（2015.11.7）中医全科医学的科研

中医全科医学的科研主讲：蒋诗超博士上海中医药研究院推拿研究所上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科电话：联系方式：复旦大学生物学博士后上海中医药大学针灸推拿学博士上海市中医药临床培训中心讲师上海中医药研究院推拿研究所研习员上海岳阳中西结合医院推拿科执业医师上海中医药大学岳阳临床医学院科学商店科普导师国家级非遗项目“古本易筋经十二势导引法”第五代传承人蒋诗超国家卫生和计划生育委员会"十二五"规划教材·全国高等医药教材建设研究会规划教材·中医、中西医结合住院医师规范化培训教材:全科医学内容丰富，可操作性强，是社区卫生服务机构医护人员、全科医学教育培训机构以及从事全科医学和社区卫生服务研究的专家、学者的重要参考书。全科医学科研现况如何？2003年1月1日—2012年12月31日在CNKI和万方数据库中,共收集全科医学科研相关论文3872篇全科医生，需要科研吗？A队：呼吁所有的全科医生都参与到科研工作中B队：全科医生开展科研工作应慎重、慎重、再慎重全科医生开展科研的特点和价值：①

全科医生开展的科研常紧紧围绕其日常工作，实用性强；②

科研内容渗透到全科医生工作的各个层面，相对简便、易行，其并不一定需要很多经费；③

更容易实施地区性的流行病学调查，对提高大众健康水平更有帮助。虽全科医生还普遍存在试验设计和科研方法选择上的问题，但只要其在工作中细心观察。认真思考、耐心总结，就能形成自己的科研思维。A队：呼吁全科医生“小的跟着、大的干着、老的带着”，都来参与到社区科研工作B队：据统计，我国现有全科医生7.8万，但其肩负着80%的社区居民健康问题。现阶段在“人手紧、任务重”的现实情况下，我们的全科医生还有足够的精力再进行科研工作吗？现在我国全科医生开展科研工作的实情是怎样的呢？在中国全科医师协会主任委员杜雪平教授的话中即可找到答案，“目前社区卫生机构独立开展的科研课题较少，其承担了社区筛查、入户填写调查问卷等大量的琐碎工作，但最终却由专科医生总结成论文发表或拿出科研成果，社区医生的科研能力并未得到提高。”只有全科医生逐步、有意识地提高自身科研能力，才可能在将来真正成为科研的主导者。B队：全科青委会杜娟副主委的文献计量学研究显示，在1993-2012年我国大陆学者发表的全科医学中文文献里，仅约32.3%发表于核心期刊，3.3%的文献标有基金支持。因此，目前我国发表的全科医学文献质量尚不能让人满意。在全科医生开展的科研项目中，仅相当少的研究得到了有意义的结果；其他大部分项目都成了“科研垃圾”这不但浪费了社会的财力、物力和有限的全科医生资源，且这样有偏差的科研结果还可能贻害患者健康。现阶段全科医生在开展科研工作时，应慎重、慎重、再慎重！全科医生为何要开展科研？全科医生参与科研是全科医学学科发展的需求全科医生提高综合能力的需求提高工作效率的需求和证明全科医学价值的需求工作的需要例如，糖尿病患者对医嘱的遵从性对于疾病的控制非常重要，而健康教育是提高医嘱遵从性的重要方法，但哪些人群接受健康教育效果更好？对于健康教育效果较差的人群，可采用什么样的对策？《健康教育对不同文化程度的社区2型糖尿病患者的干预效果评价》获得以下结论：高中、中专文化组患者的健康教育效果最好，其次是大专及以上文化组患者初中及以下文化组的健康教育效果最不理想，但若给予更多指导仍能达到教育目的这虽是一个初步结论，但至少提示全科医生须关注健康教育受众的接受能力为上级正确决策提供参考全科科研的优势你造吗？优势1：全科话题体现在多学科交叉发展上例如，在老年男性患者居家留置导尿过程中须预防尿路感染、开展膀胱功能康复，这就须通过健康教育促使患者主动、积极地配合全科医生的工作《健康行为理论在社区留置导尿中的应用》一文体现了社区医生在此方面的综合能力，这样的科研项目是健康教育专业人员和专科医生科目无法开展的优势2：社区话题主要指须落实在公共卫生任务中的研究公共卫生是社区卫生服务的发展方向，目前高血压和糖尿病的管理已列入《国家基本公共卫生服务项目》。那么，全科医生怎样落实这些任务呢？长时间的慢性病社区强化管理不但有助于落实公共卫生任务，更有利于树立全科医生的学术地位《糖尿病患者社区强化管理和治疗——300例随访54个月的效果评价》研究得出“强化干预可使血糖得到良好控制，血压、血脂也较理想地得到控制”这样的结果优势3：基层话题强调的是如何在社区落实工作要求各种指南是全科医生重要的工作依据，也是医疗安全的重要保障。全科医生应在如何在社区卫生服务中心落实指南上下功夫《高血压自我管理健康教育项目效果评价》研究显示，高血压自我管理项目6个月后可改善参加者的自我管理行为、自我管理效能、部分健康状况并减少看病次数及降低血压水平，这表明很好地落实指南要求可提高管理效率全科医生有专科医生不具备的社会资源,

