2024中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识：多发性大动脉炎

2024中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识：多发性大动脉炎

多发性大动脉炎(Takayasu'sarteritis,TA)是一种病因不明的慢性

反复发作性系统性血管炎，主要累及主动脉及其一级分支［1L本病可致

血管壁增厚，血管狭窄、扩张，动脉瘤，动脉夹层及继发于缺血的器官功

能障碍［2］儿童TA起病隐匿，缺乏特异性临床症状，早期诊断困难，

延误治疗可导致严重器官功能障碍，严重威胁儿童生命健康。因此，本病

应引起风湿免疫科医师的广泛关注，做到早期识别、早期治疗，改善预后。

中国医师协会儿科医师分会风湿免疫学组基于新的研究证据，结合我国临

床实际，制订了《中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识之二——多

发性大动脉炎》。该共识在中国医师协会儿科医师分会风湿免疫学组的统

一指导下，参考循证医学指南制订的一般要求，文献检索范围包括

Pubmed数据库、中文相关数据库(中国知网、万方数据库、中国生物医

学文献数据库)，由于儿童TA诊疗方面的高质量多中心随机对照研究RCT)

或Meta分析非常有限，多数文献为回顾性或^对照研究，因此成人有关

诊断、治疗指南以及Meta分析、综述也作为本建议诊断和治疗的参考。

本共识仅作为建议参考，而非绝对性意见。

1流行病学

TA为罕见疾病，流行病学数据有限。本病最初由日本首先描述，世界

范围均可发病，但通常在亚洲人群更为常见，尤以青年女性高发。据报道，

日本患病率最高为40/100万，英国约为4.7/100万，美国约为0.9/100

万[3-4],缺乏中国人群流行病学证据。日本男女患病比例为1：9,韩

国为1：6,中国为1：3,墨西哥为1：4.8,法国与印度均为1.2：1。TA

是儿童时期最常见的大血管炎，各年龄段均可发病，高峰集中于10岁左

右,男女比例约1：2[5・71近年来,3岁以下小年龄TA病例也时有报

道[8]

