、胸痛属心的病变——胸痹真心痛属肺的病变——支饮肺热肺痈肺痨

3、胁痛与肝胆病变有关：----肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛悬饮4、脘腹疼痛部位划分——

小腹少腹胃脘临床病证——

虚证：气、血、阴、阳

实证：寒邪、热邪、食积、气滞、瘀血、虫积等5背痛——督脉损伤感受风寒风湿阻络6腰痛——肾虚、瘀血、寒湿7四肢痛——行痹--风邪偏胜着痹--湿邪偏胜痛痹--寒邪偏胜热痹--热邪偏胜8周身疼痛根据病程——新病--感受外邪久病--气血亏虚（四）问疼痛的鉴别要点寒

虚实热五、问耳目（一）问耳耳鸣：自觉耳内鸣响——如潮-实证如蝉-虚证耳聋：不同程度听力减退，甚则听觉丧失

——肾精亏虚肝胆火盛热阻清窍重听：听力减退，声音重复——肾精亏虚痰浊上蒙风袭耳窍（二）问目目痒——

肝经风火上扰血虚目失濡养目痛——

肝火上炎、风热上扰天行赤眼、阴虚火旺目眩——视物旋转动荡，如坐舟船，或眼前有蚊蝇飞动——虚、实目昏——视物昏暗模糊雀盲——每至黄昏视物不清——肝肾阴精六、问睡眠睡眠产生的机理《灵枢.口问》：

“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚则彻夜不眠者称之失眠病证：虚证——心肾不交心脾两虚实证——胆郁痰扰食滞胃脘七、问饮食口味临床意义：了解后天之本盛衰（一）口渴与饮水口不渴——津液未伤寒证、湿证口渴欲饮——外感温热初期阳明经证消渴病（二）口渴不欲饮痰湿内停湿热内蕴热入营分水饮内停瘀血内阻（二）食欲与食量食欲减退新病——正气抗邪久病——脾胃虚弱湿邪困脾厌食：厌恶食物或恶闻食嗅生理——妊娠冲脉之气上逆，胃失和降病理——食滞胃脘脾胃湿热肝胆湿热消谷善饥：食欲过旺，多食易饥

——胃火炽盛胃强脾弱饥不欲食：患者虽感饥饿，但不欲食或进食不多

——胃阴不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜异物（三）口味：口中异常的味觉和气味。

口淡--脾胃气虚口苦--火热之证口甜--湿热之邪口咸--肾虚口涩--阳热偏盛口粘腻--湿邪口酸--消化不良肝胃不和

八、问二便大便的形成--大肠所司--脾与排泄胃肝肾小便的形成与排泄--膀胱所司--肺脾肾（一）问大便正常大便：便次——一日一次便质——成形不燥便感——排便通畅1、便次异常便秘：便质坚硬，排便时间长，排便艰涩不畅。冷秘——阳虚寒凝热秘——热结肠道阴虚便秘——肠失濡润气阴两虚便秘——大肠传导失司泄泻：便次增多，便质稀薄，甚者如水样便从临床表现和病机可常见：◆寒泄◆热泄◆痛泄◆滑泄◆食积泄◆五更泄2、便质异常完谷不化：大便中含有较多未消化的食物。

——脾胃虚寒命门火衰溏结不调：大便干稀相兼。

——肝郁脾虚脾胃虚弱脓血便：大便中夹有脓汁或血液。

——痢疾远血近血3、便感异常肛门灼热：排便时肛门有灼热感

——湿热内阻里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠排便不爽——痢疾、湿热下注排便不爽：排便滞涩，有难尽之感

——湿热内蕴肝脾不和伤食泄泻滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾肾虚衰肛门气坠：肛门下坠，甚则脱肛——中气下陷（二）问小便正常小便便次——3-5/昼0-1/夜便量——1000--1800ml/昼夜便色——微黄便质——澄清1、尿量异常尿量增多——下焦虚寒消渴病尿量减少——热盛伤津水湿内停

2、尿次异常小便频数——下焦湿热下焦虚寒癃闭——癃：小便点滴而出谓之癃闭：小便全无谓之闭病证——虚--肾阳不足实--湿热结石瘀血

3、便感异常小便涩痛：小便排出不畅而痛，或伴有急迫灼热感

——湿热下注余沥不尽：小便排出后仍有点滴而出

——肾气不固小便失禁：小便自溢不能随意控制

——肾气不足遗尿：睡时小便自行流出

——肾气不充九.问经带（一）月经正常月经：初潮——14岁左右周期——28天左右经期——3-5天经量——50-100ml

经色——色红无块异常月经1经期异常月经先期：月经周期提前7天以上。病证-气虚热盛阴虚月经后期：月经周期错后7天以上。病证-血虚阳虚气滞寒凝月经不定期-月经周期时而提前，时而错后，无规律可循。病证-肝郁气滞脾肾不足瘀血内阻

