病历质量管理的制度规章

医院病案质量管理规定

为了深入加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不停

提高医务人员的业务水平，结合我院现实状况就病案管理作出如下规

定：

一、病案质量管理实行全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科

室质控小组构成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对

门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医师、护士

（二）、病案质量评审小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师构

成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查

每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危

重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任

或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签时病历都应达甲

级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责

本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将

局限性之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完

善。

三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历（包括门

诊病历）、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题

和局限性，提出改善措施，并监督实行。

二、病历书写规定

病历书写要客观、真实、精确、及时、完整。字迹清晰、体现精

确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、

销毁。

（一）住院病历质量规定

1、病历书写应入院后24小时内完毕。

2、由实习医师书写日勺病历，住院医师要审查签字，并做必要的补

充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写日勺病历，主

治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及

表格式住院记录、初次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、

转科记录、急救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及

会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊断措施,

记于病程记录内。

6、初次病程应入院8小时内完毕（急救急危病人，应在急救结束

后6小时内完毕）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断根据并

列出重要鉴别诊断、制定诊断计划及施行的诊断措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）初次查房记录应当

于患者入院48小时内完毕。查房间隔时间视病情和诊断状况确定，一

般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要

有对病史和体征的补充、诊断根据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更

改诊治计划等。

8、平常病程记录包括病情变化、检查所见（包括体检及有关辅助

检查）、鉴别诊断、上级医师对病情日勺分析及诊断意见、治疗过程和效

果。凡施行特殊处理时要记明施行措施和时间。病程记录住院前三天

每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、

三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程

记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意

（二）门诊病历质量规定

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周

岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：重要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个

人史和家族史）；

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;

（4）其他：必须做日勺试验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有深入检查或提议;

（6）处理：应对的及时。

（7）对实行急救的急诊病人，急救结束后要立即将血压、脉搏、

呼吸、体温、意识状况、救治措施与急救通过记录于病历上。对急诊

急救无效死亡者，要记录参与急救人员姓名、职称和职务，死亡时间、

死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保留。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手

术名称、措施、时间、术口、术后状况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后日勺病情变化和治疗反应，不可用“病情同

前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;

（3）补充的试验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期,

并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清晰。

注：凡达不到上述规定者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审原则

1、严格执行评分原则。

2、实行病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷

状况，可定为丙级病历。（见附件一）。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历

扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。

每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容

完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，

奖励科主任5元。

（三）、医技科室汇报单检查及奖惩规定

辅助检查汇报单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要

齐全无误，漏填或错填、每项扣汇报者2元。汇报单必须由相关执业

医师亲自签名、不能代签，违者扣有关者10元。对规定开申请单时辅

助检查、一律开申请单，否则有关科室拒绝出据汇报。开具申请单及

填写汇报单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的汇报可使用

蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将

评审成果反馈给科主任或各科室质控小组。13项关键制度不贯彻的病

历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出

时必须按病历书写规范的规定完毕病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20%,终末病历40份如下的科

室抽5〜10份（其中待诊、疑难、危重、急救、死亡病历、甲类手术

病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标

的科室，将考核成果纳入科主任、科室考核，并每份扣科室100元。

对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元：对刀刮、涂改者，每

处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院

医师5元。关键制度贯彻、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以

上日勺（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5

份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、关键制度贯彻规范全面、医

患沟通及时、交待病情清晰精确、不漏项者，每份病历奖励2元。经

医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣有关科室300元，乙

级病历每份扣有关科室100元。

当月病历质量检查所发现的问题及奖惩状况见医院简报。

六、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评比程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀

病案，一年共合计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行

全院展览、奖励。

2、优秀病案评审原则（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别予以奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范规定住院病案原则上永久保留。

2、根据本院实际状况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份

病历超过期限1日扣科室2元，依此合计到科室人员将病历送至病案

室为止。

3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回有关科室。

科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，

病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审时

病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码

好大页（病案员按大页查对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣有关负责人50元，扣科室300元。病案室六

个月记录上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院

人数二出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失

病历处理。

八、有关病历首页填写的有关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员

不能代签。发现代签按有关规定惩罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的

要写明原因，不能提供的；写未提供，号码、进修医师等没有

的、要画来表达。

注：从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写。

2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病

历）。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab.HIV-Ab书写错误。

4、缺初次病程记录或初次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊

断根据或鉴别诊断和诊断计划。

5、缺三级查房记录。

6、缺手术记录（为丙级病历）。

7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨

论记录）及科主任或授权日勺上级医师签名确认。

8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以

上人员查房记录。

10、缺死亡病例讨论。

11、缺危重、死亡前日勺急救记录。

12、缺术前第一手术者查看病人的记录。

13、缺麻醉记录单。

14、产科无新生儿记录。

15、缺出院记录或死亡记录。

16、规定传染病漏报时（临时医嘱内无记录）。

17、字迹潦草（包括签名）难以识别三处以上（为丙级）。

18、不对的的涂改病历（刀刮、粘贴等）。

19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签

名。

20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查汇报单。

22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。

23、病历中摹仿或替代他人签字。

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容

书写病历。

25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签名。

26、缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名。

27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名日勺协议签字书。

附件二优秀病案评审原则

1、病历书写字迹工整，签名规范。

2、病历首页填写完整、对的。

3、入院记录

⑴主诉简要完整可导致第一诊断。

⑵现病史与主诉紧密结合，能反应重要疾病日勺发展变化过程，有鉴别

诊断资料，记录重点突出、层次清晰。

⑶过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。

(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，

专科检查记录完整。

(5)试验室检查、器械检查齐全。

(6)入院3日内明确诊断，重要诊断无遗漏。

4、初次病程记录有诊断根据和鉴别诊断分析，有详细的诊断计划。

5、三级医师查房制度完善，查房内容能反应各级医师水平，副主任医

师查房必须提出对疾病的深入治疗方案。

6、教学查房记录规范、内容新奇，具有国内外新进展。

7、医患沟通记录完善。

8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。

9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签

定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。

10、各类化验检查汇报单齐全，粘贴整洁。

附件三住院病历书写尤其阐明