紧急人工气道的建立

紧急人工气道的建立呼吸与危重症医学科03确定性工气道的建立02非确定性工气道的建立目录CONTENTS01紧急人工气道的概念与范畴一、紧急人工气道

的概念与范畴是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接人工气道(1)识别引起气道急症的原因(2)在建立确定性人工气道前处理气道急症(3)运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气紧急人工气道的范畴人工气道的分类非确定性人工气道手法开放气道、口咽/鼻咽通气管、面罩和简易呼吸器、喉罩、食管气管联合通气管确定性人工气道经口/经鼻气管插管、纤维支气管镜引导气管插管、气管切开、逆行气管插管确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简便，易于被广泛掌握人工气道的适应症⑴短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻⑵呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸⑶紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素紧急建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝常见建立紧急人工气道的危重病症：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等二、非确定性工气道1、手法开放气道特点和注意事项:(1)有点：简便、快捷；缺点：占有人力、效果不确定(2)开放气道时，应先检查上呼吸道通畅情况，有无分泌物和异物，必要时手法或吸引器清除(3)操作中手法正确，动作轻柔，遇头、颈部伤情者，给予保护2、咽通气管技术咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间手法开放气道的疲劳，多用于暂不需要气管插管或不配合吸痰的病人。口咽通气管操作：直接放置法、反向插入法优点：易插入，限制舌后坠，维持气道开放缺点：易引起恶心呕吐，有吸入性危险；易易位和滑脱；易引起喉痉挛；可引起舌和牙齿的损伤操作：顺着鼻腔插入优点：利于口腔护理，无恶心呕吐；病人耐受好，避免损伤舌牙缺点：鼻粘膜压迫溃疡坏死；易滑入食管造成胃胀气和换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用鼻咽通气管鼻咽通气管注意事项(1)插管前选择合适的导管，充分润滑导管(2)插管动作正确、轻柔，插口咽通气管时应避免损坏牙齿口唇，插鼻咽通气管应避免损坏鼻咽组织(3)置管后密切观察置管效果和病情变化，及时处理异常情况3、面罩和简易呼吸器操作：单人操作、双人操作优点：简便，快捷，可进行无创通气缺点：不易密封，使有效通气量减少；昏迷患者易使气体进入胃肠道，易造成返流和误吸又称面罩加压给氧，与口对口人工呼吸比较，供氧浓度高，操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管，利用简易呼吸器使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。注意事项(1)面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的患者，用于准备建立确定性人工气道以前辅助通气(2)挤压气囊时，压力不可过大，约挤压气囊的1/3~2/3为宜，有规律的挤压，以免损伤肺组织(3)使用过程中，保持患者气道开放，对通气效果的反复评估(4)病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助操作：标准插管位，喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，气囊充气优点：置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，通气成功率为71.5%-97%缺点：漏气；反流和误吸；位置不当或移位堵塞气管口；咽喉疼痛和损伤可用于自主通气，也可以用于控制通气，广泛地用于心肺复苏和院外现场急救、临床麻醉、困难呼吸道建立等4、喉罩5、食管气管联合通气管操作：盲插直至标志刻度线到达牙齿特点：不受抢救现场空间条件的限制；各类气管插管困难者均适用；简捷迅速，多在10秒钟内完成；复苏中快速建立气道，对心脏按压无影响是在食道封闭型通气道基础上发展而来，其特点是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具，多应用于院前急救及困难插管者。非确定性人工气道，具有不可靠、易变的特点，但操作简便、设备简单，适宜急救早期短期使用用二、确定性工气道1、气管插管是将特制的气管导管经声门置入气管的技术，是快速建立人工气道、进行有效通气的最佳方法之一。作用：保持上呼吸道通畅、进行机械正压通气、气道湿化及气道内给药经口气管插管最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症操作步骤经口气管插管优点：提供稳定潮气量及高浓度氧；便于气管与支气管吸引；备选给药途经；预防胃膨胀；更好的胸外按压缺点：导管固定不安全，易移位滑脱;清醒病人不易耐受，牙垫增加了不适；口腔护理困难；影响吞咽，不能由口进食；影响语言沟通经鼻气管插管在经口途径有困难时应首先考虑经鼻途径操作：盲探经鼻气管插管、明视经鼻气管插管优点：易于固定，相对安全；病人多能耐受，易于口腔护理缺点：操作复杂；并发症多，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患注意事项(1)插管箱内物品应随时保持齐备，根据患者体型选择气管导管(2)给患者高流量面罩吸氧，并保证在插管过程中及插管后予以高流量吸氧(3)头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8～10cm(4)经口气管插管导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜(5)检查确认导管在气管内，而非在食管内，如果导管误入食道，应将导管退至口咽部重插(6)妥善固定导管判断气管导管位置传统常用指征更可靠的指征通气后肺部闻及呼吸音胸部起伏与呼吸同步呼吸时导管壁可见同步变化的水蒸气挤压胸部可在导管口查及气流通过二氧化碳探测喉镜下见到导管通过声带胸部摄片提示导管位置通过纤维支气管镜确定食道探测仪2、纤维支气管镜引导气管插管优点：(1)检查气道，明确引起气道急症的原因(2)放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气(3)肺泡灌洗并作病原学检查(4)用于困难气道插管(5)成功率高，损伤小，安全性高缺点：(1)价格贵(2)需要专门维护、保养(3)携带不便(4)操作要专门培训3、气管切开是切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术适应症：呼吸道梗阻；施行口咽、喉或颈部大手术；需长时间保留人工气道和机械通气方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开3、气管切开优点：(1)导管短，管腔粗，易于吸痰(2)解剖死腔小，气道阻力小(3)易于固定较安全，多能耐受(4)易于口腔护理，可由口进食缺点：(1)操作较复杂，创伤大，病人痛苦大(2)并发症较多(3)局部伤口需特殊护理