医学教程 胆囊疾病的超声诊断与“胆囊”学习资料

胆囊疾病的超声诊断第1页，共48页。解剖概要一、胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形长约7～12cm，宽3～4cm，前后径约3cm容量35～50ml胆囊分：胆囊底胆囊体胆囊颈

第2页，共48页。二、胆管

肝内胆管（毛细血管胆管、小叶间胆管、左右肝管）肝外胆管（肝总管、胆总管）第3页，共48页。肝外胆管肝总管：长约3～4cm，直径0.4～0.6cm胆总管：长约4～8cm,直径约0.5～0.8cm，管壁厚2～3mm分段：十二指肠上段十二指肠后段十二指肠下段（胰腺段）：较窄，结石容易停留十二指肠壁内段：于乏特壶腹处与胰管汇合第4页，共48页。超声检查方法：仪器选择：一般选用凸阵探头频率为3.0或3.5MHz肥胖者用2.5MHz病人准备：检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物检查前，禁食8小时，若有胃肠造影或内窥镜检查，应先行超声检查后进行上述检查第5页，共48页。检查体位：

仰卧位：最常用右前斜位（左侧卧位）：减少胃肠气体干扰，使胆管从门脉右前位旋转至门脉正前方，提高肝外胆管显示率胸膝位：观察胆囊颈部结石移动的最佳体位坐位或站位第6页，共48页。扫查方法：

连续追踪法探头加压法体位法饮水法脂餐法第7页，共48页。扫查方法：至少从三个切面显示：右季肋部第6～9肋间隙声束朝向胆囊，典型图象包括：胆囊长轴切面，门静脉右干及分支。左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊、下腔静脉长轴图象，肋间检查某些胆囊图象折叠，难以测量真正的最大长度时，可选此切面。同时便于寻找肝总管，与胆总管的最大长度，观察胆道壁的结构。右肋下与剑突间半横位检查。此切面声束朝向右肩，胆囊与十二指肠均可见，特别适用于肋间不易显示的胆囊；声束指向第一肝门，门脉主干左右支及胆总管的横切面可见。第8页，共48页。正常声像图:胆囊：纵切呈梨形囊腔内无回声，后方回声增强，为典型的囊性结构长径一般不超过9cm,前后径不超过3cm，壁厚<3mm胆囊壁可呈现高、弱、高三层回声带肝正中裂下段显示为胆囊颈部连接门静脉右支根部间的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志。

第9页，共48页。肝内胆管：内径<2mm，若有扩张，则呈平行管征“工”字形结构，可供识别肝管和门脉第10页，共48页。肝外胆管：

超声显像将肝外胆管划分为上下两段：上段自肝门发出与门脉伴行下段与下腔静脉伴行并延伸入胰头背外侧纵断图像：门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，位于右肝动脉之前的肝外胆管即肝总管，与门脉形成双管结构，内径<门静脉的1/3。横断图象：肝外胆管有时与肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的官腔结构，即“米老鼠征”。门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。第11页，共48页。

急性胆囊炎AcuteCholecystitis第12页，共48页。病因：1.胆囊管梗阻2.细菌感染3.创伤、化学刺激

病理：1.单纯性胆囊炎2.化脓性胆囊炎3.坏疽性胆囊炎第13页，共48页。

检查内容：胆囊各径线是否增大。胆囊壁是否增厚，呈双层。胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂浮，细点状沉淀物是否随体位变化。探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆囊周围积液。

第14页，共48页。慢性胆囊炎

ChronicCholecystitis第15页，共48页。病理临床表现：消化道症状

右上腹隐痛体检胆囊区压痛第16页，共48页。检查内容：胆囊增大或缩小的程度。胆囊壁增厚、回声增高。胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化。胆囊收缩功能是否降低或消失。

第17页，共48页。胆囊结石Cholelithiasis第18页，共48页。

临床表现:

症状：右上腹隐痛胆绞痛继发胆总管结石体征：一般无症状，B超检查梗阻：Murphy征阳性.影像学检查:B超：首选口服胆囊造影和静脉胆道造影CT第19页，共48页。检查内容:

胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。

第20页，共48页。典型的胆囊结石的三大主要征象：胆囊腔内出现形态稳定的强回声团伴有声影移动阳性：与胆囊内新生物鉴别有意义第21页，共48页。胆囊结石的声像图分型：I型（典型结石）：具有三大主征II型（填满型）：当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后方伴声影，简称“囊壁、结石、声影三合征（WES）”IIIa型（小结石型）：声影不明显IIIb型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变而移动注意：有时填满型结石因看不到胆囊腔易误以为气体第22页，共48页。注意事项:

充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的“WES”征有下列情况：

（1）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。

（2）胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。

（3）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。第23页，共48页。胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石。当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石。第24页，共48页。胆囊结石第25页，共48页。充满型胆囊结石第26页，共48页。绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可IIIa型（小结石型）：声影不明显管，位于右肝动脉之前的肝外胆管即肝总管，与管、左右肝管）系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外IIIb型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变而移动为蕈伞型和厚壁型的混合表现位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结影像学检查:胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂转移，压迫肝内外胆管出现黄疸，好发于胆囊颈部梗阻：Murphy征阳性.胆囊息肉第27页，共48页。多为良性，多分为两类:肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺癌非肿瘤性息肉样病变如炎性息肉，胆固醇息肉等Ｂ超和ＣＴ可予诊断，特别是Ｂ超检查的诊断率很高．第28页，共48页。检查内容:

胆囊壁有无占位性病变突入胆囊腔内、单发或多发、表面多较光滑。占位性病变形态包括，点状、小结节状、小类球体、乳头状或桑椹状。重视小隆起性病变的大小、回声强度，是否随体位改变而移动。

第29页，共48页。胆囊息肉第30页，共48页。

胆囊癌CarcinomaofGallbladder第31页，共48页。是胆道系统中常见的恶性肿瘤．男女发病率比为１：１.98．发病年龄平均５９.6岁，高峰年龄为６０－７０岁．病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉，胆囊腺肌性增生等

第32页，共48页。临床表现：腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛．有时可出现绞痛，有时可伴恶心呕吐黄疸：由于癌组织脱落或出血引起胆道梗阻时出现黄疸，出现黄疸前可有胆绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可消退．或由于癌组织浸润，淋巴结转移，压迫肝内外胆管出现黄疸，并逐渐加重．可有低热，当胆道发生阻塞继发感染时可有高热．第33页，共48页。声像图表现：分五型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型小结节型：早期，约1～2.5cm呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内基底较宽，表面不平整好发于胆囊颈部

合并多量结石易漏第34页，共48页。蕈伞型：基地宽，边缘不整齐弱回声或中等回声团块肿块周边常可见胆泥形成的点状回声常为多发，可连成一片厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表面不规则早期仅轻度增厚与慢性胆囊炎不易鉴别第35页，共48页。混合型：胆囊壁不规则增厚，并且伴有乳头状或蕈伞状突起物为蕈伞型和厚壁型的混合表现此型多见实块型：胆囊肿大，液性腔消失弱回声或实质不均质肿块胆囊壁浆膜不清，与肝脏分界不清晚期可侵犯胆管致梗阻性黄疸第36页，共48页。实块型胆囊癌第37页，共48页。混合型胆囊癌第38页，共48页。肝内胆管结石第39页，共48页。检查内容:观察肝内胆管内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。

是否伴有声影、结石大小、是否多发。

典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石。结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张,多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。

第40页，共48页。观察肝内胆管内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。I型（典型结石）：具有三大主征IIIb型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变而移动超声所见胆管癌的间接征象：晚期可侵犯胆管致梗阻性黄疸移动阳性：与胆囊内新生物鉴别有意义梗阻：Murphy征阳性.消退．或由于癌组织浸润，淋巴结胆囊腔内出现形态稳定的强回声团内径<2mm，若有扩张，则呈平行管征长约7～12cm，宽3～4cm，前后径约3cm基底较宽，表面不平整右肋下与剑突间半横位检查。影像学检查:检查前，禁食8小时，若有胃肠造影或内窥镜检查，应先行超声检查后进行上述检查肝内胆管结石第41页，共48页。胆管癌第42页，共48页。系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌．病因：不明．可能与下列因素有关）胆管结石）原发性硬化性胆管炎）先天性胆管扩张症）其他，如肝吸虫感染