《3～6岁智力残疾儿童康复训练及支持性服务规范》

ICS11.020

CCSC05

团体标准

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3-6岁智力残疾儿童康复训练

及支持性服务规范

Specificationforrehabilitationtrainingand

supportingservicesforchildrenwithintellectual

disabilitiesaged3-6

（征求意见稿）

专利信息：在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件

××××-××-××发布××××-××-××实施

中国残疾人康复协会发布

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3-6岁智力残疾儿童康复训练与支持性服务规范

1.范围

本文件确立了3-6岁智力残疾儿童康复服务机构的康复训练与支持性服务的服务原则，并规定了服务过

程、服务内容、服务质量以及服务资源的基本要求。

本文件适用于3-6岁智力残疾儿童康复训练与支持性服务等工作。

2.规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用

文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）

适用于本文件。

GB6675玩具安全

GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分：通用符号

GB/T10001.9标志用公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号

GB/T18883室内空气质量标准

GB24436康复训练器械安全通用要求

GB/T26341残疾人残疾分类和分级

GB50016建筑设计防火规范

GB50140建筑灭火器配置设计规范

GB50763无障碍设计规范

建标165残疾人康复机构建设标准

JGJ39托儿所、幼儿园建筑设计规范

3.术语和定义

GB/T26341—2010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

智力残疾intellectualdisability

智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使

个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。

智力残疾包括在智力发育期间（18岁之前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞；

或者智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退。

[来源∶GB/T26341—20104.6]