2病理基础

本病的病理基础为大动脉管壁全层动脉炎症，病变处可有多种炎性细

胞浸润，如巨噬细胞、CD4+T淋巴细胞、多核巨细胞等,同时可见血管

壁破坏、纤维化及重建[9L在疾病早期表现为管壁全层炎性细胞浸润，

血管外膜增厚，可见新生滋养血管从外膜向血管内膜浸润，周围可见炎性

细胞浸润。血管中膜平滑肌细胞及弹性纤维结构被破坏，可引起血管扩张、

动脉瘤形成，甚至瘤体破裂。中膜平滑肌细胞及弹性纤维破坏由纤维结缔

组织替代，结构紊乱。血管内膜增厚导致血管狭窄、闭塞。随病情进展,

血管外膜及内膜进行性增厚，滋养血管进一步增生，可致血管内弹力层结

构紊乱。在疾病后期，纤维结缔组织广泛形成，血管壁各层结构完全破坏

[10；

3病因与发病机制

TA发病机制目前不清楚，遗传因素、感染及免疫系统的异常激活在大

动脉炎发病机制中辘关键作用。

TA在亚洲女性中高发，提示发病可能与遗传因素有关，人类白细胞抗

原(HLA)-B52是目前惟一明确的和本病发病相关的HLA。既往研究发

现，TA多发生于结核感染的人群，提示结核分枝杆菌感染可能与TA发病

相关［11-121此外，有研究报道某些病毒如疱疹病毒等在动物中可诱发

主动脉炎症。细胞免疫在TA发病机制中发挎重要作用，动脉管壁免疫组

化可见CD4+T细胞、CD8+T细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞及中性粒细

胞浸润，其中CD4+T细胞能够通过释放肝扰素(IFN-Y)刺激和维持肉

芽肿形成［1,131

4临床表现

TA临床表现主要包括全身系统性炎症和受累血管功能障碍表现发热、

乏力、体重减轻、胸闷、头晕头痛、关节肿痛、腹痛等，查体可有高血压、

脉弱或无脉、脉压差增大、闻及血管杂音、心脏杂音等［5,14］

儿童TA缺乏特异表现，常以发热和血压升高就诊，误诊率极高。TA

合并高血压最常见的原因是肾动脉受累,其次为主动脉缩窄［15-181儿

童TA临床表现差异较大，受累血管部位不同，可出现不同的临床表现，

如累及颈动脉和椎动脉可引起脑血流减少，临床表现为头晕、头痛、惊厥、

视力受损等；累及肠系膜动脉可引起腹痛、腹泻和消化道出血；累及肺动

管壁无强化或可见轻度强化；动脉管腔的不同程度狭窄或扩张，严重者可

呈现管腔闭塞或动脉瘤形成；部分患者可伴发主动脉夹层形成。数字减影

血管造影技术（DSA）是影像诊断的金标准，但其因有创性、辐射剂量大、

检查成本高等因素，应用受到限制，已逐渐被计算机断层成像血管造影技

术（CTA）和磁共振成像血管造影技术（MRA）代替。CTA和MRA可以

清楚显示大动脉及分支动脉血管管腔和管壁变化，MRA软组织分辨率较

高，对管壁炎症显示要优于CTA,有助于临床判断疾病是否处于活动期。

CTA具有成像速度快、扫描范围大、受检者准备要求低等优势，对血管病

变范围和程度的判断提供很大的帮助。18F-FDG-PET已被建议用于成人

TA疾病活动度的放射学评估［23］,然而由于高辐射剂量,在儿童TA中

的应用受到了限制。超声检查对于血管壁厚度、血管腔径线、血流流速均

可进行观察测量，尤其是对四肢血管结构的检查更为方便；但对大龄患儿

的胸主动脉的探测会受到一定的限制（肺内气体、心脏搏动等）［24-251

6诊断与鉴别诊断

6.1诊断目前临床上广泛应用的儿童TA的诊断参照2010年

EULAR-PRINTO-PRES发布的儿童TA分类标准［20］:血管造影异常［传

统造影、CT或MR提示主动脉或其主要分支及肺动脉出现动脉瘤或扩张、

狭窄、闭塞或管壁增厚，且除外纤维肌发育不良（fibromusculardysplasia,

FMD）及其他原因所致］,并具备以下5项中至少1项：（1）脉搏减弱或

间歇性跛行，（2）四肢血压不对称，（3）血管杂音，（4）高血压，（5）急

性期反应物升高(ESR>20mm/h或CRP升高\当临床怀疑儿童TA的

诊断时，建议对主动脉及其各个分支进行充分的临床和影像学评估。

TA根据血管病变部位分为4个亚型［5］:(1)头臂动脉型：累及主

动脉弓及其分支；(2)胸腹主动脉型：累及降主动脉和腹腔动脉；(3)广

泛型：有上述2种类型的临床特征；(4)肺动脉型：累及肺动脉。目前为

止，该分型并未对临床实践及治疗决策产生较大影响。

病情活动性评价可参考美国国立卫生研究院(NIH)提出的病情活动

性指标［26］或儿童血管炎活动评分(PVAS)［271前者指具有2项以

上新近出现或加重的临床表现表明病情活动：(1)全身症状，如发热、骨

骼肌肉症状；(2)ESR增快;(3)血管缺血或炎症,如间歇性跛行、脉搏

