肿瘤学概论完整版本

肿瘤学概论

一.肿瘤的定义肿瘤(tumor,neoplasia)是指机体正常细胞,在不同的始动和促动因素长期作用下,在基因水平上失去了对其生长的正常调控而发生异常增生和分化所形成的新生物.

肿瘤的四个基本特征系不同致病因素联合、长期、协同作用多基因水平上的异常所引起，是多基因病系过度异常增生，这种增生不受机体调控系异常分化，即异型性

肿瘤的分类

良性肿瘤（benigntumor)

恶性肿瘤（malignanttumor)

交界性肿瘤（borderlinetumor）

恶性肿瘤的分类癌（carcinoma)：来源于上皮组织肉瘤（sarcoma)：来源于间叶组织母细胞瘤（blastoma)：来源于胚胎组织或幼稚组织癌肉瘤（carcinosarcoma)：来源于上皮组织和间叶组织

恶性肿瘤的发生机制致癌过程是机体内在因素和外在因素综合作用的多阶段过程肿瘤发生的多阶段学说：始动期→促进期→发展期组织形态改变：不典型增生→原位癌→浸润癌→转移癌

恶性肿瘤的致瘤因素化学性致癌因素物理性致癌因素生物性致癌因素机体内在的致癌因素不良的生活方式

化学性致癌因素烷化剂：氮介，环磷酰胺：恶性淋巴瘤多环芳香烃：3，4－苯并芘，煤焦油：皮肤癌，肺癌亚硝胺：食管癌，胃癌氨基偶氮染料：膀胱癌，肝癌黄曲霉菌毒素：肝癌重金属：镍，铬，砷：肺癌

物理性致癌因素电离辐射：x线：皮肤癌，白血病，肺癌紫外线：皮肤癌异物刺激和慢性损伤：皮肤慢性溃疡：皮肤鳞癌;石棉：肺癌;瘢痕：瘢痕癌。

生物性致癌因素乙肝病毒：肝癌EB病毒：淋巴瘤，鼻咽癌人乳头状瘤病毒：宫颈癌HIV：卡波氏肉瘤黄曲霉菌：肝癌，胃癌幽门螺旋杆菌：胃癌血吸虫：肝癌，膀胱癌

机体内在的致癌因素遗传因素：某些肿瘤具有家族聚集性和遗传性，称遗传易感性（hereditarysusceptibility)内分泌因素：雌激素，催乳素：乳腺癌；雌激素：子宫内膜癌；雄激素：前列腺癌免疫因素：器官移植，免疫抑制剂，AIDS。营养因素：高脂饮食：乳腺癌，结肠癌精神因素：长期抑郁：胃癌

不良生活方式导致的肿瘤与烟草有关的肿瘤：肺癌，胰腺癌，膀胱癌，肾癌。与饮食有关的肿瘤：(1)硝酸盐，亚硝酸盐，低维生素，霉菌毒素：食管癌，胃癌，肝癌。(2)高脂肪饮食，低纤维素饮食，烧烤食品：大肠癌，胰腺癌，乳腺癌，前列腺癌。与烟，酒有关的肿瘤：口腔癌，食管癌，喉癌

肿瘤病理有关肿瘤病理的几个概念异型性（atypia）：肿瘤组织无论在细胞形态还是组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。分化（differentiation）：肿瘤细胞与其来源的正常组织的相似程度。高分化与低分化：肿瘤细胞的形态，功能，代谢，生物学行为等方面与相应的正常细胞相似，即分化程度高，称高分化,反之，称低分化。有关肿瘤病理的几个概念癌前病变：指某些具有癌变的潜在可能性的良性疾病,如长期不治疗即可能转变为癌原位癌(carcinomainsitu)：癌变仅限于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内,癌细胞未突破基底膜浸润性癌(invasivecancer)：癌细胞已突破基底膜向间质浸润高分化结肠癌低分化胃癌中分化结肠癌胃印戒细胞癌低分化胃癌

临床常见的癌前病变

1，着色性干皮病

2，家族性大肠息肉病

3，大肠绒毛状腺瘤

4，口腔或外阴粘膜白斑

5，慢性萎缩性胃炎

6，巨大的胃溃疡

7，慢性溃疡性结肠炎

8，皮肤慢性溃疡

9，宫颈炎伴重度不典型增生

10，乳腺导管上皮不典型增生肿瘤细胞的分化高分化

中分化低分化Ⅰ级分化Ⅱ级分化Ⅲ级分化恶性程度低恶性程度中等恶性程度高

肿瘤的生长方式良性肿瘤：外生性生长或膨胀性生长恶性肿瘤：除外生性生长或膨胀性生长外，主要呈浸润性生长

恶性肿瘤的转移方式直接蔓延：肿瘤细胞与原发灶相连续的扩散生长淋巴道转移：区域性淋巴结转移，有时为跳跃式淋巴结转移种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔和空腔脏器内的转移血道转移：腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝，肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺，肺癌可经动脉系统可致全身性播散到骨和脑良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂无或稀少，不见病理核分裂像多见，并可见病理核分裂像生长速度缓慢较快继发改变很少发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成等生长方式膨胀性和外生性生长，常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动转移不转移可有转移复发很少复发较多复发对机体影响小，主要为局部压迫或阻塞作用较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏组织引起出血合并感染，甚至造成恶病质良性肿瘤与恶性肿瘤的区别癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病率较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以后成人较少见，大多见于青少年大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点多形成癌巢，实质与间质界清楚肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，结缔组织少网状纤维癌细胞间多无网状纤维肉瘤细胞间多有网状纤维转移多经淋巴道转移多经血道转移癌和肉瘤的区别

