居民肿瘤病例报告卡及相关表格

PAGE2-附件2：居民肿瘤病例报告卡 表号：CRC01 制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□ 批准机关：国家统计局________________县（区）________乡(街道) 批准文号：国统制[2009]号编号： 有效期至：ICD-10编码：ICD－0编码：居民肿瘤病例报告卡门诊号身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院号家庭电话更正诊断报告栏患者姓名性别年龄出生年月年月日(原报告诊断有误时填写)民族婚姻状况职业(具体到工种)工作单位原诊断户口地址区(县)街道(乡)原诊断日期诊断根据：(在□内作“√”)实际居住地址区(县)街道(乡)临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)□□□□2诊断(部位)病理学类型(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定4不详9首次诊断日期年月日报告单位□□□□□□5死亡补发病0报告医师报告日期年月日死亡日期年月日根本死因填卡说明1.填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2.如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3.尽量完整、准确填写身份证号码。4.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5.“年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。PAGE6附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ICD-O-3_____________登记号_________病情已告知病人：1.是2.否3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ID号__________身份证号___________________患者姓名_____________性别______年龄_______出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________工作单位________________________________常住户口地址__________________实际居住地址__________________家庭电话_________________联系电话_______________________联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________病理号__________CT/MR/ECT_______________X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、内窥镜、CT3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位_________________报告医生____________报告日期_________年______月______日首次访视内容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________手术性质：1.根治2.姑息3.探查手术日期_______年____月____日有无转移：1.无2.有（转移部位：___________________________________________）治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史：1.无2.有（关系称谓________瘤别_________________________）目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：____月)指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他_________卡氏评分：______初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期________年_______月_______日撤消原因：1.误诊2.拒访3.寄居4.外地5.死亡6.户口迁移7.其他_________________户口迁移地址__________________________迁移日期_______年_____月_____日随访记录：随访日期随访项目卡氏评分医生签名备注治疗情况*有无

复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导内容*注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡；指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表评分值体症及活动能力