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文档简介

安庆市长期护理保险协议服务机构申请表机构名称单位地址法定代表人联系电话负责人(联系人)联系电话服务机构类型□医疗机构□养老机构□服务机构□其它服务机构分类□非营利□营利所有制形式医疗护理服务配备情况(养老机构填写)以下根据机构类型及实际情况对应填写医疗机构执业许可证号养老机构设立许可证号机构经营许可证号□事业单位法人证书号□民办非企业单位登记证书号□营业执照号申请定点服务类型□医疗机构护理□养老机构护理□居家上门护理护理病区床位数点地址1：点地址2：点地址3：点地址4：点地址5：点地址6：本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。安庆市长期护理保险服务机构从业人员名单申请单位名称(盖章)：申请编号：姓名职务、职称身份证号进入本单位书，另行装订；业、注册证书等。-12-长期护理保险定点服务机构申请材料清单1.定点机构申请表；2.机构法定代表人或企业负责人公民身份证复印件；3.机构内工作人员花名册及相关资质材料(资格证书、执业证书等)复印件；4.生活护理服务相关设施、设备；5.长护险定点服务协议管理要求相适应的管理制度和财务制度文本；6.服务机构与医保定点医疗机构签订的合作协

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