临床表现

局部表现肿块溃疡出血肿块引起的阻塞症状肿块引起的压迫症状肿瘤破坏所在器官功能

局部表现肿块引起的阻塞症状肿块引起的压迫症状肿瘤破坏所在器官功能肿块溃疡出血

局部表现

局部表现

局部表现

全身症状发热进行性消瘦，贫血，乏力黄疸恶病质

肿瘤患者的体征肿瘤部位及范围肿瘤大小肿瘤边界及形状肿瘤硬度肿瘤活动度压痛局部淋巴结情况

肿瘤伴随综合征

(paraneoplasticsyndrome)

由肿瘤产生的异常生物活性物质引起患者的全身临床表现，又称副癌综合征。皮肤表现：骚痒，黑棘皮病，皮肌炎，红斑，带状疱疹。骨关节表现：关节痛，杵状指，骨膜炎。神经系统表现：周围神经炎，肌无力综合征

诊断

诊断目的明确其良恶性质确定恶性肿瘤的分型、分期和分级拟定治疗计划评估预后询问病史年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病青少年多为肉瘤癌多发生在中年以上病程：良性肿瘤相对较长，恶性肿瘤短儿童及青年恶性肿瘤发展迅速老年患者恶性肿瘤发展慢个人史及既往史：

癌前病变或相关疾病不良生活方式所引起的癌症职业因素有关的接触史与暴露史家族多发史或遗传史

体格检查肿块部位：不同疾病状态都可引起肿块。炎症、增生、畸形和肿瘤。不同解剖部位、不同组织发生肿瘤性质不一。肿块的性状：大小、外形、软硬度、活动度、表面温度、边界。区域淋巴结和转移灶的检查：

实验室检查三大常规检查：提供信息有限肿瘤标志物检查：使用生化方法，免疫学方法，单克隆抗体技术。１、酶学标志物检查２、糖蛋白标志物检查３、激素类标志物检查４、胚胎性抗原标志物检查肿瘤标志物凡能反映细胞恶性演变的各个阶段中基因型和表型的特征或特性，称肿瘤标志物（tumormarkers)，分特异性和非特异性蛋白质类肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP,alpha-fetoprotein)：原发性肝癌癌胚抗原（CEA,carcinoembryonic

antigen)：胚胎性肿瘤，结肠癌，胃癌，肺癌，不特异，作为监测肿瘤复发及转移的预后指标前列腺特异性抗原(PSA,prostate

specialantigen)：前列腺癌糖蛋白类肿瘤标志正常细胞向恶性肿瘤细胞演变过程中，癌细胞膜蛋白质发生糖基化。CA-125：上皮性卵巢癌CA-199：胰腺癌CA-153：乳腺癌CA-50：胃肠道恶性肿瘤，胰腺癌CA-242：结肠癌，胰腺癌，肺癌酶类肿瘤标志酸性磷酸酶(ACP)：已转移的前列腺癌活力增加碱性磷酸酶(ALP)：恶性肿瘤发生骨转移者γ－谷氨酰转肽酶(GGT)：肝癌

肿瘤的影像学检查

肿瘤X射线检查

常用的方法有：透视

X射线摄影（平片）体层摄影钼靶X射线照相造影乳腺钼靶摄片

电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）CT是利用X射线成像，MRI是利用磁共振成像，都是利用计算机系统处理。CT和MRI都可平扫或强化（注射造影剂）。临床应用主要有：①占位性病变的诊断与鉴别；②肿瘤分期；③介入性CT穿刺活检和消融。影像学检查-MRI肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.

肿瘤的超声学检查

目前常用的有B型超声诊断仪、彩色多普勒血流图、内镜超声、三维（3D）超声、介入超声等。分辨出实质性、液性、囊性和混合性。通常良性肿块声像图显示均匀、边缘齐整、后缘回声增强，反之则为恶性肿瘤。

放射性核素检查

成像的原理放射性药物进入体内后，各器官或病变由于对药物分布有差异。或放射性药物经不同组织代谢后梯度不均衡，发射出的射线强度不同进行成像，利用这种差异经计算机处理成像，即可来判断疾病。ECT分类单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）SPECT常用的核素有：99mTC、131I等。正电子发射型计算机断层扫描（PET）。

