DB42T2324-2024医养结合基本服务管理规范

ICS91.040.30CCSICS91.040.30CCSP33湖 北 省 地 方 标 准DB42/T2324—2024医养结合基本服务管理规范Managementspecificationforbasicservicesofintegratingmedicalandnursingcare20242024110420250104湖北省市场监督管理局发布目 次前言 III112范引文件 13语定义 14本定 25年能等评估 36本务 47能务 108理求 159准施评价 17附录A（料）老人能等评18附录C（料）湖省地标实信及见反表附录C（料）湖省地标实信及见反表 25参考献 26前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由湖北省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：华中科技大学、华中科技大学同济医学院附属协和医院。本文件的有关修改意见和建议请反馈至华中科技大学，联系电话养结合基本服务管理规范范围（GB/T17242投诉处理指南GB/T29353GB/T35796养老机构服务质量基本规范GB/T42195老年人能力评估规范GB/T43153居家养老上门服务基本规范MZ/T168MZ/T186JGJ/T484WS/T556老年WS/T803居家、社区老年医疗护理员服务标准下列术语和定义适用于本文件。3.1医养结合基本服务basicservicesofintegratingmedicalandnursingcare医养结合机构通过医疗卫生服务资源与养老服务资源的整合，提供医疗和养老双向服务功能，并结合智能技术为老年人提供专业的医疗服务和养老服务，是满足老年人身心健康需求的一种服务模式。3.2医养结合机构organizationsofintegratingmedicalandnursingcare3.3居家养老home-basedcaremodefortheelderly3.4社区养老community-basedcaremodefortheelderly3.5机构养老institution-basedcaremodefortheelderly3.6智能家庭养老床位smarthomenursingbed243.7养老护理员elderlynursingassistants3.8医疗护理员medicalnursingassistants3.8医疗护理员medicalnursingassistants3.9智能服务intelligentservices3.10老年人elderly参照《老年人权益保障法》第2条。4基本规定医养结合机构的资质应符合以下要求：（备人员和环境应符合以下要求：WS/T803MZ/T186医养结合基本服务还应符合以下要求：6021GB/T42195GB/T42195A。BBBB.3BB.4。GB/T4315341表1 能力估级分能力等级划分服务等级□0级能力完好：总分92〇级□1级轻度失能：总分66-91Ⅰ级□2级中度失能：总分46-65Ⅱ级□3级重度失能：总分30-45Ⅲ级□4级完全失能：总分0-2901-23-46基本服务6.1 基本要求6.1.1服务。.3医养结合基本服务应以老年人的实际需求为核心，为老年人提供必要、有效的养老及医疗卫生分级服务内容应根据老年人的实际需求和能力评估等级做出相应调整。医养结合基本服务具体服务流程应包括服务接待、评估申请、老年人能力等级评估、复核与结见图1。开始服务接待 评估申请 开始服务接待评估申请老年人能力等级评估根据评估等级推荐选择服务方式复核与结论老年人需求记录制定服务计划签订服务协议（居家、社区、机构）复核与结论老年人需求记录制定服务计划签订服务协议建立服务档案结束建立服务档案结束服务改进及评价图1医养结合基本服务流程鼓励采用信息化方式提升服务质量和评价效率。突发重大公共卫生事件时，应先评估感染风险，并采取必要的防控措施，再进行医养结合服务。（（b-f）（g-k）；24120GB/T35796GB/T35796MZ/T1683-6精神GB/T35796服务还应符合MZ/T186WS/T556心理/GB/T35796应；2。表2分级服务内容服务项目〇级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级医疗卫生服务体检与评估家庭病床医疗诊疗服务康复服务急诊救护服务危重症转诊服务表2分级服务内容（续）服务项目〇级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级安宁疗护服务医疗护理服务健康管理服务健康教育服务药事服务养老服务陪诊服务生活照料服务膳食服务清洁卫生服务洗涤服务文化娱乐服务——老年营养服务心理/精神支持服务其他服务人际关系与沟通服务——继续教育服务——注：表中“”表示应提供，“”表示宜提供，“”表示可提供。GB/TGB/T43153应3。