即街道办事处、

居委会、楼门长等组成的社区行政管理和服务网络。利用好这一网络的关键是转变观念,

将原本相对独立的社区卫生服务工作融合为社区服务的有机组成部分。多做一点点，长高一点点科学研究离我们生活并不遥远处处留心皆科研课题一、科研的基础二、科研的范畴三、科研的步骤临床流行病学循证医学流行病学（Epidemiology）是研究疾病（包括伤害）和健康状态在人群中的分布特征及其影响因素，借以制订防治疾病、促进健康的策略和措施及评价其效果的学科。分布规律影响因素策略和措施找出原因揭示现象提供措施流行病学研究方法描述性研究

分析性研究实验性研究理论性研究现况研究生态学研究筛检病例对照研究对列研究临床实验现场实验社区试验按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联有明确诊断标准、地区范围、调查对象时间较短：某时点或期间观测指标：患病率、发病率、死亡率等调查时因果并存,能提供病因线索现况研究（横断面调查）人群健康者可疑病人病人筛检试验病人非病人诊断试验筛检与诊断试验流程图病例对照研究（case-controlstudy）是选择研究疾病的一组病人与一组无此病的对照，追朔两组人既往暴露于某个（某些）因素的情况，比较两组暴露比的差异，以判断暴露因素与某病有无关联队列研究（cohortstudy）把一群研究对象按是否暴露于某因素，分成暴露组与非暴露组（对照组），随访适当时间，比较两组间研究疾病的发病率或死亡率的差异，以研究该疾病与暴露因素间的因果关系，又称群组研究，前瞻性研究，定群研究将研究人群随机分为试验组和对照组，研究试验组人群施加或除去某种干预措施后，随访并比较两组人群发生疾病或健康状态的影响，以判定其效果的一种实验方法实验流行病学临床流行病学循证医学循证医学慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制订出病人的治疗措施。Evidence-BasedMedicine两个核心34证据要分级推荐有级别与时俱进Updating证据分类35证据分级金字塔TheGradingofRecommendationsAssessment,

DevelopmentandEvaluation推荐分级的评估、制定与评价明确界定证据质量与推荐强度证据发展史上的里程碑事件2004年GRADE证据等级证据级别、推荐强度38三要素39患者意愿医生经验外部证据四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善40411.构建临床问题2.获取最佳临床证据3.严格的评估证据4.应用最佳成果与临床决策5.通过实践，提高学术水平预防

诊断

预后

治疗

因果关系

-----转化为一个可回答的问题

关键词

期刊检索系统

电子检索系统

----通过“5S”方法寻找循证资源真实性

可靠性

适用性

肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止／废弃→临床应用难定的证据：提供进一步研究

终身继续教育

提高临床水平

前后比较评价EBM实践的方法：五步曲一、科研的基础二、科研的范畴三、科研的步骤中医药科研的范畴文献研究临床研究实验研究调查研究边缘学科渗透性研究有关中医的社会科学研究文献研究临床研究中医中药伦理学说的临床验证及阐明复方配伍研究、不同药量配伍的类方量效相关研究气功的原理及临床疗效研究名老中医临床经验的整理、验证及专家系统的功能模拟研究中医外治法的临床研究中西医结合的临床研究……实验研究狭义实验研究是指实验室研究广义实验研究是前瞻性临床研究调查研究二、中医药科研的现状中医全科医学临床问题研究流行病学研究卫生服务研究中医全科医学教育研究中医药与行为学、心理学及社会学方面的研究中医全科医学临床问题研究全科/家庭中医诊断、治疗、预防与康复以及特殊病例报告流行病学研究中医全科医学中常见问题的回顾性和前瞻性研究疾病发生及流行相关的情景、个人、家庭的功能状态及环境因素的研究对疾病的中医诊断和治疗的评价高患病率及高死亡率高死亡率危险因素的辨析与干预效果研究中医全科医学医疗效率和效果研究卫生服务研究中医药卫生服务需求和需要评估医疗人力资源及设施的分布利用病人对医疗服务的满意度成本-效益分析转诊与会诊情景及效果健康管理与政策的研究中医全科医学教育研究教育课程方式方法教育投入产出分析自学评估中医药与行为学、心理学及社会学方面的研究心理行为与中医全科医生的医患关系个人心理问题上中医药的干预一、科研的基础二、科研的范畴三、科研的步骤什么是“课题”？科研选题是科学研究的战略起点条件设计假说目标课题（problem）是为了实现某个特定目标所需研究的一个或一组科学问题特点：目标比较明确；内容相对独立；目的单一，规模较小，周期较短四个基本要素一定要给你的课题起个好名字！意义准确突出主题简单明了基于农村社区队列人群的中国成人2型糖尿病风险预测与评估社区高血压患者急症风险预测模型构建及预见性干预与救护管理体系的研究社区开展大肠癌筛查护理干预模型的研究社区卒中后残疾危险因素模型构建及支持性干预与健康管理模式研究全科医生制度促进居民基本医疗保健行为的主观作用机制研究基于全科医生连续性服务的整合式健康管理服务模式的研究社区科研的选题往往比较宽泛从疾病来看，可开展慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等）研究从人群来分，可实施某类重点人群（如高危人群、独居老人、失独家庭、孕产妇、儿童、残疾人等）的研究从卫生服务角度而言，可进行绩效考核、双向转诊、家庭医生责任制模式等的研究。从具体内容来做，可涉及预防、医疗、保健、康复、健康教育等

