急性胰腺炎诊疗指南完整

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急性胰腺炎诊疗指南(最新版)

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%～10%。

一、术语和定义

根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。

(一)临床用术语

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C。急性胰腺炎诊疗指南(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。

建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)。其定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收缩压≤80mmHg，持续15min)、凝血功能障碍(PT<70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。

（二)其它术语

急性液体积聚(acutefluidcollection)发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。

胰腺坏死(pancreaticnecrosis)增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。

假性囊肿(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。

胰腺脓肿(pancreaticabscess)胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。

二、急性胰腺炎病因

急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。

(一)常见病因

胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。

(二)其他病因

壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

(三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。

三、急性胰腺炎病因调查

详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMI）。

基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。

深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）测定；CT扫描(必要时行增强CT)，ERCP/MRCP，超声内镜（EUS）检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。

四、急性胰腺炎诊断流程

(一)急性胰腺炎临床表现

腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。

除此之外，急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。

体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。

(二)辅助检查

1．血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。

2．血清标志物推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。

3．影像学诊断在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。

推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。

根据炎症的严重程度分级为A-E级。

A级：正常胰腺。

B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。

C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。

D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。

建议：(1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以诊断本病；(2)临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向”；(3)临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP>150mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。(三)急性胰腺炎诊断流程(图1)

图1急性胰腺炎诊断流程图五、急性胰腺炎处理原则

(一)发病初期的处理和监护

目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

(二)补液

补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。

(三)镇痛

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25μg～50μg/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250μg，继以250μg/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。

(五)血管活性物质的应用

由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。

(六)抗生素应用

对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。

(七)营养支持

轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7～10d，对于待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。一般而言，SAP患者需要的热量为8000～10000kJ/d，50%～60%来自糖，15%～20%来自蛋白，20%～30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，20～30ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

(八)预防和治疗肠道衰竭

对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

(九)中医中药

单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。

(十)急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗

推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。

(十一)并发症的处理

ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径>6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。

(十二)手术治疗

坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。图2急性胰腺炎临床处理流程图

临床病例讨论患者，女性，47岁，农民。

主诉“意识障碍17天”于2002年10月21日收入院。

现病史：患者于2002年8月28日夜，无明显诱因下，出现右上腹持续性剧痛，并放射至腰背部，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、畏寒，无腹泻、呕血及黑便。至当地医院就诊查血淀粉酶>800U/L，尿淀粉酶>2000U/L，上腹部CT提示：急性胰腺炎，胆囊结石，予禁食，善宁、丹参、头孢噻肟钠、甲硝唑等治疗，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢复正常。9月13日起患者出现反复呕吐，呕吐物为胃液及胆汁，无腹痛、腹泻、发热、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃镜检查提示胆汁返流性胃炎，B超示胆囊炎、胆囊结石，再予禁食、胃肠减压治疗。9月20日上腹部CT提示胆囊结石，急性胰腺炎较前好转。9月28日患者感头晕，伴视物旋转，经治疗后患者于9月30日呕吐停止。10月4日患者转入上海某医院就诊，并出现胡言乱语，复视，耳鸣，无呕吐、发热，病情逐渐加重。10月7日患者出现呼之不应、烦躁，头颅CT未见异常，10月9日行腰穿检查提示：脑脊液常规总细胞数2个，WBC2个，蛋白定性阳性；生化示蛋白、糖偏高，氯化物正常，免疫球蛋白明显增高；细菌学检查无异常；PCR结核杆菌阴性，单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgM弱阳性。予甘油果糖、脑组织保护剂(CDP、脑复康)、川芎改善微循环，醒脑净催醒、阿昔洛韦抗病毒治疗后，神志略有好转，偶有右上肢及双下肢轻度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次发热，最高38℃，经抗病毒治疗后，第2天热退。为进一步诊治，转入上海市一医院。患者既往有高血压病史5年，慢性胆囊炎、胆囊结石2年。