表3上门服务内容服务项目〇级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级医疗卫生服务体检与评估血压血糖血脂✔✔✔✔心率脉搏✔✔✔✔体重身高✔✔✔✔血常规————心电图✔✔✔✔老年人能力等级评估✔✔✔✔健康状况评估✔✔✔✔家庭病床✔✔✔—医疗诊疗服务巡诊✔✔✔✔健康指导✔✔✔✔评估✔✔✔✔表3上门服务内容（续）服务项目〇级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级远程医疗✔✔✔✔中医药服务（针灸、艾灸、理疗等）✔✔✔✔康复服务物理治疗✔✔✔✔作业治疗✔✔✔✔急诊救护服务✔✔✔✔危重症转诊服务✔✔✔✔医疗护理服务预防保健✔✔✔✔排泄服务✔✔✔✔健康管理服务✔✔✔✔健康教育服务✔✔✔✔药事服务用药指引✔✔✔✔家庭药箱管理✔✔✔✔上门送药✔✔✔✔安宁疗护服务————养老服务陪诊服务✔✔✔✔生活照料服务✔✔✔✔膳食服务✔✔✔✔清洁卫生服务✔✔✔✔洗涤服务✔✔✔✔文化娱乐服务✔✔✔✔老年营养服务✔✔✔✔心理/精神支持服务✔✔✔✔其他服务人际关系与沟通服务✔✔✔✔继续教育服务智能技术培训✔✔✔✔艺术课程等✔✔✔✔注：表中“✔”表示可上门服务7智能服务7智能服务2所示。共享共享上传健康档案生成针对及时发现突发性疾病心理疾病慢性病康复训练用药管理心理健康服务急救转诊上级医疗机构收集老年人健康信息收集老年人健康信息CT建筑内以及室外活动场所(地)宜设活动监护及无线定位报警系统。异常行为监测需在老年人居端。100%，95宜采用老年人认知与运动功能智能评估与康复训练系统，对老年人的认知与运动功能进行智JGJ/T484:60dB15dB0.5m～0.70.9m～1.250V表4 主动救端置置按钮式主动呼救终端布置房间具体位置采用形式卫生间马桶顺手一侧拉绳式浴室老年人出浴时的顺手处拉绳式＋按钮式卧室床头顺手处，且位于老年人日常起床的方向（一般是向卧室门的方向）拉绳式或按钮式客厅餐桌上顺手处拉绳式或按钮式其他需要布置的公共场所老年人易发生危险处按钮式AI243人身安全监控系统人身安全监控系统安保部门信息互通社区医疗服务中心急救转诊救治紧急呼救 系统主动求助图3人身安全服务流程图5表5 异常况置施异常情况处置措施火灾公共广播系统通知疏散、公共安全系统报警入侵呼叫安保部门，住户安全系统报警忘记服药、错误服药护理人员介入提醒或救助，严重时呼叫医疗服务中心急救跌倒、噎食、压疮、坠床、烫伤等物理伤害护理人员帮助，严重时呼叫医疗服务中心急救老年人走失110控系统提供相关信息突发疾病呼叫医疗服务中心急救，严重时送往三级医院救治老年人异常行为及时体检，对症治疗6表表6 智能务级置求系统名称子系统名称机构养老服务方社区嵌入式养老服务方智能服务智能医疗服务健康监测健康体检异常行为监测健康管理远程医疗急救转诊用药管理康复训练心理康复服务特殊设备管理智能照护服务养老服务查询与预定表6智能服务分级配置要求（续）系统名称子系统名称机构养老服务方社区嵌入式养老服务方来访服务身份识别与数据管理智能家庭养老床位智能导航定位上门服务记录主动呼救服务人身安全监测安全响应注：表中“”表示应提供，“”表示宜提供，“”表示可提供。个人用户注册、登录平台个人用户推荐服务/发布需求开始社区管理员创建机构用户智能撮合机构用户个人用户注册、登录平台个人用户推荐服务/发布需求开始社区管理员创建机构用户智能撮合机构用户机构用户发布服务达成服务意向服务过程记录服务评价结束图4智能服务流程图图4智能服务流程图7.3.35km8管理要求GB/T35796GB/T1724231GB/T29353（9.3针对相关方和具体对象（标准实施验证记录，畅通标准实施信息采集的方式方法和反馈渠道，定期整理并处理收集到的意见建议。对标准实施评价的基本依据是《中华人民共和国标准化法》等。标准实施验证记录，畅通标准实施信息采集的方式方法和反馈渠道，定期整理并处理收集到的意见建议。对标准实施评价的基本依据是《中华人民共和国标准化法》等。附录A（资料性）老年人能力等级评估表表A.1给出了老年人能力等级评估表。表A.1老年人能力等级评估表分级指标评分1.自理能力评估□分2.基础运动功能评估□分3.精神状态评估□分4.感知觉与社会参与评估□分老年人能力等级分级□0级能力完好：总分92□1级轻度失能：总分66~91□2级中度失能：总分46~65□3级重度失能：总分30~45□4级完全失能：总分0~29老年人最终分级等级□0级□1级□2级□3级□4级补充说明说明1说明2：有以下情况之一者,在原有能力级别上应提高一个级别:①确诊为呆(FO0~FO3)；②精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04~F99);③近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、食自杀、自伤、走失等)。注:说明2FO0~F99是ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)精神和行为障碍诊断编码号拟入住功能专区服务等级评估人员签名：（医生）、（护士）日期：年月日时分家属签名：日期：年月日时分附录B（资料性）老年人能力等级评估细则表表B.1给出了自理能力评估表；表B.2给出了基础运动功能评估表；表B.3给出了精神状态评估表；表B.4给出了感知觉与社会参与评估表。表B.1自理能力评估表项目评分标准得分1.进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下□4分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳□3分：在他人指导或提示下完成,或独立使用辅具,没有呛咳□2分：进食中需要少量接触式协助，偶尔(每月一次及以上)呛咳□1分：在进食中需要大量接触式协助，经常(每周一次及以上)呛咳□0分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管2.