鉴于此，选题前查阅文献的重要性则凸显出来，这样可掌握国内外相关学术动态，搜集相关的参考资料。了解是否有同仁做过类似研究，如果已有人做过相关研究，须仔细分析前人的研究结果，是否还有一些重要内容尚未深入探讨或未找到答案，甚至是之前的研究可能走了什么弯路。另外，应关注全科医学及社区卫生改革近阶段的重点、热点问题在什么方面。积极参加各类活动，了解行业动态

只有积极参加各类学术活动才能加强学习，了解社区卫生服务的前沿动态，在选择科研课题时既避免立题过于肤浅又避免重复，把握住关键问题，提出创新性思路大胆设想，小心求证如在前人研究的基础上，从干预方法、操作模式、结果分析中有所发现，补充了新的内容、观点或获取途径，在实施过程中体现出更好的成本-效益比、服务效率等，这都是创新，只要含有这些元素的选题就有很好的学术价值和推广意义大处着眼，小处着手实际需求是科研的原动力，也是科研选题的首要原则。社区科研要解决的问题不是“屠龙绝技”（如基因研究），而是在社区医疗实践中所遇到的实际困难，尤其是迫切须处理的问题（如心脑血管病、糖尿病、肿瘤的防治）郑州大学第一附属医院汪群英等3位医生针对肿瘤患者直系亲属开展流行病学调查，并发表了《胃癌患者直系亲属幽门螺旋杆菌感染情况分析》论著集思广益，合作共赢善于利用各种资源，在参与各类合作课题或分配的项目工作中寻觅新思路，如在大型流行病调查中挖掘合适的着眼点或与二、三级医院或科研院校合作针对同一研究对象不同内容开展的选题研究，在这些合作交流中，既开拓了眼界，又能得到专家指导没人做我能做有价值（三）科研选题的一般步骤1、准备阶段学习-定向-积累问题2、文献调研接受前人的经验教训，避免重复3、实际考察价值分析，科研条件分析4、提出选题内容、目的、方案的设计5、初步论证建立模型，预实验、预调查6、正式申请7、专家评审8、立项问题调研课题选择课题论证课题决策NY（四）科研选题来源指令性课题委托课题指导性课题自选课题国家级科研基金部、省级科研基金地区及市级科研基金院（校）内基金指导性课题这是需要我们积极申报的课题。公开招标，自由申报，同行专家评议，择优资助。国家、省市及地市科技、教育、卫生行政部门设置医药科学专用研究基金面上项目重点项目重大项目青年科学基金项目……课题你申报了吗？国家自然科学基金政府管理部门基金单位科研基金（五）科研选题思路从项目指南、招标说明中选题从临床实践中碰到的问题中选题从与现代科学结合中选题从学术交流与争鸣中选题从文献记载中选题，特别是文献的空白点从学科交叉或新兴学科中从改变研究内容组合中选题，旧题发挥从研究中出现的特殊现象对偶然的灵感追寻深究中医选题技巧：从西医的空白点、中医的特色出发选题从中医与西医临床治疗方法的效果比较中选题从中西医理论的交叉、近似处或矛盾之处选题好的申请书有什么要求？一份好的申请书使人看了就明白要研究什么？为什么要研究？怎样研究？要达到什么结果？现在已做了什么？能否完成研究任务？能够说服评审专家题意新颖效益明确完成可能性大申请资金适度手续完善而且申请书的主要内容（一）摘要（二）立项依据1、研究意义2、研究现状（三）研究方案1、研究目的、研究内容和拟解决的关键问题2、拟采取的研究方法、技术路线、试验方案及可行性分析3、特色与创新4、研究进程5、预期成果（四）研究基础1、前期工作2、工作条件3、学术与技术水平（五）经费概算科研业务费、实验材料费、仪器设备费、实验室改装费、协作费、管理费等1、项目主要研究、开发内容既摘要，不超过100个汉字或150个汉字。2、申请项目的依据和意义国内外研究现状分析课题研究的意义立项依据3、项目研究开发内容及目标实施方案：研究对象及方法技术关键：主要技术环节、核心技术技术路线：叙述或图表展示程序和操作步骤特色及创新点技术经济指标：预期成果形式：理论性成果、技术性成果成果水平：三三制（首创、领先、先进）方法标准化对照合理化分组随机化组间均衡化样本适宜