血液透析护理常规

血液透析护理常规护理问题/关键点1水、电解质紊乱2血管通路血栓形成3失衡综合征4心律失常5感染6出血7肌肉痉挛8血压过高9血压过低10发热11教育的需求初始评估在血透室完成一般情况：包括食欲、有无恶心呕吐，有无咳嗽、水肿情况、寒战、腹泻等生命体征、疼痛水分过多：透析间隔期所增加的体重血管通路的评估动静脉内瘘：望诊、触诊、听诊深静脉置管：插管处以及周围皮肤情况有无出血倾向如女患者有无月经，鼻衄，血尿等操作流程在血透室完成透析机器的准备包括自动检测、报警检测、重复循环。血管通路的建立内瘘穿刺技术。深静脉置管护理。上机操作包括连接管路、抽血化验、设置参数并记录。患者监测并记录每隔30分钟测量血压和脉搏，不稳定患者随时监测。血压过高含服降压药，应严密监测血压的改变。巡视穿刺活插管部位状况。观察机器运转中各参数的变化。预防低血压低温、序贯钠、序贯超滤和单纯超滤。对低血压、抽搐的患者，给标准生理盐水或其他药物时，注意评估动静脉内瘘情况。管路凝血活透析器漏血重新更换。透析常见并发症的护理措施。下机操作包括按压、回血、包扎、参数记录。机器消毒。血透结束后的评估在血透室完成治疗结束前评估患者的生命体征血管通路状况动静脉内瘘：止血和血流通畅情况深静脉置管：固定和通畅情况透析期间的用药患者离开血透室前作最后评估：包括生命体征、体重减轻多少和任何主诉血透后干预病房内测量生命体征询问有无头晕、乏力、耳鸣、四肢痉挛等症状，系水分超滤过多所致，一般进食牛奶等即可缓解。评估动静脉内瘘确定是否通畅。测体重，记录进出量。饮食与输液低盐、优质蛋白饮食。控制高钾高磷、高铝、高尿酸食物。注意输液量，透析间隔期的体重增加要控制在理想体重的3-5%以内。动、静脉内瘘护理见慢性肾衰护理常规。深静脉留置导管护理置管当天，置管部位应沙袋按压4小时以上。每天测量体温，如发现导管口周围皮肤或隧道表面皮肤有红、肿、热、痛或渗血渗液情况，应及时与医生联系以便及时处理。留置股静脉导管患者原则上应卧床休息，尽量减少插管处肢体的屈曲，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。一旦滑脱，应压迫止血。深静脉留置导管，一般情况不宜另做它用，如抽血、输液等。如果一定要用（如患者需大量补液或无其他输液通路等），使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以防堵塞。动静脉内瘘血栓形成后的处理尽早溶栓是治疗关键，若闭塞时间超过24小时则药物溶栓疗效较差。穿刺点的选择：用51/2号头皮针在靠近动脉吻合口内瘘侧，可以是已经栓塞的内瘘“动脉”段，向吻合口方向穿刺。溶栓药物处方：尿激酶250000IU+生理盐水20ml/微泵推注2小时，肝素钠50mg+生理盐水20ml/微泵推注2小时。若搏动未恢复，可再使用一个剂量的尿激酶。治疗中或治疗后出血是常见并发症，甚至危及生命。对有出血倾向的患者（注意询问口腔内有无破损等），药物溶栓前应向患者及家属交代应用溶栓药物的并发症，偶有过敏反应。药物溶栓成功后应立即行影像学检查，纠正血管狭窄部位，才能保持内瘘的开通率。心理支持。教育水分的控制：透析间隔期的体重增加要控制在理想体重的3-5%以内。蛋白质摄入1.2g/kg/d。食盐的控制：如有高血压、水肿的患者必须限制盐份，每天尿量500ml以上，钠3-4g/天。少于500ml尿量/天，钠1-2g/天。高钾食物的控制：血钾过高引起心跳骤停，故尽量避免钾含量过高的食物。以下是含钾高的食物，宜尽量避免或只能少吃：香蕉西红柿枣子西瓜葡萄干无花果橘子杏子冬腌菜香菜菠菜马铃薯紫菜榨菜海带黄豆菌类高磷、高铝、高尿酸食物的控制：高磷食物可致低钙；高铝食可致软骨、骨痛、神经痛及脑病；高尿酸食物可致痛风。动、静脉内瘘日常护理有内瘘的手臂不可测量血压，不可拿内瘘来做一般静脉注射或抽血之用。不要用内瘘侧的手臂来提重量超过2公斤带瘘肢体衣着要宽松切勿穿紧身衣，手上不要戴手表。睡觉时不可头枕着有瘘管的手臂，并注意保暖，带瘘肢体不要伸入冰箱或紧靠火源。透析当日穿刺点勿打湿，创可贴24小时后拿掉，压力绷带使用不超过6小时，如要穿刺部位热敷，需在头绪24小时后进行。透析后若穿刺点有流血，立即用手加压伤口至止血为止。随时检查内瘘血管有无沙沙的海浪声，如有异常应随时与透析室医护人员联系。保持合理的体重，透析间隔期体重增加过多，透析时易出现低血压，造成内瘘闭塞。透析当天清洁内瘘侧手臂。