入院体检：T36.4℃，BP140/95mmHg，神志不清，呼之不应，浅昏迷状态，查体不合作，压眶反射(+)。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，Ф3mm，对光反射存在。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢未见异常活动，肌张力正常，双上肢腱反射(+)，右下肢腱反射(+)，左下肢腱反射（±)，双侧病理征未引出。

入院诊断：（1）意识障碍原因待查；（2）急性胰腺炎后；（3）胆囊结石；（4）高血压病。

入院后辅助检查：

生化全套、血钙、血糖、血气、血尿淀粉酶基本正常10月22日上腹部平扫CT：急性胰腺炎后改变（胰腺肿胀，以体尾部为主，边缘模糊），胆囊结石。

余检查详见诊治经过。常规HbWBCNPlt10.22103g/L6.0×109/L69.6%213×109/L10.23114g/L12.3×109/L79.6%208×109/L10.28109g/L11.1×109/L87.0%234×109/L11.3118g/L21.4×109/L88.3%227×109/L11.8106g/L9.0×109/L78.5%229×109/L11.14118g/L12.6×109/L82.7%293×109/L11.25129g/L13.9×109/L74.4%221×109/L入院后诊治经过：

患者入院后表现为间断的癫痫发作，主要以右上肢抽搐为甚，严重时可累及左上肢及双下肢，每日10～20次，每次持续数分钟至数十分钟不等。10月22日头颅CT未见异常，10月31日头颅MRI提示双侧额叶脑沟内见异常信号，脑电图提示弥漫性异常改变。10月24日行腰穿，脑脊液压力90cmH2O；常规：无色，清亮，RBC(-)，WBC(-)，潘氏蛋白试验阳性；生化：LDH19U/L，糖5.8mmol/L，总蛋白0.26g/L，氯120mmol/L；细菌涂片、墨汁涂片、抗酸染色涂片均未见异常；脑脊液CMV-IgG、CMV-IgM、HSVI-IgG、HSVI-IgM均阴性。多次院内外神经内科专家会诊，考虑患者诊断为昏迷原因待查，病毒性脑炎不除外，予白蛋白、甘露醇及激素控制脑水肿，维生素B类、弥可保、胞二磷胆碱、脑活素等营养神经治疗，阿昔洛韦抗病毒。先后选用妥泰、德巴金、氯硝安定口服、水合氯醛保留灌肠、鲁米那肌注、安定持续静脉点滴等控制癫痫发作。患者病程中始终处于浅昏迷状态，经积极治疗后，癫痫始终存在，但是发作频率、强度有所减轻，间歇期有所延长。

患者病程中曾出现呼吸道及尿路感染。11月5日咽拭子培养示“中度赛氏葡萄球菌生长”，予替考拉宁治疗一周后，11月12日复查咽拭子培养阴性。11月12日痰培养提示“重度铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯氏菌”，予丁安那卡抗感染，11月22日咽拭子培养提示“中度铜绿假单胞菌”，停用丁安卡那，改替考拉宁治疗。11月6日中段尿培养提示“酵母菌样生长>5万”，予氟康唑抗真菌治疗后，复查中段尿未见真菌感染。