3.2

康复训练rehabilitationtraining

采用科学的方法、适宜的设施、设备和辅助器具进行的，个别化的，旨在消除或减轻3-6岁智力残

疾儿童功能障碍、改善功能状况、增强生活自理和社会适应能力的运动、感知、认知、语言交往、生活

自理、社会适应等能力方面的训练和融合活动。

3.3

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支持性服务Supportingservices

在充分了解3-6岁智力残疾儿童及其家长康复需求情况下，根据支持性服务计划，采取灵活多样的

方式，为家长提供康复知识培训、家庭康复指导等服务。

3.4

个别化康复训练计划individualizedrehabilitationtrainingprogram

为每个儿童单独制定的、以落实个别化康复训练为目的的康复服务文件，主要包括儿童身心发展的

现实状況、应该达到的康复训练目标及其评价标准、主要的康复训练内容等。

3.5

主题活动themeactivities

根据儿童康复训练需求和目标，从儿童的年龄特点和实际发展水平出发，结合儿童的生活经验，将

他们所要学习的知识和所要掌握的技能按照一定的层次组成儿童能够掌握的主题，有目的地运用各种教

学方法和教学手段，在一定的教学场景和时空展开行动，以帮助儿童发展潜能，适应社会生活的过程。

4服务原则

4.1功能性描述原则

强调智力残疾儿童要掌握在现代社会中顺利生活所需要的技能，界定智力残疾儿童使用设施和参与

活动所需具备的特定技能，教授和指导这些技能所需的策略、特定的设施、工具和辅具以及环境再创设

方法等。

4.2适合生理年龄原则

不论智力残疾儿童能力如何，都应拥有并参与和他们的生理年龄相符的生命经验活动，用符合其生

理年龄的方式与互动，给予智力残疾儿童更多的尊严和尊重。

4.3全面康复原则

用整体的观念和策略，围绕智力残疾儿童及其所处情景，找准主要障碍，发挥跨学科多专业团队的

优势和社区、家长的力量，尽早开展智力残疾儿童康复,最大程度发掘儿童潜能，促进其身心全面健康

和谐发展。

4.4参与性自立性原则

尊重智力残疾儿童内心的愿望，充分发挥其主观能动性，使其积极参与到康复活动的各个方面，

促进其尽快尽量做到自理，实现自立。

4.5生活化融合性原则

根据智力残疾儿童康复训练需求和目标，在其日常生活情景之中设计和开展康复训练活动，积极创

设提供与普通儿童一起玩耍的机会，充分调动其各种感知觉功能，不断提高生活自理能力和社会适应能

力。

5服务过程

5.1接案建档

应按下列要求进行：

a)向儿童监护人介绍服务宗旨、服务政策、服务项目；

b)与儿童监护人或主要照顾者面谈，掌握儿童的基本信息、残疾状况、既往康复服务、家庭状

况、当前康复需求等情况，填写《基本情况登记表》，见表A.1。

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5.2评估

5.2.1初期评估

应按下列要求进行：

a)依据接案建档的资料以及对儿童的观察，了解儿童及其所处环境中的积极因素和消极因素，

由评估人员评估儿童在运动、感知、认知、语言交往、生活自理、社会适应等方面的功能和

能力水平，填写《评估记录表》（见表A.2）的“初期评估”栏，并在《评估结果侧面图》（见

表A.3）中标示初期评估结果；

b)评估时使用智力残疾儿童《系统康复训练测评表》《智力落后儿童早期教育手册》等工具。

有条件的机构，可使用《波特奇早期计划》等工具做进一步评估。

5.2.2制定康复服务计划

召开个案分析会议，根据初期评估结果，制定包含康复服务长、短期计划的个别化康复训练计划和

支持性服务计划，由儿童监护人及教学人员/康复治疗人员签字确认后生效，分别填写《个别化康复训练

计划表》（见表A.4）和《支持性服务计划表》（见表A.6）。

5.3签订协议

应按下列要求进行：

a)机构应与儿童监护人签订具有法律效力、权责明晰的康复服务协议，也可与获得法律授权的

人员或机构签订康复服务协议；

b)协议应明确康复服务的内容、标准、方式、时间、民事责任和投诉处理程序等必要事项并显

著提示；

c)协议应包括风险告知书，显著提示儿童监护人相关风险，并就保险事项进行约定。

5.4康复介入

5.4.1初期评估后的康复服务

5.4.1.1康复训练

应按下列要求进行：

a)按照个案分析会议所制定的个别化康复训练计划，为儿童提供康复训练。其中：1)具体形式

包括集体（小组）训练和个别训练；2)集体（小组）训练目的在于通过全方位的康复训练，

促进儿童身心全面健康发展；3)个别训练是针对儿童在康复训练中能力不足或在情绪管理、

沟通与行为支持、社会交往等方面的特殊需要而进行的一对一训练；

b)应保留各项训练的日常书面记录并每月汇总各领域短期计划完成情况、康复训练形式等信息，

填写《个别化康复训练月汇总表》（见表A.5）。

5.4.1.2支持性服务

根据支持性服务计划和实际需求，为家长提供康复知识培训和家庭康复指导。应保留各项服务书面

记录并每两月进行汇总，填写《支持性服务汇总表》（见表A.7）。

5.4.2阶段评估及康复服务

5.4.2.1阶段评估

应按下列要求进行：

a)针对3-6岁儿童生长发育和身心发展速度快的特点，除在儿童进入机构时应进行全领域评估

外，3-6岁智力残疾儿童在训练每满3个月时应进行阶段评估，填写《评估记录表》（见表A.2）

的“阶段评估”栏，并在《评估结果侧面图》（见表A.3）中标示阶段评估结果；

b)根据阶段评估结果制定下一阶段康复训练计划和支持性服务计划，由儿童监护人及教学人员/

康复治疗人员签字确认后生效，分别填写《个别化康复训练计划表》（见表A.4）和《支持性

