医院手术安全核查制度

医院手术安全核查制度第一章总则第一条为保证手术患者安全，避免手术对患者造成不必要的损害，根据国家卫生健康委员会《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发(2018)8号)文件要求，结合医院实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于本院门急诊和住院患者的各级各类手术，其他有创操作可参照执行。局部浸润麻醉和表面麻醉等由手术医师实施麻醉，麻醉医师的核查内容由手术医师执行。第三条本制度所称手术，是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。第四条本制度所称手术安全核查制度，是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称为“三方”),共同对患者身份、手术部位和手术方式等内容进行核查，以保障患者安全的制度。本制度所称手术医师是指主刀医师或第一助手。第二章核查程序第五条核查前相关准备工作(一)手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。(二)对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术，必须对手术侧或部位进行标记。手术部位标识由手术医师于手术前在手术部位的体表皮肤作“手术部位标识”。标记方法：以红色油性记号笔标记，所有记号均以空心圆“○”表示，并应能够辨认，即记号不得过小、或模糊不清。具体标记如下：1.只有一个切口的手术，在患者身体切口位置画一空心圆“○”标记；2.腔镜手术，在患者身体切口位置画三个空心圆“○”标记；3.双侧、多重结构、多平面部位手术时，在患者身体不同的切口位置画空心圆“○”标记，并在标记旁加以数字说明，如2.1,2.2;3.1,3.2,3.3;4.1,4.2……以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一位数字表示手术的顺序，如3.2是指本次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口；4.患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一以空心圆“○”标记于包扎物上方4-5cm处。(三)在进行如下难以在患者体表部位进行标记的手术时，应在“手术部位识别标示图”中注明，包括手术部位、名称，不能在患者身体进行标记的原因，属于患方原因的需请患方签名确认，《手术部位识别标识图》标记后手术医师签名。1.如经口腔、鼻腔、眼睛、耳道、阴道、尿道、肛门手术等；2.事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术3.牙齿的侵入性操作；4.不适合做皮肤标记的婴幼儿。(四)手术医师作标记时，应主动邀请患者参与认定，如患者意识不清或有其他不能认定情况，应主动邀请患者家属参与认定。手术室护士在接病人时，应与病人及家属共同确认手术部位及体表标识。第六条手术核查参与人员。手术安全核查由手术医师或麻醉医师或手术室护士主持，三方共同核对并逐项填写《手术安全核查表》。手术麻醉中心负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第七条实施手术安全核查的内容及流程(一)麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》共同核对患者信息。核对内容包括患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识、知情同意书签署情况(手术知情同意书、输血同意书、耗材使用同意书)、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果等，患者自述姓名、性别、年龄和住院科室等内容必须与患者病历、信息腕带保持一致；手术医师、麻醉医师和手术室护士三方签名确认。(二)手术开始前：由麻醉医师或手术室护士主持，对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识、风险预警等内容逐一提问，三方核查人员口头回答并确认。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方再次共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方完成每一步核查后分别在《手术安全核查表》上签名确认。第八条其它注意事项(一)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。(二)术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查，预防性抗菌药物给药时间应按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发(2015)43号)等文件要求执行。(三)手术安全核查表的保存住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由开展手术所在的手术室(包括门诊手术室、妇科手术室等)负责保存一年。附件：1.手术安全核查流程参考文献：1.《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点释义》

附件：1.手术安全核查流程手术医师必须到达术间主持麻醉前核查YESNOYESNO麻醉前核查麻醉前核查核查不正确核查不正确核查正确核查正确YESYES修正NO实施麻醉修正NO实施麻醉暂停手术暂停手术未行手术开始核查，顺接次位主刀医生手术或其他术间手术器械护士不得提供顺接次位主刀医生手术或其他术间手术手术器械手术开始