患者入院后，即予留置胃管鼻饲加强营养支持，静脉补充维生素及微量元素，调节肠道菌群平衡（培菲康、米雅），提高免疫力（胸腺肽）等支持治疗。

讨论目的：

1．明确诊断

2．如何治疗动脉导管未闭临床路径一、动脉导管未闭直视闭合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。（2）胸部X线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。行体外循环下动脉导管直视闭合术：（1）合并重度肺动脉高压，或合并感染性心内膜炎；（2）预计在非体外循环下的手术中可能发生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同时合并其他心内畸形拟在一次心脏手术中同时处理的动脉导管未闭。（四）标准住院日通常≤18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.001动脉导管未闭疾病编码。2.年龄大于3岁或体重大于15千克。3.有适应证，无禁忌证。4.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤6天。（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、胸部X线平片、超声心电图。（4）血压、经皮氧饱和度。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日一般在入院7天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤11天。1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的项目：血常规、血电解质、心电图、胸部X线平片、超声心动图。3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。4.根据病情需要进行强心、利尿、扩血管等治疗。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，完成复查项目。2.引流管拔除，切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用超出最高限价。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。4.其他患者方面的原因等。二、动脉导管未闭直视闭合术临床路径表单适用对象：第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：出院日期：标准住院日：≤18天时间住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手术日）主要诊疗工作病史询问，体格检查完成入院病历书写安排相关检查上级医师查房汇总检查结果完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书气管插管，建立深静脉通路手术术后转入监护病房术者完成手术记录完成术后病程记录向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：先心病护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿常规血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片、超声心动图经皮血氧饱和度检测测四肢血压长期医嘱：强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：拟于明日在全麻体外循环下行动脉导管直视闭合术备皮备血血型术前晚灌肠术前禁食水术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱长期医嘱：按心脏体外循环直视术后护理禁食持续血压、心电及血氧饱和度监测呼吸机辅助呼吸预防用抗菌药物临时医嘱：床旁胸部X线平片扩血管降血压治疗：硝普钠、开搏通补液对症治疗必要时复查血气分析复查胸片、心电图复查血常规其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估（营养状况、性格变化等）术前准备（备皮等）术前宣教（提醒患者按时禁水等）观察患者病情变化定期记录重要监测指标病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-8日（术后第1天）住院第4-17日（术后第2天至出院前）住院第6-18日（术后第5-11天）主要诊疗工作医师查房观察切口有无血肿，渗血拔除胸管（根据引流量）拔除尿管医师查房安排相关复查并分析检查结果观察切口情况检查切口愈合情况确定患者可以出院向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：一级护理半流饮食氧气吸入心电、无创血压及血氧饱和度监测预防用抗菌药物强心、利尿、补钾治疗扩血管降血压治疗：硝普钠、开搏通临时医嘱：心电图大换药复查血常规及相关指标其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理（酌情）饮食停监测（酌情）停抗菌药物（酌情）临时医嘱：拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）复查心电图、胸部X线平片、超声心动图以及血常规，血电解质大换药其他特殊医嘱临时医嘱：通知出院出院带药切口换药主要护理工作观察患者情况记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，利于恢复术后康复指导帮助患者办理出院手续康复宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名房间隔缺损临床路径（2021年版）一、房间隔缺损经皮封堵术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.101）。行经皮房间隔缺损封堵术(ICD-9-CM-3:35.52)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：可无症状，也可有活动后心悸、气促等；2.体征：可出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等；3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。经皮房间隔缺损（继发孔型）封堵术。（四）标准住院日为≤5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.101房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。2.有介入治疗适应证，无禁忌证。3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并中度以上肺动脉高压的患者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，血电解质，血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、大便常规、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日一般在入院3天内。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的儿童）或全身麻醉（不能配合的儿童）。2.手术植入物：房间隔缺损封堵器。4.术中用药：麻醉常规用药。5.术中所有其它辅助器械：动脉鞘，右心导管，输送鞘管，导丝等。6.术中影像学监测：透视和超声心动图（包括经食管超声心动图）。（九）术后住院恢复≤2天。1.术后24小时持续监测，并使用低分子肝素抗凝治疗。2.术后第2日起口服阿斯匹林（3-5mg/kg体重)，持续治疗6个月。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图。4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.穿刺部位无出血、感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。