服务计划表》（见表A.6）。

5.4.2.2阶段评估后康复服务

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5.4.2.2.1康复训练

根据阶段评估结果调整个别化康复训练计划并依据调整后的个别化康复训练计划对儿童进行康复

训练。应保留各项训练的书面记录并每月汇总训练次数、累计小时数、教学人员/康复治疗人员、康复

训练形式等信息，填写《个别化康复训练月汇总表》（见表A.5）。

5.4.2.2.2支持性服务

根据阶段评估结果调整支持性服务计划并依据调整后的支持性服务计划为家长提供康复知识培训

和家庭康复指导。应保留各项服务书面记录并每两月进行汇总，填写《支持性服务汇总表》（见表A.7）。

5.5康复效果评价

每完成一个训练周期，需进行末期评估，评价康复效果并填入《评估记录表》（见表A.2）的“末期

评估”栏，并在《评估结果侧面图》（见表A.3）中标示末期评估结果。

5.6康复结案

末期评估完成后，可进行康复结案，并按下列要求进行：

a)由熟悉个案的专业人员约谈儿童监护人，总结康复服务情况，进行满意度调查，给出后续康

复建议，填写《康复服务总结表》（见表A.8）的“康复服务总结”栏；

b)汇总儿童康复走向信息并做好转介情况记录等工作，填写《康复服务总结表》（见表A.8）的

“转介记录”栏。

5.7跟踪回访

对离开机构的个案，通过面谈或电话、微信、邮件等方式进行跟踪回访并填写《康复服务总结表》

（见表A.8）的“回访记录”栏。

5.8档案管理

康复服务档案是专业人员及管理者了解儿童基础情况、制定干预方案、评估康复效果、实施质量控

制与绩效评价管理的重要参考依据，内容必须真实、齐全。

5.8.1档案内容

在儿童康复过程中形成的、记录干预影响的有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史

记录。

5.8.2档案收集

由专业人员根据工作职责分别填写，定期汇总成册，统一管理。有条件的地区使用电子档案。

5.8.3档案填写与质控

档案杜绝使用圆珠笔、铅笔。档案规格、样式实行统一标准；具体条目内容的填写、标记的使用严

格按照相关要求执行。

5.8.4档案保管

根据安全保密、便于查找的原则，对康复档案科学、妥善保管。其中：

a)设立档案室：保持清洁和适宜的温、湿度，室内配置通风、灭火设备；

b)建立登记和统计制度：每年全面检查核对一次本年度康复档案，发现问题及时解决；

c)不断改进档案保管方法和保护技术，逐步提高档案管理工作的科学化、信息化水平。

5.8.5档案借阅

档案一般不外借。如借出使用，须履行登记手续，限期归还，不得擅自转借他人；查阅档案须遵守

阅档规定，严禁涂改、圈划、抽取、批注、撤换材料。

5.8.6档案工作评价

档案内容填写合理，康复建议、指导计划等开放性内容有理有据、书写规范，符合填写要求。档案

管理、保存、借阅制度完备，工作记录完整、清晰。

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5.8.7数据上报

定期对服务情况进行统计分析，按时上报主管部门。

6.服务内容及要求

6.1概述

在融合的理念和原则指导下，以常态生活为最终目标，根据儿童生理年龄、身心发展状况及康复需求，

由专业人员提供个别化的康复训练和支持性服务。

6.2康复训练内容及要求

6.2.1康复训练内容

6.2.1.1运动能力训练

包括但不限于下列内容：

a)粗大运动：头部控制、翻身、坐位、爬行、站立、行走、上下楼梯、蹲和跳跃、跑步、双脚

协调运动、平衡运动、翻滚、拍球、传球、踢球；

b)精细运动：伸手够东西、手指戳点、提取、拧盖、串珠、搭积木、系纽扣、用剪子、折纸、

握笔画线、插棍、折纸。

6.2.1.2感知能力训练

包括但不限于下列内容：

a)视觉：视觉追视、用视觉分辨形状、颜色、方位、使用视觉记忆；

b)听觉：听见声音、分辨声音的性质、方位、使用听觉记忆；

c)触觉：有触觉反应、用触觉分辨物体性质、使用触觉记忆；

d)味觉：有味觉反应、能用味觉分辨味道和食物口味、使用味觉记忆；

e)嗅觉：有嗅觉反应、用嗅觉分辨气味、使用嗅觉记忆。

6.2.1.3认知能力训练

包括但不限于下列内容：

a)认识物体的存在、从背景中选择知觉对象、注意持续；

b)配对、分类、模仿作排列、分辨常见关系、按特征排列、按顺序活动；

c)认识常见形状和常见物体的形状、分辨有无及多少、认识快与慢、认识早与迟、认识一天中

的时间、认识昨天、今天、明天；

d)认识简单的因果关系、用常见办法解决问题；

e)有一个星期的概念、认识年月日、有基本时间概念、认识和观察天气状况、认识常见动物、

知道常见果蔬和粮食。

6.2.1.4语言交往能力训练

包括但不限于下列内容：

a)听的基本能力、说的基本能力、静坐等待、遵从简单指令、理解他人的要求、对常用简单语

句有适当反应、对简单比较的词语有适当反应、对常用复杂句有适当反应、理解他人礼貌用

语；

b)有交往意愿、表达需求、把握说话情境、懂得沟通礼仪、表达想法和情绪、读前准备、写前

准备。

6.2.1.5生活自理能力训练

包括但不限于下列内容：

a)饮食基本能力、拿着食物吃、用餐具进餐、饮食常识及进餐礼仪；

b)解便及便后处理、辨识男女厕所；

c)穿脱衣物、使用雨具、按时就寝起床、每日例行洗漱、保持身体清洁、简单家务劳动。

6.2.1.6社会适应能力训练

包括但不限于下列内容：

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a)认识自我、认识家庭成员、认识家庭环境、使用家庭常用设施、与家庭成员相处；

