医院药学 课件 模块十二临床药学进展课件

高职高专“十四五”药学类专业系列教材（第3版）医院药学全国高职高专药学类专业“十四五”系列教材（第3版）模块十二临床药学进展情境导入——开展药物重整，保障用药安全某日，一位拎手提袋的女性老年患者向药师咨询用药问题。随即她从手提袋里拿出大大小小的药品包装盒，有治疗高血压的、治疗高血脂的、降血糖的、降心率的、抗凝血的，还有中成药和营养神经的药品。“药师您看，我常年吃这些药，上次做完心脏手术出院，医生又给我加了两种药。有的时候感觉身体有些异常，也说不清是哪个药的问题?这些药我都按照医生教的方法服用，一大把药片一起服，这样行吗？”。临床药师清点了药品，老人一共服用9种类别的药物，而这些药物中存在药物间的相互作用，而老人说的异常症状，很可能就是药物相互作用引发的。临床药师为老人一一说明了药物的服用方法，告知老人哪些药物要间隔服用，并嘱咐老人定期来医院复查肝、肾功能和其他化验项目。随着我国医疗卫生体制改革向纵深发展，医院药学从“保障药品供应”转向“以患者为中心”的药学服务。大型综合性医院通过收集患者完整准确的用药史，经多学科共同合作开展全面的药物重整，提前识别并解决药疗偏差，为患者提供了一个无缝衔接的药学服务模式。项目一药物重整一、药物重整的概述（一）药物重整的概念2021年10月，国家卫健委发布的《医疗机构药物重整服务规范》（以下简称《规范》），对药物重整作了明确的定义：药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整的过程。药物重整涵盖的范围不仅包括化学药、中药和生物制品，还包括保健品等。（二）药物重整的意义1.减少药疗偏差药物重组服务通过准确、完整地收集患者的用药史进行药学专业审查复核，避免药物治疗差错的产生。2.保障治疗的连续性药物重整通过组织跨学科合作，与其他4项药学服务方式协同，保障了患者服务的准确性和连续性，为患者提供了无缝的药学服务模式。3.节约医疗成本药物重整在保障药物安全有效的同时，也达到了为长期住院患者节约医疗费用的目的，符合我国新医改贯彻的降低医疗费用的长期目标。项目一药物重整（三）药物重整的内容1.药物重整对象（1）接受多系统、多专科同时治疗的慢性病患者，如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等患者；（2）同时使用5种及以上药物的患者；（3）医师提出有药物重整需求的患者。项目一药物重整项目一药物重整（三)药物重整的内容2.药物重整实施者药物重整的实施者为临床药师。临床药师具有深厚的药学背景、全面的药学知识和临床指导用药的经验。《规范》提出，医疗机构从事药物重整服务的药师应当符合以下条件之一：①具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作3年及以上；②具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作2年及以上。项目一药物重整(三)药物重整的内容3.药物重整时间采集患者用药史最佳时间为患者入院和转科后24小时内，这样获得的用药史更加准确和详细，方便及时调查和补充，在患者入院次日即可实现药物重整，及时避免或纠正用药不一致行为。患者从医院转回家庭治疗后，不良事件发生概率可达20%，其中大多数是可预防或改善的，由此可见，出院时的药物重整也是必需的，可在患者出院前1日实施药物重整，若患者下午出院，也可选择在当天上午实施。项目一药物重整(三)药物重整的内容3.药物重整时间采集患者用药史最佳时间为患者入院和转科后24小时内，这样获得的用药史更加准确和详细，方便及时调查和补充，在患者入院次日即可实现药物重整，及时避免或纠正用药不一致行为。患者从医院转回家庭治疗后，不良事件发生概率可达20%，其中大多数是可预防或改善的，由此可见，出院时的药物重整也是必需的，可在患者出院前1日实施药物重整，若患者下午出院，也可选择在当天上午实施。项目一药物重整二、药物重整的实施

我国药物重整工作虽起步较晚，但在2021年国家卫健委发布的《规范》等文件的推动下，药物重整在各个医疗机构逐步实施。具体工作流程如下：（一）收集准确的用药史

用药史是指在医疗转换之前患者正在使用的药物及既往使用过的与现患疾病密切相关的药物清单。通过患者提供或其他可靠途径（家属、患者自带院外药物和/或药物清单、既往电子病例等）创建该清单。清单内容包括药物名称、规格、用量、频次、剂型、给药途径、给药时间、疗程和不良反应。课堂互动