二、房间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10:Q21.101）行经皮房间隔缺损封堵术(ICD-9-CM-3:35.52)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤5天时间住院第1-2天住院第2-3天（手术日）住院第3-5天主要诊疗工作病史询问，体格检查完成入院病历书写完善相关检查，汇总检查结果上级医师查房完成术前准备与术前评估向患者及家属交代病情及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、麻醉同意书等建立静脉通路术中超声心动图检测局麻或全麻下穿刺右股静脉行右心导管检查经皮房间隔缺损封堵术术者完成手术记录完成术后病程记录向患者家属交代手术情况及术后注意事项医师查房拆除穿刺点弹力绷带，检查穿刺伤口安排相关复查并分析检查结果向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如阿斯匹林治疗等安排出院重点医嘱长期医嘱：按先心病护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿常规血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片、超声心动图拟于明日在全/局麻下行经皮房间隔缺损封堵术备皮留置针穿刺，建立静脉通路需全身麻醉者术前禁食水术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱长期医嘱：一级护理饮食持续血压、心电监测全身麻醉者同时行经皮血氧饱和度临时医嘱：穿刺点弹力绷带包扎预防用抗菌药物低分子肝素抗凝治疗其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理饮食阿斯匹林治疗（3-5mg/kg体重）临时医嘱：穿刺部位换药复查血、尿常规、电解质复查心电图、胸部X线平片、超声心动图通知出院其他特殊医嘱不适随诊主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）备皮等观察患者病情变化观察穿刺点及下肢血运情况术后康复指导帮助患者办理出院手续康复宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名肺动脉瓣狭窄临床路径（2021年版）一、肺动脉瓣狭窄球囊成形术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺动脉瓣狭窄(ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0)行经皮肺动脉瓣球囊成形术(ICD-9-CM-3:35.9603)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：可无症状；也可有活动后呼吸困难、心悸、晕厥甚至猝死等。2.体征：胸骨左缘第2-3肋间粗糙的收缩期喷射样杂音等。3.辅助检查：心电图，胸部X线平片，超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。经皮肺动脉瓣球囊成形术。（四）标准住院日≤5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0肺动脉瓣狭窄疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.年龄大于2岁或体重大于12千克。4.40mmHg≤肺动脉瓣跨瓣压差≤100mmHg。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能，血电解质，血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、大便常规、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日一般在入院3天内。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的儿童）或全身麻醉（不能配合的儿童）。2.手术器械：用于肺动脉瓣球囊成形术的球囊导管及其它辅助导管、导丝等。3.术中用药：麻醉常规用药。4.术中影像学监测。（九）术后住院恢复≤2天。1.术后回普通病房。2.观察生命体征、穿刺部位情况及下肢血液循环情况等。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.穿刺部位无出血或感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的球囊导管和耗材，导致住院费用存在差异。3.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。4.医师认可的变异原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、肺动脉瓣狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为肺动脉瓣狭窄（ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0） 行经皮肺动脉瓣球囊成形术(ICD-9-CM-3:35.9603)。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤5天时间住院第1-2天住院第2-3天（手术日）住院第3-5天主要诊疗工作询问病史，体格检查完成入院病历完善相关检查、汇总检查结果上级医师查房确定治疗方案向患者及家属交待病情及围术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、麻醉同意书等局麻或全麻下穿刺右股静脉行右心导管检查行右心室造影经皮肺动脉瓣球囊成形术术者完成手术记录完成病程记录向患者及家属交代病情及术中基本情况医师查房拆除穿刺点弹力绷带，检查穿刺伤口安排相关复查并分析检查结果向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如阿斯匹林治疗等安排出院重点医嘱长期医嘱：先心病护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规血型、凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片、超声心动图留置针穿刺，建立静脉通路拟于明日在全/局麻下行经皮肺动脉瓣狭窄球囊成形术备皮预防用抗菌药物需全身麻醉者术前禁食水术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理饮食持续血压、心电监测全身麻醉者同时行血氧饱和度监测平卧24小时临时医嘱：预防用抗菌药物穿刺点弹力绷带包扎其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理饮食临时医嘱：穿刺部位换药复查血、尿常规、电解质复查心电图、胸部X线平片、超声心动图通知出院其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教术前准备（备皮等）观察患者病情变化观察穿刺点及下肢血运情况术后康复指导帮助患者办理出院手续康复宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名二尖瓣病变临床路径（2021年版）一、二尖瓣病变临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心脏二尖瓣病变(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣膜置换术（ICD-9-CM-3:35.23）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床症状:可有呼吸困难、不能平卧、尿少、水肿、咯血等。2.体征：二尖瓣狭窄者可闻及心尖部舒张中晚期隆隆样杂音；二尖瓣关闭不全者可闻及心尖区收缩期高频吹风样杂音。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。二尖瓣生物瓣膜置换术。（四）标准住院日通常≤18天。（五）进入路径标准。I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3心脏二尖瓣病变疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.心功能≤=3\*ROMANIII级或EF≥45%。4.二尖瓣关闭不全患者左室舒张末径≤70毫米。5.患者知情同意置换人工生物瓣。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（评估）≤5个工作日。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图；2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院5个工作日以内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工生物瓣、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤13天。1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，抗凝治疗至少3个月。5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。（十）出院标准。1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4.抗凝治疗基本稳定。5.胸部X线平片、超声心动图证实人工生物瓣功能良好，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.人工生物瓣的选择：根据患者的病情，使用不同的生物瓣（国产和进口），导致住院费用存在差异。4.合并心房纤颤等严重心律失常者，需要同期行消融手术者，不进入本路径。5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，治疗费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长，费用增加。