PET常用的核有18F、11C等。

骨转移癌

骨转移癌正电子发射型计算机断层（positronemissiontomography,PET），癌症细胞分裂迅速，新陈代谢旺盛，较正常细胞消耗更大量的葡萄糖，作为分裂的能源，葡萄糖会聚集于代谢特别旺盛的癌细胞组织。利用癌组织的这一代谢特点，PET扫描使用带有正电子的氟化脱氧葡萄糖（18F—FDG），注入体内，经由血液循环传送至体内组织器官，利用正电子衰变时发射的γ射线，用PET扫描仪测知射线的存在，经由超级电脑运算组合成全身各层影像，就能看到代谢旺盛的癌症细胞。

PET工作原理PET—CT诊断：右上肺周围型肺癌右下肺癌伴右肺门、纵隔、双锁骨上窝、肝脏、骨骼及脑内多处、多发转移灶肿瘤内镜诊断直观、取材、对小病变摘除治疗。目前应用较多的是纤维电子内镜，如胃镜、肠镜、支气管镜等。胸腔镜、腹腔镜、子宫镜、阴道镜

肿瘤的病理诊断

明确肿瘤的性质、分类及分级；明确肿瘤的大小、范围、浸润程度及与周围组织器官的关系；了解肿瘤有无转移；手术切除范围是否足够。冰冻切片是手术中快速病理学检查，大约需30分钟。主要是术中明确病变性质、范围来决定手术方式。

肿瘤的细胞学诊断体液自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺细胞涂片印片刷片血液涂片

免疫组织化学技术

免疫组织化学技术是利用抗原—抗体反应来诊断肿瘤：分化差的肿瘤诊断：确定转移肿瘤的原发部位淋巴瘤的分型估计肿瘤的生物学行为，并为临床提供治疗方案选择。免疫组织化学染色

肿瘤的基因诊断

肿瘤是基因病，肿瘤或癌变的特定基因有：癌基因激活，过度表达；抑癌基因的密度、丢失；微卫星不稳定；错配修复基因病变；

恶性肿瘤诊断依据分级

一级诊断：临床诊断，根据症状，体征，并排除其他疾病。二级诊断：影像学及肿瘤标记物诊断，

如AEP或胸片有块影。三级诊断：手术或内镜诊断，但无病理

诊断。四级诊断：细胞学诊断，脱落细胞、穿

刺细胞、血液涂片。五级诊断：病理切片或骨髓片。

恶性肿瘤的TNM分期国际抗癌联盟(UICC)提出了TNM分期：T是指原发肿瘤（tumor）N为淋巴结（node）M为远处转移（metastasis）肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）

乳腺癌TNM分期T1：癌瘤长径≤2cm。T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm。T3：癌瘤长径＞5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨，肋间肌，前锯肌）乳腺癌TNM分期

N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。

N1：同侧腋窝有肿大淋巴结。N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。乳腺癌国际TNM临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0～2N1M0Ⅲ期T1～2N2M0或T3N0～2M0Ⅳ期T1～3N0～2M1或T0N0～2M1治疗一般治疗原则良性肿瘤及交界型肿瘤以手术治疗为主。恶性肿瘤：综合治疗，包括手术、放疗、化疗、生物治疗及物理治疗。手术治疗手术治疗是实体肿瘤最有效的治疗方法，手术方式有：根治术：扩大根治术：改良根治术：姑息手术：减症手术：激光手术，超声手术，冷冻手术：根治手术包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除

1894年乳腺癌根治术Halsted

将整个患病乳腺,连同肿瘤周围至少5CM宽的皮肤、乳腺周围组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除手术治疗乳腺外科发展变迁1894年Halsted理论→乳腺癌根治术20世纪80年代Fish理论→保乳手术20世纪90年代SLNB→保腋窝最大耐受性治疗→最小有效性治疗

右半结肠切除术横结肠切除术

左半结肠切除术

全结肠切除术化学治疗细胞周期与时相M期（有丝分裂期）

中心体分离向两极移动，形成两个新中心体，中心体聚合两种微管蛋白组装成微管，微管形成纺锤体，后者使染色体发生运动，细胞一分为二，子细胞处于两种功能状态：增殖或分化。

G0期(休眠期）

G0期受外源信号的调控，可有两种去向：分裂或分化，G0期可分为两种：G0i期：相对静止期，持续时间短，接受分裂信号刺激后立即进入G1期。G0f期：绝对静止期，持续时间长，已完成特定功能，分化而不进行分裂增殖的二倍体细胞。G1期（DNA合成前期）

细胞质增殖，即细胞质中主要成分和结构，如蛋白质、酶、细胞器和中心粒复制增多，细胞体积增大，细胞开始进行细胞质基本结构物质的合成。S期（DNA合成期）

DNA双链解开，DNA复制合成，二倍体变成四倍体，DNA拓扑异构酶在此过程中发挥重要作用。G2期（DNA合成后期）

染色质变成染色体，中心体复制，核膜解体。抗癌药物作用机制及分类细胞毒素类药物：作用于DNA或RNA，细胞死亡。抗代谢类药物：干扰核酸代谢，阻断核酸合成。抗生素类：干扰DNA复制。生物碱类：干扰纺锤体形成。激素类：拮抗激素或反馈抑制。其他类：根据药物对细胞周期作用