2经量异常（1）月经量多--血热气虚瘀血（2）月经量少--血虚寒凝血瘀痰湿（3）崩漏：概念-月经大下不止谓之崩。月经淋漓不断谓之漏。临床病证气虚瘀血热盛（4）闭经虚证——血虚气血两虚实证——气滞血瘀寒凝痰浊

3经色异常

淡红质稀——血虚深红质稠——血热色紫黑有块

——寒凝、瘀血4痛经

行经腹痛或通引腰骶，甚则剧痛难忍。根据疼痛的时间经前痛——气滞经中痛——血瘀经后痛——血虚根据疼痛伴有症状小腹冷痛喜按——阳虚小腹冷痛喜温——寒凝-（二）带下

白带——阳虚寒湿黄带——湿热下注赤白带——肝经郁热湿热下注

十.问小儿（一）出生前后情况：重点询问母亲健康、妊娠、分娩情况概念五迟：小儿发育迟缓的五种现象。立、行、发、齿、语五软：小儿发育不良的五种体征。头、项、手足、肌肉、口（二）预防接种、传染病史

预防接种帮助小儿建立后天免疫机能传染病史终身免疫传染病因（三）易使小儿致病的原因外感六淫之邪脾胃功能失调容易惊吓

切诊

切诊------通过用手触摸的方式获得病情资料

的一种诊察方法。

切诊又分为：脉诊按诊

一

脉诊概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。。

切诊寸口脉诊病的原理 ①寸口部位为脉之大会 ②寸口部位脉气最明显 ③可反映宗气的盛衰④寸口处部位固定且脉诊方便寸关尺的定位

1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记

2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺切诊寸口分候脏腑

寸——心

左手关——肝

尺——肾（阳）

寸——肺

右手关——脾

尺——肾（阴）二、脉诊的方法和注意事项平息和体位

平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”。体位：坐位、卧位与心脏等高。诊脉时间：平旦为佳，安静。切诊三、脉诊的指法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。

1、举：轻取

2、按：重取

3、寻：中取

切诊总按切诊单按切诊错误的诊脉手法切诊脉象的要素

构成脉象的八个要素：

脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律切诊平脉的特征1、胃：脉来从容、和缓、流利。 （1）脉位居中，不浮不沉……（位） （2）脉率调匀，不快不慢……（数） （3）脉道适中，不大不小……（形） （4）脉力充盈，不强不弱……（势） （5）脉势和缓，从容流利2、神：应指有力，节律整齐。3、根：尺脉沉取有力，按之不绝。

切诊脉象的生理变异

1、与年龄、性别、形体有关：

年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；

瘦人脉浮，肥人脉沉。2、与精神情志有关：激动时其脉必快（数），

抑郁时其脉沉缓或迟3、与季节、地理、气候有关：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉。

4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。切诊课堂小结：1、部位：寸、关、尺2、指力：举、按、寻3、平脉：胃、神、根切诊常见脉象及临床意义

1、浮脉、沉脉

2、迟脉、数脉

3、洪脉、细脉

4、长脉、短脉

5、虚脉、实脉

6、滑脉、涩脉

7、弦脉、紧脉

8、结脉、代脉、促脉切诊

(1)

浮脉

1、脉象特征：轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足；

崔氏《脉诀》：“

浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”

《诊宗三昧》：“

浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空。”切诊脉位分类浮脉2、临床意义：主表证，亦主里虚（虚阳外越）。1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮。2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。

(2)

沉脉

1、脉象特征：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。

《濒湖脉学》“

如石投水，必极其底。”

《脉诀汇辨》“

有深深下沉之势。”

《脉诀刊误》“

轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”切诊脉位分类沉脉

2、临床意义：主里证。常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等。

沉而有力——里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）。沉而无力——里虚：阳气虚不能升举。(3)

迟脉

1、脉象特征：脉来迟缓，一息脉动3－4

至（一分钟不满60次）。

《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息。”

《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至。”切诊脉率分类迟脉2、临床意义：主寒证，亦主邪热结聚里实证。1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒。

实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通。虚寒：阳气虚弱失于温运。

2）亦主热证－－邪热结聚，经隧阻滞。

多见于里热实证（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎)。

(4)

数脉

1、脉象特征：脉来急促，一息5－6至。

《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾。”

《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”切诊脉率分类数脉

2、临床意义：主热证，亦主虚证。

1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数。

2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人。

张景岳曰:“愈虚则脉愈数。”(5)洪脉

1、脉象特征：脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰。

《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”

《濒湖脉学》：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。”切诊脉的宽度分类洪脉

2、临床意义：主热甚（气分热甚）。

里热内盛，气盛血涌故脉来洪