护理记录与交班制度

护理记录与交班制度第一章总则第一条目的与依据为规范医院护理工作，提高护理质量，保障患者的健康和安全，订立本规章制度。本制度依据《中华人民共和国卫生部关于完善护理记录和交班制度的引导看法》（卫办发[2011]10号）等相关法律法规和政策文件。第二条适用范围本制度适用于医院全部科室的护理人员，包含护士长、护士和护理助理。第三条护理记录的定义护理记录是指护理人员在工作中对患者的察看、护理措施和效果以及患者自身情形的认真记录和描述。第四条交班制度的定义交班制度是指在班次交替时，护理人员依照肯定的流程和规范，将患者的情况和护理措施进行认真记录和传递的工作。第二章护理记录制度第五条护理记录的要求护理记录应真实、准确、完整，不得有虚假或误导性信息。护理记录应及时完成，避开长时间的耽搁。护理记录应使用规定的护理记录单或电子护理记录系统，记录内容要求清楚可读。护理记录应涵盖患者的基本信息、入院情况、护理察看、护理措施、护理效果、药物使用、医嘱执行情况等内容。重点情况、意外事件、不良反应等应特别记录，并及时报告相关人员。第六条护理记录的流程就诊患者由接诊护士负责在患者电子病历系统中建立护理记录，并填写基本信息和入院情况。护理人员在护理过程中及时记录患者的护理察看、护理措施、护理效果等内容。对于入院患者，每日应记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并按要求记录入院评估和护理计划。对于手术患者，应记录手术前后的特殊护理措施和察看情况。护理人员在记录护理工作中，如发现异常情况或有争议性的操作，应及时向上级汇报。第七条护理记录的保管和归档护理记录应依照规定的时间频率完成，并由护理人员签名和确认。护理记录应依照规定的流程进行审核、汇总和归档，确保记录的完整性和真实性。护理记录的保管期限为法定期限，归档后应妥当保管并定期进行备份。第三章交班制度第八条交班记录的要求交班记录应认真记录患者的基本信息、重要诊断、治疗方案、护理要点等内容。交班记录应包含患者的生命体征、用药情况、特殊需求、不良反应等紧要信息。交班记录应明确交班的护理人员和接班的护理人员的姓名和时间，并进行签名和确认。交班记录应依照规定的格式填写，内容清楚、简明，并避开使用不规范的缩写和术语。第九条交班的流程交班前，交班护士负责核对患者的基本信息和护理记录的完整性。交班时，交班护士应将患者的情况进行认真描述，包含近期的护理察看、护理措施和效果等。接班护士应认真听取交班信息，核对患者的嘱托、医嘱执行情况，并进行必需的记录。交班记录应由交班护士进行签名和确认，接班护士进行阅览和签名。第十条交班的注意事项交班护士应及时将患者的变动情况和紧要事件进行交班，并确保信息的真实性和准确性。接班护士应对交班信息进行核对，如有疑问或不明确之处，应及时沟通和询问。交班时应保证环境安静，避开噪音和干扰，确保信息的传递畅通有效。交班时应注意信息的保密性，避开将患者的隐私泄露给无关人员。第四章法律责任和监督第十一条违反规定的处理对于有意虚假记录、恶意窜改记录、耽搁记录的护理人员，将依照医院相关规定进行纪律处分。对于严重影响护理质量，导致患者损害或死亡的情况，将依据相关法律法规进行追责追究。第十二条监督和检查医院将定期组织对护理记录和交班记录的质量进行检查和评估。护理部门和质控部门将加强对护理人员的培训和引导，提高护理质量和记录规范。患者和患者家属有权对护理记录和交班记录的内容进行查询和投诉，并有权要求查阅相关记录。第五章附则第十三条本制度的解释权和修改权归医院管理层全部。第十四条本制度自颁布之日起施行。第十五条本制度的具体执行方法由护理部门负责订立和解释。以上为医院护理记录与交班制度，自颁布之日起施行，请全部护理人员依