修饰：指洗脸、刷牙、梳□4分：独立完成,不需要协助□3分：在他人指导或提示下完成□2分：需要他人协助，但以自身完成为主□1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合□0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合3.洗澡：清洗和擦干身体□4分：独立完成,不需要协助□3分：在他人指导或提示下完成□2分：需要他人协助,但以自身完成为主□1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合□0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合4.穿/脱上衣:指穿/脱上身衣服系扣、拉拉链等□4分：独立完成,不需要协助□3分：在他人指导或提示下完成□2分：需要他人协助,但以自身完成为主□1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合□0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合5.穿/脱裤子和鞋袜:指穿/脱裤子、鞋袜等□4分：独立完成,不需要协助表B.1自理能力评估表（续）项目评分标准得分□3分：在他人指导或提示下完成□2分：需要他人协助,但以自身完成为主□1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合□0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合6.小便控制:控制和排出尿液的能力□4分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常□3尿垫等辅助用物□211□1≥1人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物□0分：小便失禁,完全不能控制排尿，或留置导尿管7.大便控制:控制和排出粪便的能力□4分：可正常自行控制大便排出□3分：有时出现(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用开塞露尿等辅助用物□2分：经常出现(每天<1次,但每周>次)便秘或大便失禁，或他人少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物□11用开塞露、尿垫等辅助用物□0分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤8.如厕:上厕所排泄大小便，并清洁身体□4分：独立完成，不需要他人协助□3分：在他人指导或提示下完成□2分：需要他人协助，但以自身完成为主□1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合□0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合生活自理能力总分评估人员：、评估日期：年月日时分注：该量表内容参考GB/T42195-2022《老年人能力评估规范》表B.1老年人能力评估表。表B.2基础运动功能评估表项目评分标准得分1.床上体位转移:卧床翻身及坐起躺下□4分：独立完成，不需要他人协助□3分：在他人指导或提示下完成□2分：需要他人协助，但以自身完成为主□1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合□0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合2.床椅转移:从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程□4分：独立完成，不需要他人协助□3分：在他人指导或提示下完成□2分：需要他人协助，但以自身完成为主□1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合□0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合3.上下楼梯:双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动□3分：可独立上下楼梯(连续上下10个~15个台阶)，不需要协助□2分：在他人指导或提示下完成□1分：需要他人协助，但以自身完成为主□04.运动完成度说明：共包含三个步骤，依据每个动作完成度和整体完成情况进行打分：第一步：双手放在脑后；第二步：捡起地上物品；第三步：从椅子上站起，转身，坐下□3分：能独立完成以上三个步骤，完成度很好□2分：能独立完成任意两个动作□1分：能完成任意一个动作□0分：不能独立完成任意一个动作5.敏捷性和平衡能力5（返各2.5米时间 说明：坐在椅子上，开始计时，站起，向前走2.5米，绕过标志物（标杆等物体），走2.5米回到椅子，坐下，结束计时；评估人员应根据时间和完成情况综合打分。