人造血管应每3个月进行血管的影像学评估。深静脉留置导管护理养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁。每天测量体温，如发现导管口周围皮肤或隧道表面皮肤有红、肿、热、痛或说渗血渗液情况，应及时与医生联系以便及时处理。留置股静脉导管患者原则上应卧床休息，尽量减少插管处肢体的屈曲，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。一旦滑脱，应压迫止血。留置颈静脉导管患者，尽量不要穿套头衫改穿开衫。定期测量血压及按医嘱定时服用药物，透析日降压药一般停服，如血压过高按需服用。定期做生化检查，判断其影响因素，并作出适当的处理。尿毒症患者皮肤表层较干燥易发生皮肤干痒，可于沐浴后擦点较具油性之乳液，千万不可用泡热水或不停洗澡的方式来处理，否则您将会越洗越痒。女患者在透析治疗当天正逢月经周期请告知护理人员。积极配合治疗，服从透析中心安排的透析时间。如果需要临时改变透析治疗的时间，必须提前一天与血透室取得联系并得到认可。血液透析护理原理血压透析就是根据膜平衡原理，将患者血液和透析液同时以相反方向引入透析器内，分别流经透析膜两侧，两侧的溶质和水灾浓度和压力梯度的作用下做跨膜运动，进行物质交换，使血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、酸根和过多的电解质被交换至透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、水杨酸盐、电解质等机体所需物质被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的。血液透析过程中常见并发症（一般在血透室发生）失衡综合征失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时内出现的以暂时性中枢神经系统症状为主的全身症候群。大多数在透析结束后12-24小时恢复正常。临床表现：失衡综合征常发生于刚开始血液透析和透析间隔时间较长的患者、血肌酐和尿素氮明显增高者、长期透析患者、蛋白质摄入过多者及透析不充分者。通畅发生于透析过程中火透析结束后不久，或使用大面积高效透析器及高血流量、高透析液流量、高负压透析时。失衡综合征轻者表现为恶心、呕吐（严重的可出现喷射状呕吐）、头痛、血液增高、焦躁不安、疲惫乏力、倦睡、肌肉痉挛，重者常伴有抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡，极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。原因：目前普遍认为失衡综合征的主要原因是血液中的溶质浓度（主要为尿素）急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除之，使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。护理措施加强对患者的心理护理，避免患者过于紧张。密切观察患者情况，要求患者在透析中如有不适尽早告诉护士。患者如出现呕吐，应立即将其头侧向一边，避免呕吐物进入气管导致窒息。对经常发生者，可缩短透析间隔时间，3次/周，每次4小时；控制血流量，由小到大，在上机时血流量为150ml/min，1小时后调整为200ml/min。指导患者不要过多进食蛋白质食物。透析器首次使用综合征在透析时因使用新的透析器发生的临床症候群，称为首次使用综合征。A型首次使用综合征（超敏反应型）多发生于血压透析开始后5-30min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛、腹肌痉挛，严重者可心跳骤停甚至死亡。其主要原因是患者对环氧乙烷、甲醛等消毒液过敏；透析器膜的生物相容性差或对透析器的粘合剂过敏，使补体系统（C3a、C5a）激活和白细胞介素（IL-1）释放。B型首次使用综合征（非特异型）临床表现较常见，多发生于透析开始后1小时内，表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹、原因尚不清，可能与透析器膜的生物相容性有关。护理措施新的透析器使用前应先用生理盐水充分预冲。给予吸氧、减慢血流量，等症状缓解后，再进行正常透析。