b)辨认邻居并与邻居友好相处、认识幼儿园或康复机构环境及人员、参与集体活动、认识社区

环境及社区中常见的人；

c)自娱活动、用火用水用电安全常识、交通安全常识、基本的卫生保健常识。

6.2.1.7融合活动

包括但不限于下列内容：

通过普特融合、社区融合、社会融合等方式开展融合活动，帮助3-6岁智力残疾儿童有尽可能多的机会

参与和体验丰富多彩的生活与学习活动，更好地促进其社会性的形成和发展。

6.2.2康复训练要求

应按下列要求进行训练：

a)在个别化康复训练计划指导下，开展包含运动、感知、认知、语言交往、生活自理和社会适

应等方面能力训练和融合活动；

b)根据个别化康复训练计划，整合、安排“月-周-日”康复训练与融合活动目标、主题和内容；

c)根据康复训练与融合活动的目标、主题和内容，编写符合逻辑、项目齐全的教案，每次训练

和活动后要对目标达成情况进行记录。

6.3支持性服务内容及要求

6.3.1支持性服务内容

6.3.1.1康复知识培训

包括但不限于下列内容：

通过个别讲解、集中培训、发放普及读物等方式对家长进行3-6岁智力残疾儿童康复基本理念和训

练方法的培训。

6.3.1.2家庭康复指导

包括但不限于下列内容：

a)指导家长正视现实，科学应对3-6岁智力残疾儿童所表现出来的各种问题和障碍，帮助家长减

轻心理压力，保持积极平和的心态，对孩子建立适当期望值，营造良好的成长环境；

b)鼓励和帮助家长树立康复信心，促进儿童全面健康发展。

6.3.2支持性服务要求

应按下列要求进行：

a)在个别化支持性服务计划指导下，开展儿童家长康复知识培训和家庭康复指导；

b)根据个别化支持性服务计划，整合、安排“年-季-月”支持性服务目标、主题和内容；

c)根据支持性服务目标、主题和内容，组织开展培训和指导活动，每次培训和活动后要对目标

达成情况进行记录。

7服务质量

7.1服务质量评估

应建立康复服务质量评估机制，定期开展康复质量评估工作，包括但不限于下列内容：

a)康复流程的完整性；

b)康复技术的规范性；

c)专业人员队伍培育的持续性；

d)软硬件资源保障条件；

e)家长满意度。

7.2服务质量控制

包括但不限于下列内容：

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a)建档率；

b)康复评估率；

c)康复有效率；

d)家长满意率。

7.3服务质量评估形式

应制定康复服务质量控制方案、检查程序和要求，通过多种形式和途径开展康复服务质量评估工作，

包括但不限于下列内容：

a)定期组织自查，每年至少一次；

b)定期开展第三方评估，每两年至少一次。

7.4服务质量评估结果统计和分析

应对服务质量评估结果进行统计，并分析质量目标实现情况、存在的问题及原因，制定整改措施，

进行服务的持续改进，包括但不限于下列内容：

a)服务流程的优化；

b)康复设备的查验、维护、更新；

c)康复评估的问题与改进；

d)康复服务的问题与改进；

e)专业人员队伍培育的问题与改进；

f)服务投诉的处理与改进。

8服务资源

8.1机构基本条件

8.1.1机构资质及要求

应根据所开展业务依法登记并取得托育机构资质、幼儿园资质、儿童福利机构资质或医疗机构资质。

机构提供餐饮服务的，应持有食品经营许可证；提供其他应依法许可的服务，应持有相应许可证明。

8.2岗位设置及人员要求

8.2.1岗位设置

8.2.1.1管理岗

机构应设置专职管理人员，负责合理组织、协调，利用本机构业务资源为3-6岁智力残疾儿童提供

优质康复服务。

8.2.1.2专业技术岗

应根据具体的康复服务范围设置业务主管、教学、康复治疗等岗位。

8.2.2人员配置

8.2.2.1管理人员

应满足下列要求：

a)具有医疗、教育、管理等相关专业大专及以上学历；

b)掌握国家相关法规和政策；

c)具有1年以上管理实践经验；

d)每年参加3-6岁智力残疾儿童康复服务管理培训；

e)持有托幼机构工作人员健康合格证，年度体检达标；

f)每个机构至少配备1名专职管理人员。

8.2.2.2专业技术人员

8.2.2.2.1业务主管

应满足下列要求：

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a)业务主管从教学人员、康复治疗人员、康复咨询人员等专业人员中择优选拔；

