综合ICU：PDCA循环法在院感理中应用

PDCA循环法在重症医学科

医院感染管理中的应用重症医学科国内外院感的现状医院获得性感染的发生率为5-30%危重病患者医院感染的发生率约为18-50%较普通患者高3-18倍以上国内的研究报道，ICU的医院感染发生率可高达50%或更高。一般在20-30%左右。ICU医院获得性感染的主要部位

感染部位ICU各种感染比例（%）呼吸道及肺部58.01

血行性18.26

分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46综合ICU医院感染监控情况我科医院感染主要监测指标中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率多重耐药菌分布情况呼吸机相关性肺炎发生率填写医院感染登记表,并按院感信息系统上报院感科监控员定期收集资料，上报院感染科及科主任，分析评价，找出不足，及时改正经管医师对症处理实施隔离措施，设立隔离标识做好个人防护及消毒工作多重耐药菌感染按医院感染暴发流行应急预案处理上报院领导医院感染暴发流行常规敏感菌感染散发病例确诊院感病例非院感病例追踪疑似院感病例经管医师收集患者病程信息科室讨论病程记录综合ICU院感病例监管流程图日期总出科人数医院感染总人数使用呼吸机的总日数使用导尿管的总日数中心静脉置管的总日数呼吸机相关肺炎导尿管相关泌尿系感染导管相关血流感染多重耐药菌感染5月681512845125611166月941918050227520237月75211675552541426合计237554751508785455152013年5-7月综合ICU院感病例数据统计表日期医院感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关性泌尿系感染发病率导管相关性血流感染发病率5月22.06%7.81‰2.22‰3.91‰6月20.21%11.11‰0.00‰7.27‰7月28.00%5.98‰7.21‰7.87‰合计23.20%8.42‰3.31‰6.37‰2013年5-7月综合ICU院感发病率综合ICU5-7月医院感染发生率医院感染发病率=指定时期医院感染患者人数/指定时期全科出科患者总人数*100%呼吸机或导管相关感染发病率（‰）=呼吸机或导管相关感染的总例数/呼吸机或相应导管使用的总日数

院感发病率持续高于20-30%，呈上升趋势WHY？持续改进？利用PDCA循环控制医院感染发病率综合ICUPLAN计划阶段5-7月科室院感发生率高原因分析我科5-7月份医院获得性感染重点部位分布感染部位例数构成比（%）累计构成比（%）血流感染3461.8261.82肺部感染814.5576.37腹腔感染59.0985.46泌尿系感染59.0994.55局部组织感染35.45100我科5-7月份院感重点部位构成比主要分布部位血流感染：共34例，其中导管相关性血流感染5例。进一步分析（主要影响因素）患者因素：高龄、基础疾病多、免疫力低下、营养不良；医护因素：手卫生依从性差、无菌观念淡薄、有创操作技术较多、大量超广谱抗生素使用。目标设定2个月内将院感发病率降至低于20%制定措施，提出行动计划（对策表）主要问题对策执行人检查人期限院感相关制度不够完善完善院感相关制度并组织学习培训、考试李福星齐协飞李冬英2个月手卫生依从性差不定期查看医护人员手卫生执行情况全科医护人员齐协飞李冬英2个月无菌观念淡薄强化无菌观念，进行相关培训李福星齐协飞李冬英2个月抗生素使用强度大加强抗菌药物使用的监控及培训，使抗生素使用更趋合理化许建宁齐协飞2个月DO实施阶段实施行动计划步骤（甘特图）

月份周次步骤

2013年8月

2013年9月2013年10月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定问题齐协飞计划拟订齐协飞现况把握李福星目标设定齐协飞解析李福星对策拟订

齐协飞对策实施与检讨李福星效果确认李福星标准化齐协飞检讨改进齐协飞成果发表李福星

计划线实施线执行（甘特图）月份周次任务

2013年8月

2013年9月2013年10月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周完善院感制度齐协飞导管相关性血流感染防控措施制定齐协飞医护人员手卫生监控李福星院感知识的培训李福星无菌技术培训吴利东严格执行探视制度