在收集患者用药史时，临床药师应如何向患者或家属提问沟通？获取患者药物清单时应注意什么？在获取患者药物清单时，应注意药患沟通技巧，体现人文关怀。如：①向患者询问时采用开放式问题，如“您入院前服用哪些药物？”，而非向患者陈述其使用的药物清单并确定其是否正确。②使用探索性问题获取药物信息，如“有没有什么药物是您偶尔吃的？”，包括非口服药物、每日常规使用药物、必要时服用药物、非处方药物等。③缺失患者某种疾病的治疗药物时，根据患者的诊断启发性询问其治疗药物，如“了解到您患有甲亢，治疗甲亢您服用的药物是什么？”。以患者为中心获取药物清单，沟通时渗透人文关怀，不仅可获取到更多有效信息，同时能提高公众对药学技术人员的认可度。【课程思政微课堂】项目一药物重整二、药物重整的实施（二）重整药物和医嘱清单患者入院、转科或出院过程中，都要进行药物重整。①新入院的患者，药物重整包括：获取和确认患者的既往用药史，记录和书写入院期间的药物治疗方案等医嘱，建立一个用药记录。②出院环节，药物重整包括：确定患者出院后的药物治疗方案，为患者家庭药物治疗提供出院指导，对患者提供健康教育，并把药物治疗清单传递给随访医师。项目一药物重整二、药物重整的实施（三）分享完整的药疗清单药物重整的完整流程还应包括：与患者的下一个健康服务人员分享完整的药疗清单，包括被停用的药物。患者被无缝隙地转运到下一个医疗服务机构时，需要细致地合作、准确地移交完整的信息。实例解析“药物重整”优化老年患者多重用药患者，男，65岁，手持处方，向药师咨询用药是否合理。临床药师为其进行药物重整，通过沟通获知该患者原本服用的药物和保健品有：硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片、二甲双胍片、纳豆红曲胶囊，而本次医生新开的药物为瑞舒伐他汀片和阿卡波糖片，同时该临床药师还获取了患者临床诊断和检查相关记录，确认该患者同时患有高血压、糖尿病、血脂异常。通过药物重整，临床药师对患者原本服用的药物和医生新开处方评价如下：患者的餐后血糖偏高，阿卡波糖主要是降低餐后血糖，在原来降糖药二甲双胍的基础上，加服阿卡波糖是合理的。患者有糖尿病、高血压且年龄大于40岁，低密度脂蛋白胆固醇大于1.80mmol/L，存在动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，使用瑞舒伐他汀是合理的。但保健品纳豆红曲胶囊含有红曲，红曲中含有洛伐他汀类似物，两者不宜同服，会加重他汀类药物的不良反应，因此建议停用纳豆红曲胶囊。项目二药学门诊一、开设药学门诊的意义（一）拓宽药学服务领域（二）促进合理用药（三）减轻医师负担（四）促使医院药事服务转型项目二药学门诊二、药学门诊的实施（一）药学门诊开设要求1．诊室要求

要求为独立诊室，空间开阔，与传统药房咨询窗口相比，可避免外界嘈杂环境的干扰，保护患者的隐私，同时能提高药师在药学服务方面的认知度，更易于被患者接受和信任。诊室还应同时配备电脑、各类参考书籍等硬件设施以及文献查阅系统等软件设施。2．出诊药师要求

《规范》指出，从事药学门诊服务的药师应当符合以下条件之一：①具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作3年及以上；②具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作2年及以上。项目二药学门诊二、药学门诊的实施（二）药学门诊类别1．药学专科门诊近几年医疗单位开设的药学专科门诊有：抗凝门诊、抗癫痫门诊、戒烟门诊、更年期疾病门诊、营养门诊、哮喘门诊、疼痛门诊和妊娠门诊等。2．药学综合门诊

药学综合门诊，一般为全科方向，由资深临床药师出诊服务，方向为心血管疾病、抗感染治疗、特殊人群用药安全、慢性病长期用药安全、保健用药咨询等。3.医师药师联合门诊

药师与医师联合为患者服务的模式较易在医院中开展，患者在一次就医过程中可同时得到两位专业人士的诊疗，不仅可以提高诊疗的质量，还可以提高患者对就医过程的满意度。项目二药学门诊二、药学门诊的实施（三）药学门诊服务对象药学门诊服务于任何对用药有疑问的患者，重点包括如下患者：1.患有一种或多种慢性病，接受多系统、多专科同时治疗的患者，如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等疾病的患者。2.同时服用多种药物的患者。3.正在使用特定药物的患者，特定药物包括：特殊管理药品、高警示药品、糖皮质激素、特殊剂型药物、特殊给药装置的药物等。4.特殊人群：老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等。5.疑似发生药物不良反应的患者。6.需要药师解读治疗药物监测（如血药浓度和药物基因检测）报告的患者项目二药学门诊二、药学门诊的实施（四）药学门诊服务工作内容1.用药及健康教育2.普通药物咨询3.慢性病管理课堂互动

您觉得在药学门诊中，患者最想了解的与药物使用相关的内容有哪些？让药学门诊走进千家万户国内已有医院建立了“互联网+医联体”一体化药学服务体系，药师借助该体系开设了线上药学门诊。出诊药师由高级专业技术资格药师和专科临床药师组成，提供包括正确的用药方法指导、特殊人群用药安全、药物相互作用、用药教育、药物不良反应处置等综合药学服务。随着互联网诊疗的推广，国内药师将逐渐扩大服务范围，拓展远程会诊、远程科普推送等药学服务，多维度地发挥药师的作用，实现全民共享高质量药学门诊服务。【课程思政微课堂】【练一练】

1.药物重整中，采集患者用药史的时间是A、患者出院后24小时内B、患者入院和转科