院感科手卫生PDCA

医务人员

手卫生依从性督查

医务人员手卫生依从性现状背景三甲要求：3.4.1.1［C］1、根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。2、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

［B］职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。［A］医院全员手卫生依从性≥95%。3.4.2.1

［C］1、对医务人员提供手卫生培训。2、有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3、手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。［B］

1、职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、医务人员洗手正确率≥90%。［A］不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。4.20.4.1

［C］1、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2、手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫规范》要求。

3、医务人员手卫生知识知晓率100%。［B］有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。［A］医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。风险评估

手卫生是控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染30％法律依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》PDCA运用工具

PDCA循环柏拉图鱼骨图直方图甘特图对策表饼状图流程图计划（plan）发现问题、收集数据：采用自行设计的医务人员手卫生依从性调查表和手卫生知识知晓调查问卷表，采取非参与式观察和现场考核相结合对全院医务人员的手卫生现状进行调查统计。六部洗手法调查结果：手卫依从性洗手正确率

1月份

44.5%31.8%

3月份58.8%

57.4%

检查表、点检表：（2013年1月份）检查表、点检表：（2013年3月份）2、原因分析（鱼骨图）主要因素：手卫生意识淡薄；洗手指征掌握不够；未养成良好的手卫生习惯；干手纸巾用完后未及时添加......洗手指征（2前3后）洗手指征掌握不够的原因（柏拉图）不正确的干手措施不正确的干手措施干手方法√×××制定措施，提出行动计划

1、再次全员培训，提高手卫生意识；

2、改善手卫设施；

3、院科两级不定期督查，持续改进；

4、逐步达到三甲评审要求，即：手卫生依从性≥95%，洗手正确率≥95%。提高手卫生依从性计划进度安排（甘特图）

进度内容2013年1-3月2013年3-5月2013年5-6月2013年6-8月2013年7-10月

1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣传动员，准备阶段

现场督查，收集资料

对照自查，改进提高

督查促进，查缺补漏

再次培训，全员掌握

巩固成果，总结提高

实施（do）1.对全体医务人员进行手卫生相关知识培训，包括现场培训、课件挂OA网、理论考试等。2.改进手卫生设施，如非手触式水龙头、洗手液、干手纸巾等。3.治疗车、病历车、门诊诊察室、医生办公室等均配备速干手消毒剂。4.定期对医务人员手卫生规范执行情况进行督查、反馈及持续改进。手卫生知识测试题检查表、点检表：（2013年5月份）检查表、点检表：（2013年7月份）手卫依从性洗手正确率

5月份

69.8%78.6%

7月份89.4%92.4%检查（check）

——评估和检查实施效果手卫生依从性是否提高？洗手正确率是否提高？手卫生知识知晓率是否增加？行动（Action）巩固成果形成标准化，进一步推广重新修订“手部卫生管理制度”