中医内科学完整笔记

中医内科学第一章肺系病证第一节感冒针灸治疗→[列缺合谷大椎风池太阳]一、概念：【感冒】：感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。二、历史沿革：a.感冒病名首见《仁斋直指方·诸风》；b.明清时期，多将感冒与伤风互称；c.时行感冒：*《诸病源候论》提示其属“时行病”之类，具有较强传染性；*《类证治裁》中明确提出“时行感冒”之名。[2012.57]三、病因病机：⑴.【病因】①外感六淫，风为主因→因四时六气各有偏盛→风邪常与当令之气相合伤人→风寒，风热，暑湿。②时行疫毒→若时行疫毒伤人→病情重而多变→相互传染。⑵.【病机】→邪犯肺卫，卫表不和。[因病邪在外，在表，故以卫表不和为主]四、病证鉴别：①普通感冒与时行感冒普通感冒时行感冒相同点都可传变入里，或继发他病。相异点①病情轻；②全身症状不重；③少有传变；④无流行性，病程超过一周考虑传变入里或继发他病。①病情较重；②全身症状显著；③可以发生传变，化热入里；④具有广泛的传染性、流行性。②感冒与风温[温病早期]感冒风温相同点早期症状相似。[尤其是风热感冒与风温]相异点①发热热度不高或不发热；②病势轻；③病程短，预后好；①高热或者寒战，汗出后热度暂降，但脉数不静，身热旋即复起；②病势急骤；③咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。③风寒感冒与风寒咳嗽风寒感冒风寒咳嗽相同点均可有表证和咳嗽。相异点①以表证为主，可兼有咳嗽；②恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。①以咳嗽为主，可有表证；②咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。④风热感冒与风热咳嗽风热感冒风热咳嗽相同点均可有表证和咳嗽。相异点①表证为主，兼有咳嗽；②身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。①咳嗽为主，可有表证；②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。⑤风热咳嗽与肺痈风热咳嗽肺痈相同点肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。相异点①咳嗽为主，可有表证。②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味。五、治疗原则：①解表达邪；②《素问·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之”；③滋阴解表、益气解表、助阳解表。[2011.163]六、预后转归：①感冒初起→多以风寒或风热之邪为主，一般预后较好；②风热不解或寒邪郁而化热→肺热；③病邪传里化热，表寒未解→表寒里热证→双解汤；【注】*双解汤→《医方集解》：荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。④反复感邪，正气耗散→由实转虚；⑤体虚感邪→正气愈亏，均可形成正虚标实之证。七、辨证论治：1.辨证要点：本病邪在肺卫，故属表实证。但须究其病邪的性质，区别风寒、风热及其兼夹。①辨风寒风热②辨不同兼夹③辨偏实偏虚2.证治分类证型主证治法方剂加减风寒束表恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛。舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。辛温解表荆防达表汤/荆防败毒散[2008.171；2016.57]风热犯表发热，微恶风，汗出不畅，头痛。舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。辛凉解表银翘散/葱豉桔梗汤暑湿伤表身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，鼻流浊涕，渴不多饮。舌苔薄黄而腻，脉濡数。清暑祛湿解表新加香薷饮[2005.57；2009.69]气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。舌淡苔白，脉浮而无力。益气解表[2011.163]参苏饮[2007.138]变证附方平素表虚自汗，易受风邪。玉屏风散[2007.138]恶寒重，发热轻，四肢欠温的阳虚外感。助阳解表[2011.163]再造散阴虚感冒身热，微恶风寒，少汗，心烦，口干，干咳少痰。舌红少苔，脉细数。滋阴解表[2011.163]加减葳蕤汤【注】银翘散：心悸[邪毒犯心+生脉散]；感冒[风热犯表/葱豉桔梗汤]；肺痈[初期]；耳鸣耳聋[风热上扰]八、临证备要[新]：1.治疗禁忌：临床当辨清病邪之性质，若风寒之候误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。2.寒热二证不显者，可予辛平轻剂。3.寒热杂见者当温凉合用。并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，方如麻杏石甘汤、大青龙汤。4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。感冒病在卫表，一般无传变，但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包的传变过程，当以温病辨治原则处理。原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。