b)具有教育、医疗、康复、心理等相关专业大专及以上学历；

c)具有3年以上3-6岁智力残疾儿童康复训练与支持性服务实践经验；

d)具备指导规范开展3-6岁智力残疾儿童康复评估、制定和实施个别化康复服务计划的能力；

e)每年参加相关专业培训应不少于30学时；

f)持有托幼机构工作人员健康合格证，年度体检达标；

g)每个机构应至少配备1名业务主管。

8.2.2.2.2教学人员

应满足下列要求：

a)具有特殊教育、学前教育等相关专业大专及以上学历；

b)取得幼儿教师资格或特殊教育教师资格或教师资格；

c)新上岗的教学人员应经过相关业务培训，经考核合格后上岗；

d)每年参加相关专业培训应不少于30学时；

e)持有托幼机构工作人员健康合格证，年度体检达标；

f)教学人员与3-6岁智力残疾儿童的比例应不低于1:5。

8.2.2.2.3康复治疗人员

应满足下列要求：

a)具有康复治疗技术专业大专及以上学历；

b)取得康复治疗士或康复治疗师资格；

c)新上岗的康复治疗人员应经过相关业务培训，经考核合格后上岗；

d)每年参加相关专业培训应不少于30学时；

e)持有托幼机构工作人员健康合格证，年度体检达标；

f)专（兼）职康复治疗人员与3-6岁智力残疾儿童的比例应不低于1:10。

8.3场所选择及设置要求

8.3.1场所选择

8.3.1.1场所建设应符合GB50016和GB50140的规定，并符合下列要求：

a)应设置在安全区域内，周围50米以内无污染、无噪音影响。不得与易燃、易爆危险品生产、储

存、装卸场所相邻，远离高压线、垃圾站及大型机动车停车场；

b)不应设在地下、半地下建筑物内；

c)不应设置在高层建筑内，如必须设置在高层建筑内，应设于建筑物的首层或二、三层，并设置

不少于2个独立的安全出入口，易于疏散，疏散通道耐火等级应不低于二级。

8.3.1.2应有与收训规模相适应的独立、安全、相对稳定的房舍用于开展3-6岁智力残疾儿童康复训练

与支持性服务，儿童人均室内使用面积不低于10平方米；有可利用的户外活动场地及安全防护措施，儿

童人均户外活动场地使用面积不低于2平方米。

8.3.2场所设置

8.3.2.1整洁卫生，采光好，通风通气，应符合国家安全规定和JGJ39的规定，室内空气质量应符合

GB/T18883的规定。

8.3.2.2应符合GB50763和建标165的规定；场地布置符合3-6岁智力残疾儿童身心特点，地面防滑，

桌椅柜等加装防撞条和防撞角，避免跌倒和撞伤。图形符号的设置应符合GB/T10001.1和GB/T10001.9

的规定。

8.3.2.3设置咨询接待室，使用面积应不低于10平方米。

8.3.2.4设置评估室，使用面积应不低于10平方米，需在专用场地（如运动训练室、生活自理能力训

练区等）进行的评估，可不在评估室内操作。

8.3.2.5设置集体（小组）训练室，内有游戏活动区，每间使用面积应不低于30平方米。

8.3.2.6设置运动训练室，每间使用面积应不低于50平方米。

8.3.2.7设置生活自理能力训练区，包括洗漱区、进餐区、更衣区、如厕区等，区域总面积应不低于

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15平方米。

8.3.2.8设置个别训练区，每个训练区使用面积在6～8平方米且在使用期间对儿童无视觉以及听觉的干

扰，训练区个数与在训3-6岁智力残疾儿童总人数比例应不低于1:10。

8.3.3设施设备

8.3.3.1依据《幼儿园工作规程》规定配置教育教学设备。

8.3.3.2康复训练器械的配置应符合GB24436的规定。

8.3.3.3玩具、玩教具应符合GB6675的规定。

8.3.3.4咨询接待室应配备接待用桌椅、基本的办公用品、康复普及读物、玩具等。

8.3.3.5评估室应配备档案柜、电脑、电脑桌椅等；配备基本康复训练与教学活动评估设备及工具；

房间布置应注意避免分散3-6岁智力残疾儿童的注意力。

8.3.3.6集体（小组）训练室应配备符合3-6岁智力残疾儿童身心特点的小桌椅、大小白（黑）板、