密切观察患者血压、心率及心律的变化，防止低血压、心律失常及心力衰竭。注意观察呼吸情况，防止喉头水肿。对症护理，如患者出现恶心、呕吐，应让患者头侧向一边，防止窒息。对容易发生首次使用症状的患者，透析前可选用生理盐水充分预冲，上机时血流量先控制在150ml/min，30min后改为常规透析血流量。血压透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，它是血液透析患者常见的并发症之一，发生率为25%-50%。临床表现典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者诉头晕眼花、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏加速，严重的可出现晕厥、意识障碍。早期可出现一些特殊症状，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛，应予以重视，及早处理，可以有效防治低血压的发生。原因主要为超滤量过多或速度过快引起的血容量下降。透析脱水首先是除去血管内的水，使血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，血管内外产生渗透压差，血管外组织间隙的水不断转移到血管内，使血压保持稳定。超滤量过多、过快，导致超滤量大于组织液的回流，引起低血压。低蛋白血症、贫血、糖尿病、腹水、蛋白质摄入过少。在透析前或透析中服用降压药。心脏因素，如心包炎、心肌梗塞、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。透析器膜的生物相容性差，发生过敏；低氧血症对心血管功能的影响。在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩张，血液分流。其它：如失血（如透析管路出血、内脏出血）、溶血、败血症等。护理措施一旦发现患者血压明显下降、症状明显（如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等），首先应通知医生，同时应立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适当抬高下肢。如患者出现神志不清、呕吐，应立即让其平卧，头侧向一边，防止窒息。在透析过程中严密观察患者的情况，如发现患者有低血压先兆症状，应先量血压，如血压下降可补盐水，一般补100-200ml即可缓解。如未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物（如50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钠）。对血浆蛋白浓度低的患者，应鼓励其多进优质的动物蛋白质。对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食。告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。对于经常发生低血压的患者，应仔细分析原因，通过改变治疗模式（如采用低温透析、序贯钠、序贯超滤），有效地降低低血压的发生率。高血压高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐渐升高，多发生在透析开始后2-3小时。临床表现血压轻度升高可没有自觉症状，如果血压＞160/100mmHg，患者往往主诉头痛，出现焦虑不安。原因对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋。失衡综合征、硬水综合征。水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重。降压药在血液透析时被渗出。肾素依赖型高血压。血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多。护理措施做好患者的宣教工作，使患者增加对疾病的认识，解除其紧张心理。血液透析过程中，护士应根据需要，定时为患者测量血压，对发生严重高血压或高血压危象的患者，还应观察有无脑出血及脑水肿的早期征象。静脉使用降压药时应严格掌握剂量及滴速，密切观察降压效果，避免降压幅度过大导致低血压。