第二节咳嗽针灸治疗→[外感：肺俞列缺合谷；内伤：肺俞中府太渊三阴交]一、概念【咳嗽】：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，分而言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。二、历史沿革a.张景岳[张介宾][2009.70]→咳嗽分为外感、内伤两类。b.《医学心悟》：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣……”三、病因病机⑴.【病因】→①外感六淫→外邪侵袭→肺→咳嗽。②内邪干肺→脏腑功能失调→内伤咳嗽。⑵.【病机】→邪犯于肺，肺气上逆。*肺为娇脏→易受内外之邪侵袭→肺宣肃失司→肺为祛除病邪→肺气上逆冲击声门→咳嗽。①外感咳嗽→属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。②内伤咳嗽→病理因素主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别，火有虚实之分。⑶.【病位】→肺，肝，脾，肾。四、治疗原则五、转归预后①感冒与咳嗽的疾病转化：咳嗽可以由肺失宣降，肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。如果感冒不及时治疗，失治误治，或体弱者后期迁延，病邪深入，进一步伤及肺系，可发展为咳嗽。②外感咳嗽与内伤咳嗽的转化：【注】a.外感咳嗽：病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。b.内伤咳嗽：多呈慢性反复发作过程，其病较深→病久可转化为劳损、肺胀[累及心、肺、脾、肾]。六、辨证论治1.辨证要点：①辨外感内伤②辨证候虚实：外感以风寒、风热、风燥为主→邪实；内伤→虚实夹杂、本虚标实。2.证治分类(1)外感咳嗽证型主证治法方剂加减风寒袭肺咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，或见恶寒发热，无汗等表征。舌苔薄白，脉浮或浮紧。疏风散寒宣肺止咳三拗汤+止嗽散风热犯肺咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，或见恶风，身热等表证。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。疏风清热宣肺止咳桑菊饮风燥伤肺干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少黏，而不易咯出，初期或伴表证。舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。疏风清热润燥止咳桑杏汤/杏苏散(2)内伤咳嗽证型主证治法方剂加减痰湿蕴肺咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。燥湿化痰理气止咳[2014.162]二陈平胃散+三子养亲汤[2010.162；2013.59]变证附方症状平稳后。六君子丸/+杏苏二陈丸[2010.162]痰热郁肺咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咳吐不爽；或有热腥味，或血痰，胸胁胀满，咳时引痛。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。清热肃肺豁痰止咳[2014.162]清金化痰汤[2013.107]肝火犯肺上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而难咯出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，诸证可随情绪而波动而增加。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。清肺泄肝顺气降火黛蛤散+加减泻白散[2013.108]肺阴亏耗干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血；或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，脉细数。滋阴润肺化痰止咳[2014.162][2016.58]沙参麦冬汤[2007.97]☆黛加沙，二三清——带[黛]上袈裟[加沙]，内伤咳嗽病就清了二三分。【注】沙参麦冬汤：咳嗽[肺阴亏耗]；噎膈[津亏热结]；悬饮[阴虚内热+泻白散]；虚劳[肺阴虚]。三子养亲汤：内伤咳嗽[痰湿蕴肺+二陈平胃散]；哮证[发作期—风痰哮]；喘证[实—痰浊阻肺+二陈汤]；肺胀[痰浊阻肺+苏子降气汤]。七、临证备要[新]1.治疗禁忌：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。2.注意审证求因，切勿见咳止咳。3.病有治上、治中、治下的区分。第三节哮病针灸治疗→[列缺尺泽膻中定喘太渊太溪肺俞肾俞膏肓]一、概念【哮病】：是一种发作性痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。二、历史沿革《医学正传》区分哮证喘证；张景岳→夙根。三、病因病机⑴.【病因】→①外邪侵袭：风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等→肺失宣肃→津液凝聚，痰浊内生→哮病。②饮食不当：过食生冷，寒饮内停或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物→脾失健运→痰浊内生，上干于肺→壅塞气道→哮病。