紧急医疗救援第六章常见创伤

第六章常见创伤急救胸部损伤大庆市人民医院尤立光据统计：16次/年·全球

致死地震伤害主要是：砸伤和挤压伤特征之一：多发伤及复合伤

2008.5.12汶川里氏8.0级地震初诊采集：年龄、受伤时间、血压、基础疾病、损伤严重程度评分ISS、呼吸频率。危险因素：肺挫伤、低氧血症（PaO2＜60mmHg）、血气胸、颅脑损伤、心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤。一、胸部外伤的分类按致伤原因和受伤情况：开放性损伤：胸膜腔与外界相通。

闭合性损伤：壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通。根据损伤暴力性质：钝性伤：包括胸壁直接打击伤、加速或减速伤、挤压伤、爆震伤、坠落伤、冲击伤。

穿透伤：包括刃器伤、枪弹伤、弹片伤。二、临床特点与诊断1、肋骨骨折①1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折②每肋仅一处骨折称为单处骨折，有两处以上折断者称为双折或多处骨折③序列性多根多处骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。肋骨骨折症状特点：局部疼痛运动而加重呼吸动度受限不敢咳嗽、痰潴留反常呼吸运动—纵膈摆动肋骨骨折的临床表现：1、伤处有明显的疼痛，深呼吸、咳嗽或体位转动时疼痛加剧2、局部可触及骨折断端，触诊时可发现骨擦音3、肋骨断端如刺破胸膜和肺脏可发生气胸或血胸4、胸廓挤压试验：按压胸骨或肋骨的非骨折部位，出现骨折处疼痛，或肋骨骨折处出现直接压痛或者同时有骨摩擦感。肋骨骨折的诊断：胸部外伤史胸壁有局部疼痛和压痛胸廓挤压试验阳性骨摩擦音X线检查2、损伤性气胸

闭合性气胸

分类开放性气胸

张力性气胸⑴闭合性气胸：定义：形成气胸后，肺裂口自行封闭，或积气压迫使之封闭，不再继续漏气。多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔所致。⑵开放性气胸：定义：胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。⑶张力性气胸：定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处形成活瓣状。

症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。胸穿可见高压气体外推针筒芯。治疗紧急处理：活瓣针头穿刺术。胸膜腔闭式引流术。开胸或胸腔镜下施行探查修补术

3、损伤性血胸病因肺裂伤出血：可自行停止。肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术止血。心脏与大血管出血，死亡率极高。＜500ml500~1500ml＞1500ml小量血胸中量血胸大量血胸损伤性血胸治疗

●非进行性血胸:

小量血胸:不需穿刺抽吸治疗。

中等量或大量血胸:尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流术，抗生素应用。●进行性血胸：防治低血容量性休克的同时，尽早开胸探查，修复破损脏器，缝扎止血

。●凝固性血胸：最好在伤后2~3日内剖胸，清除积血或血块以防感染和机化。

重症胸部损伤的诊断：多根多处肋骨骨折导致连枷胸严重肺挫伤中等量以上血气胸气管支气管断裂伤心脏大血管损伤三、院外急救处理①呼吸道梗阻②开放性气胸③张力性气胸④连枷胸⑤血胸⑥心脏压塞⑥心脏压塞：心包腔内短时间积血150-200ml足以引起。Beck（贝克）三联征：在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，出现心室舒张的障碍，出现以下体征：颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远。四、治疗原则与措施1、恢复胸壁的正常形态和运动：外牵引或加压包扎固定胸壁，消除反常呼吸。封闭包扎缺损的胸壁伤口胸腔闭式引流，恢复胸腔负压2、补充血容量与抗休克对于严重胸部创伤伤员，应作中心静脉压检测：鉴别低血压是失血？心脏压塞、心功能不全？并指导容量补充。3、呼吸管理去除病因，保证呼吸道通畅。通过鼓励与协助病员咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要时气管切开。4、及时处理开放性和张力性气胸闭合，闭式引流，不要延误抢救时间5、及时处理心脏压塞仅约1/3的心脏压塞伤员出现Beck三联征（体征：颈静脉怒张及中心静脉压增高）。心包穿刺6、不要延误抢救时机急救中应注意：①已确诊的张力性气胸，不需胸部X线检查②未闭式引流的张力性气胸，辅助人工呼吸将使病情恶化③心脏穿透伤或心室破裂，立即手术可望获救④主动脉破裂穿入胸腔，往往因行主动脉造影而失去手术时机⑤气管切开较气管插管费时⑥严重呼吸困难应就地气管插管辅助呼吸紧急剖胸术的手术指征：心脏骤停，需开胸心脏按压大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h连续3小时心脏压塞经纵膈的胸壁穿透伤连枷胸或大的胸廓开放伤大血管损伤，血流动力学不稳定大量气体从引流管漏出食管损伤胸壁穿透伤需要紧急处理更多检查的伤情：呼吸道梗阻浮动胸壁的反常呼吸运动开放性气胸张力性气胸大出血急性心脏压塞7、重视护理基础护理需严格对待。预防压疮勤咳嗽排痰加强肺部物理治疗严密观察生命体征及胸部体征第六章常见创伤急救腹部损伤大庆市人民医院尤立光如何在各种灾后这一特殊环境下快速有效地诊治腹部损伤患者，以降低漏诊率，提高救治成功率，减少死亡率，成为一个迫切需要探讨的问题。一、重视伤情特点和争取救治最佳时机1、伤情的地域性特点:

地震带中重伤患者比例大于周边地区，且腹部外伤所占比例大于周边地区，而四肢外伤所占比例较地震周边地区小。2、伤情的发生特点：单纯伤少，多发伤多。挤压伤多，实质性脏器损伤多。3、争取救治的最佳时机：地震腹部损伤急救的“黄金12小时”灾后前几小时缺乏协调，缺乏适当的应急处理体系超过3天的腹部损伤伤员多在现场死亡，收治的腹部损伤伤员均为震后48小时二、快速明确地震腹部损伤的诊断1、腹部损伤的分类1、腹部损伤的分类：2、分检的重要性灾难医学分检的概念是建立在大量伤病员带来的医护需要和有限的医疗资源存在潜在的不平衡的假设上的。分检的目的在于给最大数量的人以最大的帮助。不仅强调受难者的紧急度和伤情严重度，还强调医疗资源的可用度。这将直接影响伤员生存的可能性。救援时间的快慢直接攸关伤员的生命，确定分检时间越短，抢救成功率越高，病死率约低。3、分检的原则与方法快速分检法：五步、三类、一指征五步、三类、一指征⑴五步：问看触超穿问：询问有无腹部受伤经历，有无腹部不适、呕吐、便血等腹部症状看：查看伤员躯干有无受伤痕迹触：有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹部体征毫无腹部症状和体征的伤员排除，交给其他专业组处理五步：超：腹部超声检查穿：腹腔穿刺腹腔穿刺和腹腔灌洗术：目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤，阳性率可达90%。观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连、凝血障碍和躁动不能合作者诊断性腹腔灌洗术阳性：①肉眼观察为血性、胆汁、胃肠液或检测为尿液②镜下红细胞计数超过10×1012/L③白细胞计数大于500×109/L④淀粉酶大于100U/100ml⑤灌洗液中找到细菌⑵三类：（可疑伤员按病情划分）第一类：可疑腹部损伤，病情稳定。有伤但无腹膜炎，B超阴性。需进一步观察。第二类：明确腹部损伤，暂不需手术。有体征但伤情稳定，B超及腹穿阴性。专人处理。第三类：明确腹部损伤，生命体征不平稳，需立即手术。交手术组医生处理。⑶一指征即掌握好剖腹探查的手术指征。对有明确腹部外伤史，腹部体征阳性，B超发现腹腔大量积液、游离气体或肝脾等实质脏器包膜连续性中断，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的积液者，需手术探查。4、隐匿性腹部损伤的诊断：隐匿性腹部损伤的伤员在损伤初期往往没有明显的腹膜刺激征，易漏诊。应有条理、重点突出的体检：即按照心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经的顺序查体。以下情况高度怀疑脏器损伤：单纯腹部损伤早期出现休克多发损伤时全身情况差，如顽固性休克，难以用其他部位的损伤解释持续性腹痛伴消化道症状，并有加重趋势有固定的、逐渐扩大的压痛和肌紧张呕血、便血、血尿出现移动性浊音B超或腹穿阳性三、腹部损伤的院外处理首先观察神智、呼吸、P、BP静脉输液抗休克腹壁伤口出血者，用消毒纱布暂时加压包扎内脏外露者，切不回纳，暂时用盐水纱布覆盖或用搪瓷碗盖上后再包扎腹痛原因未明，禁用吗啡类镇痛药四、遵循腹部损伤的治疗原则应遵循：1、全面判断伤情体检，优先处理危及生命的创伤。2、有效的液体复苏。3、正确运用损伤控制原则。4、即时后送伤员，防治各类并发症。1、液体复苏：由于地震灾区血源紧张，可以选择血浆扩容剂代替。静脉通路应选择在颈部及上肢，避免通过损伤区丢失液体。2、损伤控制外科（DCS）：DCS适应症：1、术前确定为严重创伤，出血估计需大量输血＞2000ml2、术中发现腹部血管严重损伤合并多脏器损伤，脏器损伤合并多灶性或多腔性出血，常规止血法难以控制的出血，器官水肿致胸、腹腔不能无张力关闭3、术前、术中出现严重的代酸（PH＜7.3），低体温＜35℃，凝血功能障碍和PT时间延长大于正常值的50%，复