同时使用硝酸甘油等降压药时应使用输液泵控制，硝普钠应注意避光。对于有高血压病史的患者，护士应向患者讲解相关的医学知识，使其能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测血压，按时服药，根据血压情况调整服药剂量，并做好饮食控制，采用低脂、低盐饮食，注意休息，戒烟。对严重的高血压患者，应用抗凝剂应慎重，可选用抗凝作用好、出血危险小的低分子量肝素或小剂量肝素。心律失常临床表现患者在血液透析中或结束后出现心慌、心悸胸闷、心绞痛、头晕、低血压，听诊可发现心率加快、心律不规则，心电图示房性或室性早搏、房颤，严重的可出现意识丧失、抽搐，甚至猝死原因患者原有心脏疾病，如冠心病、心包炎、心衰等。电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症等。透析中血容量改变引起低氧血症、低血压，诱发心律失常。体外循环的建立可导致暂时性冠状动脉供血不足、心肌耗氧量增加，由于动静脉内瘘的建立使心脏负担增加。严重的贫血或洋地黄中毒。老年人、儿童、初次透析的患者，在透析中血液量过快液可诱发心律失常。护理措施加强心理护理，缓解患者的紧张情绪。在透析中应加强生命体征的观察，注意倾听患者的主诉，一旦发现患者脉律不齐、脉率无力、脉率增快、血压下降，应减慢血流量，降低超滤率或暂定超滤，给予吸氧，通知医生及时处理。密切观察胸闷、气促等症状有无好转或恶化，观察神志变化、生命体征、心率和心律的变化，如果症状加重应终止治疗。对老年人、儿童、初次透析患者及心功能不佳者，应注意控制血流量，减轻心脏负担。对原有动脉硬化性冠心病、心功能不全的患者在透析过程中应加强心电监护，控制血流量和超滤率，给予吸氧，同时积极纠正贫血。做好宣教工作，对急性肾衰多尿期患者应告知注意电解质的补充，对维持性血液透析患者应告知注意透析的充分性及对饮食中水、钠及含钾食物控制的重要性。发热发热并发症指患者在透析时后透析结束后发热，一般分为致热源反应和感染导致的发热。临床表现致热源反应指透析前体温正常，透析开始后1小时左右出现畏寒、寒战、恶心、呕吐、发热，体温通常为38℃-39℃左右，持续2-4小时后减退，24小时内完全消退。外周血白细胞和中性多核不增高，血培养阴性。致热源反应的原因是处理系统消毒不充分、复用透析管或透析器被病原体污染导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生发热反应。加强水处理系统的消毒、复用管道和透析器的清洗与消毒，使用一次性管道和透析器。感染导致的发热反应在透析后2-3d护理措施做好心理护理，缓解患者紧张焦虑的心情。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，在透析前及透析结束后均常规测量一次，对体温超过38.5℃的患者，每2小时测量一次体温，经过物理或药物降温后30min服用退热剂后应密切注意血压的变化，防止血压下降。对畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度，并注意穿刺手臂的固定，防止针头脱落。由于高热患者处于高分解代谢状态，为高凝体质，应注意密切观察透析管路及透析器内血液的颜色、静脉压及跨膜压值，防止凝血。高热患者由于发热和出汗，故超滤量设定不宜过多。护士在操作过程中应严格遵守无菌操作规程，杜绝因违反操作规程而发生的感染；动静脉内瘘穿刺时严格消毒皮肤，透析结束后用无菌纱布按压。待患者感染控制后，应及时调整理想体重。肌肉痉挛临床表现血液透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩（俗称抽筋），表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。维持性透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。原因主要与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关。另外，当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。低钙血症、透析液中钠浓度过低、透析液温度过低等也与之有关。护理措施做好心理护理，指导患者不要紧张，医护人员会采取措施减轻其痛苦。