□3分：能独自站立，能正常行走□2分：能独自站立，不能正常行走但可独立缓慢行走□1分：需要依靠他人协助，能站立并缓慢行走□0分：不能独自站立，或行走又障碍的老年人总分评估人员：、评估日期：年月日时分GB/T42195-2022《老年人能力评估规范》表B.2敏捷性和平衡能力测试项目。表B.3精神状态评估表项目评分标准得分1.时间定向:知道并确认时间的能力□4分：时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天□3分：时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上）□2分：时间观念较差，年、月、日不清楚,可知上半年或下半年或季节□1分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间□0分：无时间观念2.空间定向:知道并确认空间的能力□4分：能在日常生活范围内单独外出,如在日常居住小区内独自外出购物等□3分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息□2分：不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址信息□1分：不能单独外出，但知道较少自已居住或生活所在地的地址信息□0分：不能单独外出，无空间观念3认人物的能力□4分：认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系□3分：能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系□2分：能认识部分日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等□1分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等□0分：不认识任何人(包括自己)4.记忆:短时、近期和远期记忆能力□4分：总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，能完整的回忆□3（不能回忆即时信息，350~1□2分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）□1分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）□0分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆表B.3精神状态评估表（续）项目评分标准得分5.理解能力:理解语言信息和非语言信息的能力(可借助平时使用助听设备等)即理解别人的话□4分：能正常理解他人的话□3分：能理解他人的话,但需要增加时间□2分：理解有困难，需频繁重复或简化口头表达□1分：理解有严重困难，需要大量他人帮助□0分：完全不能理解他人的话6.表达能力:表达信息能力,包括口头的和非口头的,即表达自己的想法□4分：能正常表达自己的想法□3分：能表达自己的需要，但需要增加时间□2分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达□1分：表达有严重困难，需要大量他人帮助□0分：完全不能表达需要7说明：(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)，表现为长期的行为状态。□1分：未出现□0分：近一个月内出现过攻击行为8.抑郁症状:出现负向情绪说明：存在情绪低落、兴趣减退、活力减退等症状，甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为，表现为长期的负性情绪。□1分：未出现□0分：近一个月内出现过负向情绪9.意识水平说明：意识水平包括机体对自身和周围环境的刺激做出应答反应的能力程度，包括清醒和持续的觉醒状态。注：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。□2分：神志清醒，对周围环境能做出正确反应□1清晰的认识,空间和时间定向力障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯□0运动丧失，对一般刺激全无反应总分评估人员：、评估日期：年月日时分注：量表内容参考GB/T42195-2022《老年人能力评估规范》表B.3感知觉与社会参与评估表。表B.4感知觉与社会参与评估表项目评分标准得分1.视力:感受存在的光线并感受物体的大体的最好矫正视力下进行评估□2分：视力正常□1辨认物体□0分：只能看到光、颜色和形状;完全失明2.听力:能辨别声音音质的有关能力(可借助平时使用助听设备等)□2分：听力正常□1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清；正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到□0分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪3.执行日常事务:计划、安排并完成日常事务,包括但不限于服药管理□4分：能完全独立计划、安排和完成日常事务,无需协助□3分：在计划、安排和完成日常事务时需要他人监护或指导□2分：在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助□1分：在计划