二、心脏二尖瓣病变临床路径表单表单日期改动适用对象：第一诊断为心脏二尖瓣病变(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.23）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤18天时间住院第1-2天住院第2-3天（完成术前准备日）住院第2-4天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历开检查、化验单上级医师查房继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊调整心脏及重要脏器功能上级医师查房，术前评估和决定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：心外科二级护理常规饮食术前调整心功能患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查心电图、胸部X线平片、超声心动图根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影长期医嘱：患者基础用药既往用药临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣生物瓣置换术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术区备皮术前灌肠配血术中特殊用药其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向家属交代病情、手术过程及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录根据病情变化及时完成病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录根据引流量拔除引流管，伤口换药观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱：特级护理常规饮食留置引流管并计引流量生命体征/血液动力学监测强心、利尿药抗菌药物呼吸机辅助呼吸保留尿管并记录尿量胃粘膜保护剂其他特殊医嘱临时医嘱：今日在全麻体外循环下行二尖瓣人工生物瓣置换术血管活性药血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析、凝血功能检查输血及或补晶体、胶体液（必要时）其他特殊医嘱长期医嘱：特级或一级护理，余同前临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（必要时）换药止痛等对症处理血管活性药强心、利尿药拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱：同前临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）输血及/或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情变化术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-17天（术后第4日至出院前）住院第9-18天（术后第7-13日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）常规抗凝治疗上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药或拆线（必要时）调整各重要脏器功能指导抗凝治疗预防感染上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：复查血尿常规、血电解质（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱：根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）对症处理抗凝治疗复查心电图、胸部X线平片、超声心动图出院医嘱：出院带药抗凝治疗定期复查不适随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径（2021年版）一、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音；主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片，超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。（四）标准住院日一般≤18天。（五）进入路径标准。-I35.2/Q23.0-Q23.1心脏主动脉瓣病变疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.心功能≤=3\*ROMANIII级或EF≥45%。4.主动脉瓣关闭不全患者左室舒张末径≤75毫米。5.患者知情同意置换人工生物瓣。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤5天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能，血电解质，血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院≤5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤13天。1.术后早期持续监测，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片，超声心动图。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。（十）出院标准。1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4.抗凝基本稳定。5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.人工机械瓣的选择：根据患者的病情，使用不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。