如果是下肢痉挛，护士可以让患者身体下移，用脚掌顶住床档，用力伸展，或帮患者拿捏痉挛的肌肉，对严重者可以扶其站立，用力站直；如是腹部痉挛，可以用热水袋保暖，但温度不可过高，避免烫伤。对经常发生者，可以预防性地调高钠浓度，适当调高透析液温度。做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增加过多，同时注意优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物，如鲜奶、鸡蛋、瘦肉等。出血出血常发生于透析过程中或透析结束后，可分为机体内出血及技术故障出血。临床表现机体内出血：轻者可表现为牙龈出血、皮肤黏膜抓破出血、便血等；重者早期常主诉身体某处不适或疼痛，继而表现为极度的烦躁不安、血压下降、出冷汗、脉搏细速，甚至出现神志不清、休克。技术故障出血少量出血可以没有任何临床表现，大量出血表现为突发性的神志不清、血压下降、休克。原因机体内部出血：患者全身肝素化、凝血障碍或血小板功能异常；在治疗过程中进食过硬带刺的食物导致口腔出血；因皮肤瘙痒抓破皮肤引起出血；不慎咬破透析前已有的口腔溃疡或血疱；患者伴有其他慢性疾病，如胃部疾病引发消化道出血、外科手术后伴发伤口出血或渗血、高血压伴有血管硬化或畸形引发脑出血、慢性心包炎引发心包压塞等。技术故障导致出血泵管破裂、动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧密、管路分支与机器连接不紧密、穿刺针固定不妥引起针头滑脱、回血时错拔静脉针、穿刺部位渗血、穿刺失败引起的巨大血肿、透析器漏血、内瘘按压出血。护理措施加强心理护理，不断安慰患者，缓解患者的紧张情绪。对出血患者应严密监视其血压、脉搏的变化，发现异常立即减慢血流、减慢或停止超滤，先紧急补充生理盐水，同时立即通知医生处理；如出血休克应使患者采取头低脚高位。对神志不清、烦躁、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人护理。溶血临床表现：在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛，典型症状为静脉管路内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高血钾症。原因：透析液温度高于43℃护理措施患者一旦出现溶血反应，应立即关泵管暂停透析，通知医生。严密观察生命体征的变化，协助医生做好抢救工作。采集血标本，做好输血准备工作。做好三查七对，严防输错血。注意给患者保暖，加强心理护理，努力安慰患者，缓解期紧张的情绪。进行透析前，做好各种准备工作，认真冲洗消毒管路及透析器，严密观察机器有无故障，监测透析液的温度和浓度的变化。空气栓塞临床表现轻者可出现阵发性剧咳、气急、胸闷、胸部有压迫感，稍重时有紫绀、气喘、呼吸困难，严重的可以出现抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。原因静脉管路内空气未排尽；泵管方向装反，导致动脉管路内空气进入人体。血泵前动脉管路破损或动脉管路与穿刺针连接不紧密。预冲管道后或进行输液后未及时关闭输液夹子及输液器上的调节器，使空气进入血路管。空气监测装置失灵或忘记打开。回血时注意力不集中，空气监测装置过早旁路，当血液末端到达静脉滤网时未及时关泵，致使空气进入体内。护理措施做好心理护理，安慰患者，解除其恐惧、焦虑的心情，并指导患者积极配合治疗。预防重于治疗，应密切观察，及早发现工作中的疏漏，杜绝空气栓塞的发生。如发现静脉壶以下的静脉管路有小气泡，应关泵将气泡排入静脉壶中再继续透析；如有较多小气泡难以排除，可以关泵，连接动静脉管路，用生理盐水以血流量100-150ml/min的速度循环，将静脉端的气泡转移到动脉管路中。一旦发生空气栓塞，在医生还未到的情况下，应先做出紧急处理，如关泵、左侧卧位、给予吸氧、用手压住静脉穿刺处上方的血管以减少空气进入体内、抬高床尾。同时密切观察生命体征，保持镇静，配合医生进行抢救。常见的机器报警原因及处理（一般在血透室发生）血液透析是一种体外循环，要做到绝对安全，不能增加患者生理和心理的负担，给患者带来不必要的痛苦，因此要求操作人员必须严格遵守操作规程，定期检查并记录透析中各种监视装置及机器上显示的各种数据，密切观察患者的情况，一旦发生机器报警或异