③情志刺激：忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激a.肝失条达、肝气郁结→气机不畅→肝肺升降失序→肺气上逆；b.肝气郁结→疏泄失司→津液失布→凝而成痰；c.肝郁化火→郁火灼津→炼液成痰；d.肝气郁结→横克脾土→酿液为痰。④体虚病后：a.素质不强：幼儿禀赋不足/成年人病后体弱→哮病。b.反复感冒→咳嗽日久→肺虚，肺气不足→阳虚阴盛→气不化津，痰饮内生→哮病。c.阴虚阳盛，热蒸液聚→痰热胶固→哮病。⑵.【病机】→痰气相搏，气道被阻。⑶.【发作时病因病机】→外邪侵袭，触动伏痰。【注】*伏痰遇感引触→痰随气升→气因痰阻相互搏结→壅塞气道→肺气宣降失常→痰鸣如吼。⑷.【病位】→肺，脾，肾。a.肺失宣肃→气机上逆→哮鸣气喘。b.饮食不当→脾失健运→上输养肺→积湿生痰。c.肺为气之主，肾为气之根。哮病日久，肺虚及肾，摄纳失常。四、病证鉴别[哮病&喘证]哮病喘证相同点均有呼吸急促、困难的表现。相异点a.哮以声响言，指喉中哮鸣有声。b.哮必兼喘。c.病是独立性疾病，反复发作。a.喘以气息言，指呼吸气促困难。b.喘未必兼哮。c.喘证是多种肺系急慢性疾病的一个症状。五、治疗原则六、转归预后哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。青少年易痊愈，中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。七、辨证论治1.辨证要点：分清邪正虚实。2.证治分类(1)发作期证型主症治法方剂加减冷哮喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。宣肺散寒化痰平喘射干麻黄汤[首选]+小青龙汤[2011.61；2012.162]热哮喉中痰鸣如吼，气粗息涌，胸高胁胀。舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。清热宣肺化痰定喘定喘汤+越婢加半夏汤风痰哮喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液。舌苔厚浊，脉滑实。祛风涤痰降气平喘三子养亲汤寒包热哮喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，痰黏色黄，或黄白相兼，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。解表散寒清化痰热小青龙加石膏汤+厚朴麻黄汤虚哮证喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。补肺纳肾降气化痰平喘固本汤喘脱危证哮病反复发作，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。补肺纳肾扶正固脱回阳救急汤+生脉饮变证附方如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细。镇纳虚阳温肾平喘固脱黑锡丹(2)缓解期证型主症治法方剂加减肺脾气虚气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀色白。舌质淡，苔白，脉濡软。健脾益气培土生金六君子汤[2008.107][2016.105]肺肾两虚短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫。舌红少苔，脉细数/舌淡苔白质胖，脉沉细。补肺益肾生脉地黄汤+金水六君煎[2013.161]【注】a.小青龙汤：哮证[发作期—冷哮/射干麻黄汤]；溢饮[表寒里饮]；支饮[寒邪伏肺]。b.六君子汤：痫病[休止期-脾虚痰盛]；哮证[缓解期-肺脾气虚]；积聚[积证-瘀血内阻/膈下逐瘀汤+鳖甲煎丸]。八、临证备要[新]1.注意寒热虚实之间的兼夹与转化。2.发时治标顾本，平时治本顾标。3.重视虫类祛风通络药的应用。第四节喘证针灸治疗→[列缺尺泽膻中定喘太渊太溪肺俞肾俞膏肓]一、概念【喘证】：是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。二、历史沿革a.喘证分虚/实两类论治→《景岳全书》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”b.《类证治裁·喘证》：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”c.《医学正传》：“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”三、病因病机⑴.【病因】→①外邪侵袭：A.外感风寒→邪袭于肺→外闭皮毛→肺气不得宣畅→气机壅阻→上逆作喘。b.风热外袭→内犯于肺→肺气壅实→清肃失司。c.热蒸液聚成痰→痰热壅阻肺气→升降失常→发为喘逆。②饮食不当：过食生冷肥甘或因嗜酒伤中→脾失健运→水谷不归正化→聚湿生痰→痰浊上泛→壅阻肺气→升降不利→发为喘促。③情志所伤：a.情志不遂→忧思气结→肺气闭阻→气机不利→喘b.郁怒伤肝→肝气上逆于肺→肺失肃降→升多降少→气逆而喘。④劳欲久病：*慢性咳嗽，肺痨等肺系病证→久病肺虚→气阴亏耗→肾元亏虚→肾不纳气→短气喘促。⑵.【病机】→a.肺失宣肃，肺气上逆。b.肺肾两虚，气失所主，肾失摄纳。⑶.【病位】→肺肾，肝脾[孤阳欲脱时影响到心]。[2007.157]【注】*肺肾俱虚→心气心阳疲惫→鼓动血脉无力→血行瘀滞→面色，唇舌，指甲青紫→喘汗欲脱，亡阳，亡阴。