减弱或无脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；(4)血管造影异常。

PVAS是目前惟一经过大样本验证的针对儿童血管炎活动度的评估量表。

6.2鉴别诊断川崎病(Kawasakidisease,KD):KD又称为黏膜

皮肤淋巴结综合征,是一种好发于5岁以下儿童和婴幼儿的急性全身性血

管炎性疾病。临床表现为持续发热、眼结膜充血、不同程度的口腔黏膜炎、

多形性皮疹以及手足硬性肿胀伴指端脱屑等。本病易并发冠状动脉炎症，

引起冠脉扩张、冠脉瘤等，因此要与TA尤其是婴幼儿TA鉴别，对于临床

不典型或丙种球蛋白不敏感KD，要及时完善血管B超和CTA等以鉴别TA,

如有主动脉及其一级分支大动脉受累的影像学表现则考虑TA可能性大。

白塞综合征(Behcetssyndrome,BS):BS是一种变异性血管炎，

可累及任意大、中、小动静脉血管。临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、

皮肤和眼部病变最为常见，但全身多器官均可受累，大血管经常受累，以

静脉系统受累更为多见，动脉系统受累时可出现类似TA的表现，动脉受

累时动脉瘤更为多见。但该病除大血管外可以累及其他中小血管，典型病

例与TA的鉴别并不难。

FMD:FMD是一种特发性、非动脉硬化性、非炎症性的全身性血管

病，以动脉壁纤维及平滑肌细胞异常增生、弹力纤维破坏为病理特征C本

病受累血管呈局灶性节段性改变，血管影像呈串珠样表现，不会出现血管

壁增厚、炎性指标增高、发热等炎症表现，可与TA鉴别。

7治疗

儿童TA治疗的主要目的：控制血管炎症，减少血管并发症，预防血

管重建，避免复发，减轻激素相关并发症［1,28］强调尽早用一线药物

诱导缓解。

7.1糖皮质激素(glucocorticoids,GC)激素是当前治疗TA的

一线药物。新发炎症活动期病例，建议口服GC,泼尼松起始剂量为1~2

mg/(kg-d),最大剂量60mg/d。除病情严重危及生命的患者,不建议

GC静脉冲击治疗。2~4周的初始治疗后，如患者临床症状和炎症指标明

显改善，可将激素逐渐减量，在治疗3个月后泼尼松减量至15-20mg/d

[0.5mg/(kgd)],之后减量速度延缓，建议在6〜12个月内激素减至

<10mg/d[0.25mg/(kgd几疾病不活动持续2年以上患者尝试停用

激素治疗。对于病史较长、无任何活动性血管炎的症状和体征，CRP和

ESR值正常，儿童PVAS为0分的后遗症期患儿，则不建议激素治疗

[28-291

7.2免疫抑制剂对于活动性TA病例，免疫抑制剂联合GC治疗优

于单用GC治疗[28L常用的免疫抑制剂有甲氨蝶吟(MTX\硫嘤瞟吟

(AZAX环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)、霉酚酸酯(MMF)。

多数专家建议将MTX作为TA的一线治疗,以减少激素应用，MTX建议

剂量为每周10-15mg/m2，口服[4,28]AZA联合激素治疗对TA

有效,建议剂量2mg/(kg-d),口服。对于危重症活动性TA,CYC冲击

治疗是可选的治疗方案。CYC不能耐受的患者，MMF可作为替代治疗。

7.3生物靶向药物对于复发或难治病例，GC及免疫抑制剂治疗同

日寸可联合月中瘤坏死因子a(tumornecrosisfactoralphaantagonists,

TNF-aantagonists)拮抗剂或IL-6受体拮抗剂(interleukin6receptor

antagonistzIL-6Rantagonist)治疗，对常规免疫抑制剂耐药或激素依

赖患者亦推荐应用。TNF-媚抗剂中常用的是英夫利昔单抗(infliximab),

齐IJ量为5~6mg/kg,0、2、4、8周各1剂，以后每8周应用1剂，或

0、2、4周各1剂，以后每4周1齐I」。阿达木单抗(adalimumab)也

是常用的肿瘤坏死因子。拮抗剂，剂量为每2周40mg(体重＞30kg)或

24mg/m2(体重230kg\托珠单抗(tocilizumab)是常用的IL-6拮

抗剂，给药剂量为体重＜30kg者，每次12mg/kg,体重之30kg者，每

次8mg/kg,每2~4周给药1次［30-341

7.4抗血小板凝集和抗凝治疗TA患者是否需要抗凝治疗,目前争

议较多，本共识暂不推荐常规为TA患者加用抗凝治疗。文献报道，抗血

小板治疗对于TA相关缺血事件的发生可能有保护作用，因此应根据血管

狭窄的程度及是否合并其他危险因素个体化决策是否给予抗血小板治疗,

如活动性TA伴严重颅脑或椎基底动脉受累