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李宜14护理文书32ICU护理记录单CCU护理记录单目录1新生儿患者护理记录单2024/12/1714护理文书如何填写新生儿科护理记录单2024/12/1714护理文书新生儿患者护理记录单适用于新生儿科的全部患儿，若需要呼吸支持及记出入量（遵医嘱）的患儿，加用新生儿患者特别护理记录单。2024/12/1714护理文书

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2024/12/1714护理文书新生儿患者护理记录单填表描述：

反应：好／差；哭声：尖叫∕强∕弱／呻吟；吸吮力：强／中∕弱；肤色（面色、肢端）：红润/苍白/青灰/青紫/黄染/花斑；呼吸节律：规则/不规则/暂停。三凹征。2024/12/1714护理文书新生儿患者护理记录单填表描述：惊厥、腹胀、呕吐：有（√）或无（—）肢端温或凉以（√）表示沐浴或擦澡执行后打（√）口眼脐臀护理：常规护理执行后打（√）特殊情况在措施效果中记录护理级别在□内打（√）表内未涵盖的内容在观察、措施及效果栏内补充。2024/12/1714护理文书新生儿科护理记录单填写说明一、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择儿科护理记录单。二、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”或“新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。三、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。

2024/12/1714护理文书四、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2及血糖”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7、HR120、R40、BP60/45、SpO298及血糖4.5。五、温箱、辐射台：在相应栏内写温度数值。新生儿科护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

六、呼吸支持：

（一）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式。（二）呼吸频率：记录呼吸机设置的呼吸频率。（三）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。（四）CPAP：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量；

出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他”栏目（未列出的观察项目)指患儿、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日

07：00时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

八、其他栏：未列出的观察项目。（特殊病情变化及处理措施等记录在护理记录单观察、措施、效果栏内，）。新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

九、新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

十、病情观察经评估选择相应内容填写：反应：好／差；哭声：尖叫∕强∕弱／呻吟；吸吮力：强／中∕弱；肤色（面色、肢端）：红润/苍白/青灰/青紫/黄染/花斑；呼吸节律：规则/不规则/暂停、新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

三凹征、惊厥、腹胀、呕吐：有（√）或无（-）肢端温或凉以（√）表示护理项目执行以（√）表示十一、口眼脐臀护理：常规护理执行后打（√）特殊情况在措施效果中记录。新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

十二、对于进行呼吸支持及需要记录24小时出入量(根据医嘱)的危重患儿，加用新生儿患者特别记录单，按上述要求填写楣兰，有计量单位的项目，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。如有与新生儿护理记录相重复的项目，只记录在特别记录单上，护理记录单不填写。新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

药物名称一栏须完整填写所输入药物如：10%葡萄糖10mL+维生素k15mgivgtt或po或iv;

每日晨07:00统计出入液量，用红笔在已填写完整的最后记录栏后画双横线，在双横线内填写统计数值，如：24小时入量235ml出量240ml或18小时入量120ml出量125ml。

新生儿科特别护理记录单填写说明2024/12/1714护理文书

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2024/12/1714护理文书新生儿科住院患儿护理评估单填写说明

一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。2024/12/1714护理文书

四、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。五、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。六、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。新生儿科住院患儿护理评估单填写说明

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七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。九、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。十、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。新生儿科住院患儿护理评估单填写说明

2024/12/1714护理文书ICU、CCU护理记录单“ICU护理记录单”适用于ICU重症监护室的患者，“CCU护理记录单”适用于冠心病重症监护室患者。“ICU护理记录单”、“CCU护理记录单”作为三级医院重症病人加强护理的基本记录要求，二级医院推荐使用。2024/12/1714护理文书ICU、CCU护理记录单其它专科重症监护记录单由各医院根据以上记录单填写内容，结合各专科特点自行制定，并报同级卫生行政部门备案。2024/12/1714护理文书如何填写ICU护理记录单2024/12/1714护理文书

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E浅昏迷、F深昏迷痰液性状：稀痰Ⅰ度、中度粘痰Ⅱ度、重度粘痰Ⅲ度痰量：＋少量（＜2ml）、＋＋中量（2~5ml、＋＋＋大量（＞5ml）

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