住院病区规范化管理专项改善成果汇报

住院病区规范化管理——

专项改善成果汇报汇报人：XXX运行时间：XXXX年4月-XXXX.7月

前

言

我院开展等级评审工作以来，本着以患者为中心、以安全质量为核心、以持续改进为理念的思想，重点加强内涵建设，通过流程管理，不断完善和超越自我。目前，质控已成为我院常态化管理工作的主要内容。病房管理组在月质控中发现部分病区未有效落实病房管理制度，存在隐患；据2019年2月-XXXX年2月不良事件统计显示，我院共发生不良事件127例，其中因病房管理不规范而导致的不良事件8例，均为3.4级不良事件，占不良事件总数的6%，为了统一

规范，查缺整改，杜绝此类不良事件的发生，特成立专案改善小组，重点解决病区不规范现象，以保证患者安全。选题理由：案例1：XXXX年1月10日10:30分，患者在办理住院手续时，由于家属没有照看好孩子，孩子用手去摸护理站裸露的电源插座，被裸露的电线击到，查看电击处皮肤完整，无伤痕，未投诉。于XXXX年1月10日15:00上报不良事件案例2：XXXX年3月20日8:30分，神经内科305-5床家属手机在氧气设备带上充电，拔除电源时发生手指烫伤，现场调查时发现氧气设备带上物品摆放，且有打火机，存在安全隐患。于XXXX年3月20日10:00上报不良事件相关文献2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全成员介绍项目名称住院环境实施规范化管理开展科室临床科室协作科室护理部、神经内科主持人职称副主任护师相关人员职称专业副主任护师临床护理副主任护师临床护理副主任护师临床护理主管护师临床护理Plan——现况调查与分析调查时间XXXX年3月25日-4月4日存在问题各护理单元在病区管理中存在着较多的不规范现象，充分显示出“病区管理制度”未有效落实，住院环境未达到“清洁、舒适、安全”改进依据二级医院等级评审2.8.3.1标准“住院环境清洁、舒适、安全”监测指标病区不规范管理的区域、项目指标定义规范值=规范现象/查检项目现况数值共计查检21个科室，1268项，缺陷项为558项，缺陷率为56%目标值90%于XXXX.1.25-XXXX.4.4对全院21个科室进行检查，共检查1268项，不合格项为558项，不规范率为44%，规范率为56%现况调查项目

时间各护理单元不规范区域缺陷汇总合计值班室物品多乱病房物品随意摆放治疗室无标识护士站线路混乱处置室分区不明库房杂乱卫生间有异味走廊晾晒衣物换药室分区不明抢救室物品未定位放置更衣室物品多护士长办公室存放药品四月份13010910398232221209887558改善前柏拉图558保洁员护士工作忙人均面积小护患关系紧张物品随意放置病房柜子少主动性差患者及家属随意性强病区管理不规范原因分析（头脑风暴法）为什么病区环境质量差？设备配备人员管理护士少物品未定点放置医生少病人设施不全制度不完善清洁员不能彻底清扫病人多管理缺失

监管不到位未同质化管理人员不足习惯差医生功能分区不完善人文环境清洁不到位保洁员少文化程度低环境改善前照片——线路混乱改善前照片——病房、值班室物品摆放无序改善前照片——物品杂乱、未规范放置Plan——工作计划及责任矩阵序号计划目标实施内容完成时限责任部门1与院领导沟通，征求意见和建议讨论改善切入科室和具体实施事项XXXX.4.5-4.9护理部病房管理组2统一思想，组织讨论讨论工作开展具体事宜XXXX.4.10-4.14病房管理组3制定实施计划制定整改时间结点和具体实施细则XXXX.4.15-4.21