四、治疗原则五、转归预后①喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。实喘易治，虚喘难疗。②咳嗽与喘证的转化：咳嗽久病肺弱，由肺及肾，肾气不固，导致气失摄纳，肺呼多吸少而为喘证。③哮证与喘证的转化：哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展称为经常性的痰喘。六、辨证论治1.辨证要点：①首当分清虚实②实喘当辨外感内伤③虚喘应辨病变脏器。实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高[2014.164]，伴痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急。虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。2.证治分类（1）实证证型主症治法方剂加减风寒壅肺喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常伴表寒证。苔薄白而滑，脉浮紧。宣肺散寒麻黄汤+华盖散变证附方如寒饮伏肺，复感客寒而引发者发表温里小青龙汤痰热郁肺喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，胸中烦热，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤便秘，苔黄腻，脉滑数。清热化痰宣肺平喘桑白皮汤[2009.64]表寒肺热喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴。苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。解表清里化痰平喘麻杏石甘汤痰浊阻肺喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利。舌苔白腻，脉滑或濡。祛痰降逆宣肺平喘二陈汤+三子养亲汤肺气郁痹每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。苔薄，脉弦。开郁降气平喘五磨饮子变证附方若气滞腹胀，大便秘结。降气通腑六磨汤（2）虚证肺气虚耗喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏[+阴虚症状]。舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。补肺益气养阴生脉散+补肺汤变证附方兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者。补脾养肺益气升陷补中益气汤肾虚不纳喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续[+肾阳虚症状]，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱。或[+肾阴虚]，舌红少津，脉细数。补肾纳气[阴阳俱虚]金匮肾气丸+参蛤散[2010.164][2016.106]变证附方肾阴虚者，不宜辛燥。滋阴纳气七味都气丸+生脉散[2010.164]正虚喘脱喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣。脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。扶阳固脱镇摄肾气参附汤送服黑锡丹，+蛤蚧粉☆麻麻桑二五生肾参——妈妈[麻麻]桑用了二十五个小时才生下圣僧[肾参]，累得直喘。【注】*[2007.58]喘而胸闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，舌苔白腻，脉滑，其治法是：化痰降气。a.二陈汤：喘证[痰浊阻肺+三子养亲汤]；痫病[阴痫+五生饮]；痞满[痰湿中阻+平胃散]。b.生脉散：喘证[虚—肺气虚耗+补肺汤]；心悸[邪毒犯心+银翘散]；胸痹[气阴两虚+人参养荣汤]；中风[脱证-阴竭阳亡+参附汤]。c.金匮肾气丸：喘证[肾虚不纳+参蛤散]；支饮[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]；消渴[下消—阴阳两虚]；内伤发热[阳虚发热]。d.桑白皮汤：喘证[痰热郁肺]；肺胀[痰热郁肺/越婢加半夏汤]。e.补肺汤：喘证[虚—肺气虚耗+生脉散]；肺胀[肺肾气虚+平喘固本汤]；虚劳[肺气虚]。f.补中益气汤：痞满[虚痞—脾胃虚弱]；痢疾[休息痢—缓解期—脾胃虚弱]；癃闭[脾气不升+春泽汤]；耳鸣耳聋[清气不升/益气聪明汤]；内伤发热[气虚发热]；痿证[脾胃虚弱+参苓白术散]。g.五磨饮子：喘证[肺气郁痹]；厥证[气厥-实证]；呃逆[气机郁滞]。七、临证备要[新]1.注意寒热的转化互见。2.掌握虚实的错杂。3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。4.对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。第五节肺痈一、概念【肺痈】：是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽,胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰甚至脓血相兼为主要特征。二、历史沿革a.肺痈病名首见→《金匮要略》。b.《诸病源候论》→正虚是重要内因。c.《备急千金要方》→创“苇茎汤”。