多媒体教学设备、康复训练和教学挂图、卡片、玩教具等。

8.3.3.7运动训练室应配备滑板车、大滑板、吊筒、钻滚筒、羊角球、大龙球、布袋跳、触觉球、按

摩地垫、平衡木及平衡踩踏车、精细运动训练用玩具等。

8.3.3.8生活自理能力训练区应配备与洗漱、饮食、清洁等相关的日常生活能力训练物品等。

8.3.3.9个别训练区应配备个别化康复训练所需的设施设备。

8.4服务管理

8.4.1制度要求

机构应建立基本管理制度，包括但不限于下列内容：

a)权益保障制度：保护服务对象各项权益，确保其在训期间不受虐待、不被胁迫；不得要求服

务对象从事应由机构承担的事项；

b)信息管理制度：规范工作人员及服务对象的信息登记、管理、查阅、删除、销毁、更新等。

机构也可根据实际情况建立网络信息系统，但应尊重和保护服务对象的个人隐私；

c)服务管理制度：明确服务内容、服务流程、服务承诺、收费标准等，在显著位置公开服务项

目、服务指南、工作流程和作息制度等；

d)投诉处理制度：应建立投诉受理部门，公开投诉电话和负责人电话。及时受理、处置、答复

投诉。

8.4.2安全与应急

8.4.2.1依据《托育机构管理规范（试行）》《幼儿园管理条例》《中小学幼儿园安全管理办法》《儿

童福利机构基本规范》健全各项安全制度。

8.4.2.2制定突发事件应急预案，包括但不限于：

a)自然灾害、火灾事故、食物中毒、人身意外伤害；

b)内容包括组织机构、事件等级、报告程序、事故处置、快速疏散、紧急救护、现场保护、善

后工作等常规内容，还应专门制定针对3-6岁智力残疾儿童走失、自伤、伤害他人、损坏物品、

情绪失控等问题行为的安全与应急措施。

8.4.2.3对于突发事件，应及时向主管单位及相关部门汇报并有完整的过程和应急处理记录。

8.4.2.4每年应进行不少于1次安全应急知识与技能的全员培训。

8.4.2.5每年应进行不少于1次安全应急事件处置模拟演练。

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附录A

（资料性附录）

3-6岁智力残疾儿童康复训练与支持性服务档案式样

表A.1基本情况登记表

姓名性别出生日期

民族户口所在地身份证号

确诊结果确诊机构确诊时间

残疾程度□一级（极重度）□二级（重度）□三级（中度）□四级（轻度）

是否伴有其

□视力□听力□言语□肢体□精神□无

他残疾

既往康复情□机构康复训练□学前教育□其他（请注明：_______________________）

况□未进行过康复

康复服务需□康复训练□社会融合□支持性服务（家长培训、家庭康复指导）□转介

求□其他（请注明：_______________________）

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姓名民族身份证号受教育程度职业电话

父亲

母亲

家庭

□双亲；□单亲：□父□母；□其他（请注明：_______________________）

状况

主要照顾受教育手机

职业与儿童关系

者姓名程度号码

现居住地家庭地址

填表人签名：填表日期：年月日

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表A.2评估记录表

评估结果

评估领域初期评估阶段评估1阶段评估2末期评估

____年___月___日____年___月___日____年___月___日____年___月___日

□好□明显改善□明显改善□明显改善

1.运动□尚可□有改善□有改善□有改善

□差□无变化□无变化□无变化

□好□明显改善□明显改善□明显改善

2.感知□尚可□有改善□有改善□有改善

□差□无变化□无变化□无变化

□好□明显改善□明显改善□明显改善

3.认知□尚可□有改善□有改善□有改善

□差□无变化□无变化□无变化

□好□明显改善□明显改善□明显改善

4.语言交往□尚可□有改善□有改善□有改善