二、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径表单适用对象：第一诊断为心脏主动脉瓣病变（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主动脉瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤18天时间住院第1-2天住院第2-3天（完成术前准备）住院第2-4天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊断和初步治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查化验单上级医师查房继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊调整心脏及重要脏器功能上级医师查房，术前评估和决定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：心外科二级护理常规饮食术前调整心功能临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片、超声心动图风湿活动筛查（酌情）根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影长期医嘱：患者基础用药既往用药临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术区备皮术前灌肠配血术中特殊用药其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向家属交代病情、手术过程及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察生命体征及有无术后并发症并相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录根据病情变化及时完成病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录根据引流量拔除引流管，伤口换药观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱：特级护理常规留置引流管并记录引流量生命体征/血液动力学监测强心利尿药抗菌药物呼吸机辅助呼吸保留尿管并记录尿量胃粘膜保护剂其他特殊医嘱临时医嘱：今日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术补液血管活性药血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查输血及或补晶体、胶体液（必要时）其他特殊医嘱长期医嘱：特级或一级护理，余同前临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（必要时）换药止痛等对症处理补液血管活性药强心利尿药拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱：同前临时医嘱：复查血常规、生化全套（必要时）输血及/或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情变化术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-17天（术后第4日至出院前）住院第9-18天（术后第7-13日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）常规抗凝治疗上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药或拆线（必要时）调整各重要脏器功能指导抗凝治疗预防感染上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱：根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱临时医嘱：复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）对症处理抗凝治疗复查心电图、胸部X线平片、超声心动图出院医嘱：出院带药终生抗凝定期复查如有不适，随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．无□有，原因：1．2．护士签名医师签名主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径（2021年版）一、主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主动脉瓣位人工生物瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.21）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音；主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片，超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）主动脉瓣位生物瓣置换术。（四）标准住院日通常≤18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1心脏主动脉瓣病变疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.心功能≤=3\*ROMANIII级或EF≥45%。4.主动脉瓣关闭不全患者左室舒张末径≤75毫米。5.患者知情同意置换人工生物瓣。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（评估）≤5个工作日。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能，血电解质，血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院5个工作日以内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工生物瓣、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤13天。1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测，心电图、胸部X线平片，超声心动图。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，抗凝治疗至少3个月。5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。（十）出院标准。1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4.抗凝基本稳定。5.胸部X线平片、超声心动图证实人工生物瓣功能良好，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.人工生物瓣的选择：根据患者的病情，使用不同的生物瓣（国产和进口），导致住院费用存在差异。4.合并心房纤颤等严重心律失常者，需要同期行消融手术者，不进入本路径。5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，治疗费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长，费用增加。

二、心脏主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径表单适用对象：第一诊断为主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主动脉瓣位人工生物瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.21）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤18天时间住院第1-2天住院第2-3天（完成术前准备日）住院第2-4天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历开检查、化验单上级医师查房继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊调整心脏及重要脏器功能上级医师查房，术前评估和决定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：心外科二级护理常规饮食术前调整心功能临时医嘱：血常规、尿常规血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查心电图、胸部X线平片、超声心动图根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影长期医嘱：患者基础用药既往用药临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工生物瓣置换术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术区备皮术前灌肠配血术中特殊用药其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向家属交代病情、手术过程及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录根据病情变化及时完成病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录根据引流量拔除引流管，伤口换药观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱：特级护理常规饮食留置引流管并计引流量生命体征/血液动力学监测强心、利尿药抗菌药物呼吸机辅助呼吸保留尿管并记录尿量胃粘膜保护剂其他特殊医嘱临时医嘱：今日在全麻体外循环下行主动脉瓣生物瓣置换术血管活性药血常规、肝肾功能、电解质、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查输血及或补晶体、胶体液（必要时）其他特殊医嘱长期医嘱：特级或一级护理，余同前临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（必要时）换药止痛等对症处理补液血管活性药强心利尿药拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱：同前临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）输血及/或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情变化术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-17天（术后第4日至出院前）住院第9-18天（术后第7-13日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）常规抗凝治疗上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药或拆线（必要时）调整各重要脏器功能指导抗凝治疗预防感染上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：复查血尿常规、血电解质（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱：根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）对症处理抗凝治疗复查心电图、胸部X线平片、超声心动图出院医嘱：出院带药抗凝治疗定期复查不适随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径（2021年版）一、升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤（ICD-10:I71.0-I71.2）行升主动脉人工血管置换术（ICD-9-CM-3:38.4402）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：可有乏力、胸闷、胸痛等症状，也可无明显症状。2.体征：多无明显的阳性体征。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。升主动脉人工血管置换术。（四）标准住院日通常≤18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤疾病编码。2.升主动脉瘤样扩张，直径大于5cm。3.主动脉窦部正常，主动脉弓部正常，主动脉瓣无明显病变。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（评估）≤5天工作日。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI。2.根据患者病情可选择的检查项目：如心肌酶、大便常规、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院5个工作日。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工血管、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤13天。1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI。3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。4.根据病情需要进行强心