病房管理组临床科室4病区环境治理病房、护理站、治疗室、值班室物品分类，分区，清扫，清洁，整理，整顿XXXX.4.22-5.8临床科室5督导检查实时监测进度，将检查发现的问题进行统计汇总和溯源分析，协助解决XXXX.5.9-5.11病房管理组6病区环境二次整改根据检查反馈的问题，科室进行具体整改XXXX.5.12-5.24临床科室7病房管理组环境验收环境整洁、线路规范放置、物品定位XXXX.5.25-5.30病房管理组8标识粘贴标识汇总上报及粘贴XXXX.6.1-6.15病房管理组临床科室9实行院科二级验收，确保整改质量对病房环境、护理站、值班室环境卫生进行督导检查XXXX.6.16-6.25病房管理小组科室质控小组10督导检查，追踪整改效果标准化的执行情况XXXX.6.26-XXXX.7.5病房管理组对策一对策名称清扫，物品规范定位放置改善前：物品随意摆放，杂乱无章，有灰尘对策内容：1.统一思想，培训学习2.全员进行卫生清扫3.制定规范标准，督导落实对策实施：1.现场督导，提高重视，以神经内科为示范科室推进2.清扫、清洁、分类整理，病房管理

小组协助完成。科室制定规范要求，专人或专班管理。3.病房管理小组督导检查对策处置：1.全员重视，物品分类清扫。2.护士长每天抽查科室：临床各科室负责人：科室护士长运行时间：4月22-5月30日预估投入资源：无对策拟定一对策二对策名称统一标识

同质化管理改善前：物品未定位放置，无标识或标识不完善对策内容：1.统一标识2.规范粘贴3.物标相符，标识同质化管理对策实施：1.病房管理组制定标识设置标准2.科室统计上报标识数量3.统一粘贴时间4.病房管理组检查粘贴效果及物标是否相符5.临床科室护士长每日抽查物标相符情况对策处置：1.全员重视

，物标相符2.护士长每天抽查

科室：临床科室负责人：护士长运行时间：6月8-6月30日预估投入资源：1200元对策拟定二对策三对策名称完善制度

培训落实

督导

检查改善前：制度不完善，监管滞后对策内容：1.科室专人负责管理2.护士长每天抽查至少一次3.护理部每月检查一次对策实施：1.制定管理制度，培训落实2.护士长不定时抽查3.病房管理组督导检查，质控结果全院通报4.检查结果纳入绩效考核对策处置：1.科室护士严格执行标准2.护士长监管到位3.护理部督导检查效果显著

科室：临床科室负责人：护理部、科室护士长运行时间：7月1-7月8日预估投入资源：无对策拟定三实DO施一、统一思想、坚定信心

工作开展初期，因各科室工作忙及旧习惯的养成，从思想上出现抵触情绪，小组工作遇到困难，在我院主管评审院领导的支持下，组织召开委员会议安排部署，并亲临检查现场，协助督导和思想宣贯，推动工作进程。二、清扫、清洁，分类整理

为使整改工作同步推进，有效落实，根据各临床科室实际情况，制定阶段性推进要求。XXXX年4月22日病房管理组按照制定的计划要求，实地查看工作落实的质量和进度，对检查中发现卫生清扫不彻底和物品分类不明确等问题进行统计汇总和溯源分析，制定整改方案。三、督导落实、查缺整改实施阶段——督导检查改善后病房管理不合格数据统计于XXXX.6.16-XXXX.6.25对全院21个科室整改再次进行检查，共检查1268项，不合格项为190项，不规范率为15%，规范率为85%。

效果确认于XXXX年8月至今，不良事件统计我院共发生不良事件155例

，其中因病房管理不规范而导致的不良事件5例，占不良事件总数的3%

护理站规范改善前后值班室规范改善前后治疗室改善前后完善安全标识和安全设施的设置标Act化准标准化文件1、修订病房管理护理质控评价标准：

病房管理组将通过月质控对临床科室和办公区域进行督导检查，使此项工作达到持续改进。2、科室制定区域规定要求：设专人负责区域卫生管理和物品整理，定位明确，物品摆放规范统一，拿取方便，尤其在护士交接和质控检查方面节省了时间，提高了工作效率并保证了质量。3、统一标识：制定外标使用规定，运用标识管理，统一物品摆放位置，统一标签粘贴格式，建立分色标识区分形式。制定病区管理护理质量评价标准总结

通过病房管理组历时3个月的规范化管理，虽然没有达到目标值，

但病房环境得到了