d.《外科正宗》→“初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾”。三、病因病机⑴.【病因】→①感受风热：a.风热上受→侵犯于肺。b.风寒袭肺→内蕴不解→郁而化热。②痰热素盛：a.嗜酒太过或恣食辛辣→酿湿蒸痰化热→熏灼于肺。b.肺脏宿有痰热以及他脏痰浊瘀热→上干于肺。③内外合邪：宿有痰热蕴肺复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。⑵.【病机】→热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。*邪热郁肺→蒸液成痰→邪阻肺络→血滞为瘀→痰热与瘀血郁结→蕴酿成脓→血败肉腐化脓→肺络损伤→脓疡溃破外泄。四、病证鉴别[肺痈&肺痨]肺痈肺痨相同点病位在肺。不同点①咳嗽，胸痛，发热，咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。②属内痈之一。①咳嗽，咯血，潮热，盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征。②传染性慢性虚弱性疾病。五、治疗原则⑴.以祛邪为原则→清热解毒、化瘀排脓[脓未成着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒]。①初期风热侵犯肺卫→清肺散邪；[2009.65][2007.62解表清肺]②成痈期热壅血瘀→清热解毒，化瘀消痈；[2011.107]③溃脓期血败肉腐→排脓解毒；[2011.108]④恢复期阴伤气耗→养阴益气。⑵.久病邪恋正虚→扶正祛邪。六、转归预后⑴.预后肺痈如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈，成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻。溃脓期是病情顺与逆的转折点。顺证脓血稀而渐少，腥臭味转淡，身体不热，脉象缓滑逆证脓血如败卤，腥臭异常，胸痛，身热不退，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。⑵.预防调摄肺痈溃脓期，病情顺逆的转化，应观察：①热势的盛衰；②痰血的消长；③饮食的增减；④胸痛的轻重。七、辨证论治1.辨证要点：总属实热之证。2.证治分类证型主症治法方剂加减初期恶寒发热，咳嗽，咳白色粘痰，痰量日益增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌苔薄黄，脉浮数而滑。疏风散热清肺化痰银翘散成痈期身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味。舌苔黄腻，脉滑数。清肺解毒化痰消痈[2011.107]千金苇茎汤+如金解毒散变证附方热毒瘀结，咳脓浊痰，有腥臭味。解毒化瘀犀黄丸溃脓期咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咳血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。[2014.58]排脓解毒[2011.108]加味桔梗汤变证附方若形证俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力。桔梗白散恢复期身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰减少，臭味亦减，痰液转为清稀；或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咳吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。清养补肺沙参清肺汤/桔梗杏仁煎[2008.172]☆银千如金，加味清桔——一千个银就如同黄金一样，要加味药好好清洁[桔]干净，就可以用[痈]了。【注】*[2007.62]肺痈初期的治法：解表清肺。*[2009.65]肺痈初期，风热侵犯肺卫，其治法是：清肺散邪。八、临证备要[新]1.脓液能否排出是治疗成败的关键。2.防止发生大咯血。3.慎温补，宜通腑。4.痈脓流入胸腔者预后较差。此外，如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理。第六节肺胀一、概念【肺胀】：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。二、历史沿革《证治汇补》强调肺胀分虚实。[2007.60]三、病因病机⑴.【病因】→①久病肺虚：内伤久咳，支饮，喘哮，肺痨等肺系慢性疾患→迁延日久→痰浊潴留→壅阻肺气→气出纳失常→肺虚。②感受外邪：肺虚久病→卫外不固→六淫外邪乘袭→诱发本病。③年老体虚：年老体虚→肺肾俱衰→正虚不能卫外→肺胀。⑵.【病机】→总属本虚标实，肺、肾、心、脾脏器亏虚为本，痰浊、水饮、血瘀互结为标，气道壅塞，肺气胀满，不能敛降。⑶.【病位】→肺、脾、肾、心。⑷.【病理因素】→痰浊、水饮、血瘀；[2012.163]a.病初肺气郁滞，脾失健运，肾虚不能蒸化→痰浊愈益潴留→喘咳持续难已。b.久延阳虚阴盛→气不化津→痰从阴化饮为水→饮留上焦→咳逆上气。c.痰浊潴肺→病久肺虚不能治理心血的运行→无力推动血脉→血瘀。四、病证鉴别肺胀心悸水肿相同点均可心悸。不同点肺部症状为主，胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征。