李冬英院感病例的监控李福星多重耐药消毒隔离制度实施李福星抗菌药物合理使用许建宁

计划线实施线成立科室医院感染管理小组组长：齐协飞副组长：李冬英监控员：李福星张华虹组员：综合ICU全体医护人员完善院感相关制度及防控措施加强院感知识的培训（主要内容）医务人员手卫生规范多重耐药菌医院感染预防与控制医疗废物管理职业暴露医院感染诊断医院感染暴发报告与处置消毒灭菌基本知识外科手术部位感染预防与控制提高医护人员手卫生意识严格执行多重耐药消毒隔离制度严格执行探视制度严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋；与病人接触前要洗手或快速手消。责任到人人人参与强化院感病例的监控经管医师对院感病例进行登记、上报并将导管相关感染告知监控护士监控护士做好及时登记汇总分析综合ICU院感监测登记表CHECK

CHECK）检查阶段日期总出科人数医院感染总人数使用呼吸机总日数使用导尿管的总日数中心静脉置管总日数呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染导管相关血流感染多重耐药菌感染8月912217347126714239月86131855173291412合计1773535898859628358-9月综合ICU院感病例数据统计日期院感发病率呼吸机相关肺炎发病率(‰)导尿管相关性泌尿系感染发病率(‰)导管相关性血流感染发病率(‰)8月24.18%5.788.497.499月15.12%5.417.743.04合计19.71%5.598.105.048-9月综合ICU院感发病率8-9月院感重点分布部位感染部位例数构成比（%）累计构成比（%）血流感染

1542.8642.86肺部感染925.7168.57腹腔感染822.8691.43泌尿系感染25.7197.14局部组织感染12.861005-9月份院感发生率趋势图效果评估（直方图）5-9月三大导管感染发生率趋势图效果评估（直方图）效果评估比较（排列图）改进前改进后8-9月综合ICU院感持续改进小结院感总发生率、呼吸机相关肺炎及导管相关血流感染导尿管相关尿路感染感染纳入下一PDCA循环ACTION持续改进导尿管相关泌尿系感染发病率上升原因分析患者因素置管前因素置管因素置管后因素高龄、性别、基础疾病，免疫力低下导尿管留置时间过长强效广谱抗生素使用导尿指征把握不严格导尿管类型选择不恰当导尿器械污染无菌操作技术不熟练尿道口护理不到位尿液逆流尿道粘膜损伤术区消毒不彻底导尿管相关性尿路感染发病率上升沟通不到位医护人员手卫生不严格更换集尿袋污染导尿管未及时拔除进一步院感标准化管理目的降低综合ICU医院感染发病率适用范围综合ICU全体医护人员及家属配合、理解具体措施1、成立科室院感管理小组，责任到人，人人参与。2、根据科室实际情况进行相关制度、技术、防控措施及规范化培训、考核。3、提高医护人员的的院感防范意识，强化手卫生规范及无菌观念，加强多重耐药菌消毒隔离措施。4、对院感病例及院感疑似病例加强监控，及时登记、上报，监控员定期汇总、分析及制定整改方案，杜绝漏报、错报。7、成立抗生素合理使用管理小组，每季度对科室抗生素使用情况进行评估、分析及提出改进措施，必要时组织科室培训。制定标准进一步完善综合ICU医院感染管理制度降低导尿管相关性泌尿系感染发病率综合ICU院感工作下一阶段重心如何降低导尿管相关尿路感染发病率主要问题对策执行人检查人期限备注制度不完善健全导尿管相关管理制度，完善导尿管相关尿路感染防控措施。李福星齐协飞李冬英2013年10月-2013年11月导尿指征把握不严，无菌观念不强，导尿技术不熟练，导尿管护理不到位。加强导尿术，无菌技术，留置导尿管