高血压门诊基本诊疗路径

高血压门诊基本诊疗路径（试行）一、高血压基本诊疗路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为高血压（ICD-10:I10.02）。（二）诊断依据根据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）及《中国高血压防治指南》（2010年修订版）。高血压定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（见表1）。表1血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合高血压（ICD-10疾病编码:I10.02）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则生活方式干预、药物治疗。（五）治疗方案的选择及依据根据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）及《中国高血压防治指南》（2010年修订版）。1.非药物治疗（生活方式干预）（1）减少钠盐摄入，每人食盐量逐步降至6g/天，增加钾盐摄入。（2）合理膳食，减少脂肪摄入。（3）规律运动，强度中等，3-5次/周，约30分钟/次。（4）控制体重。体重指数BMI（用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准）<24kg/m2腰围:<85cm(男)，<80cm(女)。（5）戒烟。（6）不饮酒或限制饮酒。如饮酒，则白酒<50毫升/天、葡萄酒<100毫升/天、啤酒<250毫升/天。（7）舒缓精神压力，保持心理平衡。2.药物治疗（1）用药原则采用较小的有效剂量达到疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3月内血压达标。为有效防止靶器官损害,要求24小时内血压稳定在目标范围。积极推荐给药1次/天而药效能持续24小时的长效药物。中效或短效药则须用药2～3次/天。为使降压效果增大而不增加不良反应,可采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。为使2级以上高血压或高危患者达到目标血压,常需要降压药联合治疗。（2）常用降压药主要有以下5类:钙拮抗剂（钙通道阻滞剂）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿药(噻嗪类)、β受体阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其他降压药。钙通道阻滞剂通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂：如硝苯地平★、尼群地平★、拉西地平、氨氯地平★和非洛地平★等。此类药物可显著降低高血压患者脑卒中风险，并可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用为反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、踝部水肿、牙龈增生等。心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。非二氢吡啶类钙拮抗剂：常用药物为维拉帕米★和地尔硫卓★两种。常见副作用为抑制心脏收缩功能和传导功能，有时出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞和心力衰竭患者禁用。使用此类药物前应详细询问病史，行心电图检查，并在用药2-6周内复查。②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)常用药包括卡托普利★、依那普利★、贝那普利★、雷米普利、培哚普利等，对高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。③血管紧张素受体拮抗剂(ARB)通过阻断血管紧张素受体ⅡAT1受体发挥降压作用，常用药包括氯沙坦、缬沙坦★、厄贝沙坦★、替米沙坦等。ARB可降低高血压患者心血管事件危险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。④利尿剂通过排钠利尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪★和吲达帕胺★。吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25－25毫克）与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，是难治性高血压的基础药物之一。不良反应与剂量密切相关，通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用，高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用，肾功能不全者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯★等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。⑤受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常用药物包括美托洛尔★、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔★等，美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。受体阻滞剂阻滞剂常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘为禁忌症。慢性阻塞型肺病患者、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称为撤药综合征。⑥受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。表2基层高血压降压药物选用参考方案1级高血压尼群地平★10mg每日2次硝苯地平★10－20mg每日2－3次（每日3次）氨氯地平★2.5－5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次卡托普利★12.5－25mg每日2－3次依那普利★10mg每日1次贝那普利★10mg每日1次缬沙坦★80mg每日1次厄贝沙坦★75－150mg每日1次美托洛尔★12.5－25mg每日1－2次（50-200mg每日2次）氢氯噻嗪★12.5mg每日1次（25-100mg每日1-2次）吲达帕安★1.25－2.5mg每日1次2级高血压尼群地平★10－20mg每日2次硝苯地平★10－20mg每日2－3次（每日3次）氨氯地平★5mg每日1次非洛地平★5－10mg每日1次卡托普利★12.5－25mg每日2－3次依那普利★10mg每日2次贝那普利★10mg每日2次缬沙坦★80mg每日2次厄贝沙坦★150mg每日1－2次美托洛尔★12.5－25mg每日1－2次（50-200mg每日2次）吲达帕安★1.25－2.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋贝那普利★10mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋缬沙坦★80mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋厄贝沙坦★150mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋贝那普利★10mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋缬沙坦★80mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋厄贝沙坦★150mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次依那普利★10mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次贝那普利★10mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次3级高血压氨氯地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋贝那普利★10mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋缬沙坦★80mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋厄贝沙坦★150mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋贝那普利★10mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋缬沙坦★80mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋厄贝沙坦★150mg每日1次＋氢氯噻嗪★12.5mg每日1次（六）门诊期间检查项目1.基本检查尿常规(尿蛋白、尿糖、比重)，血钾，血红蛋白，以上均建议1年至少检查1次。2.常规检查血肌酐，空腹血脂，血尿酸，空腹血糖，心电图，以上均建议1年至少检查1次。3.选择检查眼底，超声心动图，颈动脉超声。（七）变异及原因分析对门诊常规治疗效果差者，可酌情退出门诊路径，改为住院治疗。二、高血压门诊基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：1.初诊高血压转诊指征（1）合并严重的临床症状或靶器官的损害；（2）年轻且血压水平达3级；（3）疑为继发性高血压；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）因诊断需要到上级医院进一步检查。2.随诊高血压转诊指征（1）按治疗方案用药2-3月,血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大,临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床疾患；（5）服药后出现不能解释或难以处理的不良反应；（6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。（二）转回基层医疗机构诊治上述情况下，高血压的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床症状己控制稳定者可转回基层。注：★标记的药物为《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）或《江西省实施国家基本药物制度增补目录（基层部分2011年版）》中收录的药物。

三、高血压门诊基本诊疗路径表单适应对象：第一诊断为高血压病（ICD-10:I10.02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：初诊日期：年月日标准门诊治疗时间：４-12周时间初诊第1天复诊(第2–3周)主要诊疗工作□询问病史与体格检查□

完成门诊初诊病历□

完成病情评估及治疗方案□

向患者及家属交待注意事项，预约复诊日期□询问病史与体格检查□

完成门诊复诊病历□

根据患者病情变化和治疗反应及时调整治疗方案□

防治药物的不良反应重点医嘱□

进行疾病的宣教□低盐低脂饮食□

运动、控制体重、戒烟、限制饮酒，心理平衡□尿常规(尿蛋白、尿糖、比重);血钾;血红蛋白□血肌酐□空腹血脂□血尿酸□空腹血糖□心电图□眼底（选做）□超声心动图（选做）□CCB（视病情）□ACEI（视病情）□ARB（视病情）□β阻滞剂（视病情）□

利尿剂（视病情）□α受体阻滞（必