五、治疗原则六、转归预后[咳嗽、喘证、痰饮与肺胀]肺胀多由久病肺虚，痰浊内停，而又复感外邪发生，咳嗽、喘证、痰饮、哮证等久病不愈，容易导致肺虚，从而转归为肺胀。[2013.168]七、辨证论治1.辨证要点：①辨虚实标本②辨证候轻重。2.证治分类证型主症治法方剂加减痰浊壅肺胸膺满闷，短气喘息，稍劳即甚，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状。舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。化痰降气健脾益肺[2016.59]苏子降气汤+三子养亲汤变证附方若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，咳喘，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者。散寒化饮小青龙汤饮郁化热，烦躁而喘，脉浮。小青龙加石膏汤[2014.106]痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻。涤痰汤+活血药痰热郁肺咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，苔黄或黄腻，脉数或滑数。清肺化痰降逆平喘[2009.66]越婢加半夏汤/桑白皮汤[2008.110]痰蒙神窍神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉滑细数。涤痰开窍息风涤痰汤[2014.106]变证附方清心开窍至宝丹/安宫牛黄丸肺肾气虚呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如泡沫，咯吐不利，胸闷心慌。舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。补肺纳肾降气平喘平喘固本汤+补肺汤变证附方如见喘脱危证。补气纳肾回阳固脱参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹病情稳定阶段。皱肺丸阳虚水泛[2011.66]心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿[2011.66]，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。温肾健脾化饮利水[2011.67]真武汤+五苓散[2011.68]☆苏三越桑，涤平武[五]——一个叫做苏三的人越过桑国，与一个叫做平武的人为敌[涤]，还打了一仗[胀]。【注】a.真武汤：肺胀[阳虚水泛+五苓散]；水肿[阴水—肾阳衰微+济生肾气丸]；肥胖[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]。b.涤痰汤：胸痹[痰浊痹阻+栝楼薤白半夏汤]；癫狂[癫证-痰气郁结+逍遥散]；痫病[休止期-肝火痰热+龙胆泻肝汤]；肺胀[痰蒙神窍]；中风[阴闭+苏合香丸]；关格[肾气衰微，邪陷心包+参附汤+苏合香丸]。八、临证备要[新]1.掌握证候的相互联系。2.老年、病久防止感邪恶化，警惕变证丛生。第七节肺痿一、概念【肺痿】：指因咳喘日久不愈，肺气受损，或肺阴耗伤所致肺叶痿弱不用，临床以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症的慢性肺脏虚损性疾患。二、治疗原则总则：补肺生津[虚热→生津清热，以润其枯；虚寒→温肺益气，而摄涎沫]。*治疗时应该时刻注意保护津液，重视调理脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金；肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气。三、转归预后[肺痈、肺痨、咳嗽、喘证、哮证与肺痿]四、辨证论治1.辨证要点：辨虚热、虚寒。2.证治分类证型主症治法方剂加减虚热咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则喑哑，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。滋阴清热润肺生津麦门冬汤+清燥救肺汤[2011.60]中成药麦味地黄丸/七味都气丸虚寒咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，或遗尿，舌质淡，脉虚数。温肺益气甘草干姜汤/生姜甘草汤上热下寒[五版内容，高频考点]咯吐痰沫，或咳脓血，喘促短气，咽干而燥，下利泄泻，形寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉细弱。寒热平调清温并用麻黄升麻汤肾虚血瘀[五版内容，高频考点]咯吐涎沫，喘促短气，呼多吸少，动辄尤甚，唇面青紫，舌暗红，或有瘀斑，脉虚而涩。纳气定喘活血化瘀七味都气丸+柴胡疏肝散【注】a.柴胡疏肝散：胸痹[气滞心胸]；胃痛[肝气犯胃]；腹痛[肝郁气滞]；胁痛[肝郁气滞]；黄疸[消退后—肝脾不调/归芍六君子汤]；积证[气滞血阻+失笑散]；鼓胀[气滞湿阻+胃苓汤]；郁证[肝气郁结]；阳痿[肝郁气滞]。b.麦门冬汤：呕吐[胃阴不足]；肺痿[虚热+清燥救肺汤]。第八节肺痨一、概念【肺痨】：是具有传染性的慢性虚弱性疾病，以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。二、病证鉴别肺痨虚劳相同点均属虚证。不同点①传染性，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变的规律。