□差□无变化□无变化□无变化

□好□明显改善□明显改善□明显改善

5.生活自理□尚可□有改善□有改善□有改善

□差□无变化□无变化□无变化

□好□明显改善□明显改善□明显改善

6.社会适应□尚可□有改善□有改善□有改善

□差□无变化□无变化□无变化

评估人员签名

注：

1.评估时使用智力残疾儿童《系统康复训练测评表》《智力落后儿童早期教育手册》等评估工具。“好”是指达到某

领域总分值的80%及以上，“尚可”是指达到某领域总分值的60%～79%，“差”是指达到某领域总分值的59%及以下。

“明显改善”和“有改善”分别是指实施训练后某领域提高分值达到计划提高分值的75%和74%及以下。

2.应在训练每满3个月时进行阶段评估，评估结果填入“阶段评估1”“阶段评估2”列。

13

T/CARDXXX—XXXX

表A.3

评估结果侧面图

初期评估(红色线)：＿＿年＿＿月＿＿日评估人员签名：＿＿＿＿；

阶段评估1(黄色线)：＿＿年＿＿月＿＿日评估人员签名：＿＿＿＿；

阶段评估2(蓝色线)：＿＿年＿＿月＿＿日评估人员签名：＿＿＿＿；

末期评估(绿色线)：＿＿年＿＿月＿＿日评估人员签名：＿＿＿＿。

(以下表格是《系统康复训练测评表》工具的侧面图。如采用别的工具，要对应附上有关评估结果。)

6岁

5岁

4岁

3岁

运动感知认知语言交往生活自理社会适应

14

T/CARDXXX—XXXX

表A.4个别化康复训练计划表

1、长期计划

领域计划

运动

感知

认知

语言交往

生活自理

社会适应

融合活动

2、短期计划（每年选择至少四个领域进行个别化康复训练）

领域名称：

短期计划训练形式

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

儿童监护人签名：年月日

教学人员/康复治疗人员签名：年月日

注：“短期计划”表每领域一表，可根据需要复制使用。

15

T/CARDXXX—XXXX

表A.5个别化康复训练月汇总表

（训练第___个月）

领域名称：

短期计划完成情况训练形式

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

□集体（小组）训练□个别训练

教学人员/康复治疗人员签名：年月日

注：“短期计划”完成情况表每领域一表，可根据需要复制使用。

16

T/CARDXXX—XXXX

表A.6支持性服务计划表

服务项目服务内容服务时长服务日期服务人员

康复知识

培训

家庭康复

指导

儿童监护人签名：年月日

教学人员/康复治疗人员签名：年月日

17

T/CARDXXX—XXXX

表A.7支持性服务汇总表

服务项目服务内容服务时长服务日期服务人员签名

康复知识

培训

家庭康复

指导

注：在做好日常记录的基础上，每两月进行服务情况汇总填写此表。

18

T/CARDXXX—XXXX

表A.8康复训练与支持性服务总结表

功能改善情况：

运动能力：□明显改善□有改善□无变化

感知能力：□明显改善□有改善□无变化

认知能力：□明显改善□有改善□无变化

语言交往能力：□明显改善□有改善□无变化

生活自理能力：□明显改善□有改善□无变化

康复

社会适应能力：□明显改善□有改善□无变化

服务

总结

融合活动开展情况：□已开展□未开展

支持性服务提供情况：□已提供□未提供

儿童监护人对康复服务满意：□非常满意□满意□不满意

后续康复建议：□继续训练□支持服务□转介

填表人签名：填表日期：年月日

去向：

□托育机构

□普通幼儿园□融合幼儿园

□普通学校□特教学校

转介

□康复机构

记录

□家庭

□其他（请注明：_______________________）

填表人签名：填表日期：年月日

回访对象与儿童关系：_____________

手机号码：_________________________

回访方式：□面谈□非面谈

回访

当前安置状况：

记录