②病位主要在肺。③病理主在阴虚。①无传染性，是多种慢性疾病虚损证候的总称。②病位五脏并重，以肾为主。③病理为阴阳并重。三、治疗原则①补虚培元、治痨杀虫。[2011.166]②治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。③《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。四、辨证论治1.辨证要点：①辨病变脏器②辨病理性质。2.证治分类证型主症治法方剂加减肺阴亏损干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血，色鲜红，胸部隐隐闷痛[+阴虚症状]。苔薄白，舌边尖红，脉细数。滋阴润肺月华丸虚火灼肺呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。滋阴降火百合固金丸+秦艽鳖甲散气阴耗伤咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热[+阴虚气虚症状]。苔薄，脉细弱而数。益气养阴保真汤/参苓白术散阴阳虚损咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿[+心肾阴虚，心肾阳虚]。舌质光淡隐紫，苔黄而剥，少津，脉微细而数，或虚大无力。滋阴补阳补天大造丸[2010.63]参苓白术散：肺痨[气阴耗伤/保真汤]、痿证[脾胃虚弱+补中益气汤]；肥胖[脾虚不运+防己黄芪汤]。☆月百秦保参补天——在第一百个月圆之夜，秦国要保住千年人参用来补天，耗费了大量的劳[痨]力。第二章心系病证第一节心悸针灸治疗→[内关郄门神门厥阴俞膻中]一、概念【心悸】：指心之气血阴阳亏虚，痰饮瘀血阻滞，致心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷，气短，失眠，健忘，眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。二、历史沿革a.心悸病名首见→《金匮要略》《伤寒论》→提出“炙甘草汤”。b.《伤寒明理论》·金·成无己→“心悸之由，不越两种，一者气虚也，二者停饮也”。c.《丹溪心法》→“责之虚与痰”。d.《医林改错》→“瘀血内阻”。三、病因病机⑴.【病因】→①体虚劳倦：禀赋不足或久病伤正或劳倦太过→心悸。②其情所伤：平素心虚胆怯→突遇惊恐→忤犯心神→心神动摇→心悸。③感受外邪：a.风、寒、湿合而为痹→痹症日久→心悸。b.风、寒、湿热之邪→由血脉内侵于心→耗伤心气心阴→心悸。c.温病、疫病→耗气伤阴，气阴两虚，心失所养→伴见心悸。d.邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等→伴见心悸。④药食不当：嗜食醇酒厚味→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸。⑵.【病机】→气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不宁。⑶.【病理性质】→a.虚→气血阴阳亏损。b.实→痰火、水饮、心血瘀阻。四、病证鉴别惊悸怔忡相同点均自觉心中悸动不安。不同点①多与情绪有关。阵发性，可自行缓解。②病来虽速，病情较轻。不发时如常人。③实证居多。④惊悸日久不愈，可渐成怔忡。①久病体虚，心脏受损所致，没有精神因素也可发生。常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。②病来虽渐，病情较重。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。③多属虚证，或虚中夹实。五、治疗原则①虚证→补气、养血、滋阴、温阳。②实证→祛痰、化饮、清火、行瘀。*由于心悸均有心神不宁的病例特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。六、辨证论治1.辨证要点：①辨病性的虚实②辨本脏与他脏疾病。2.证治分类证型主症治法方剂加减心虚胆怯心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒。苔薄白，脉细略数或细弦。镇惊定志养心安神[2012.63]安神定志丸心血不足心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少。舌淡红，脉细弱。[2007.94]补血养心益气安神归脾汤变证附方气阴两虚者。益气滋阴补血复脉炙甘草汤热病后期损及心阴而心悸者。益气养阴补心生脉散阴虚火旺心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，耳鸣腰酸。舌红少津，苔少或无，脉细数。[2007.95]滋阴清火养心安神天王补心丹+朱砂安神丸心阳不振心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。温补心阳安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤+参附汤[2007.154拯阳理劳汤][2016.60]变证附方大汗出者。急救心阳独参汤水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。振奋心阳化气行水宁心安神苓桂术甘汤[2008.59]变证附方心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间喘咳、端坐呼吸。温阳利水真武汤[2013.105]瘀阻心脉[2011.164