肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗

肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治疗宋毅何志嵩北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所2014-12-20北京合并下腔静脉瘤栓的肿瘤肾癌—最常见肾盂癌淋巴瘤肾上腺皮质腺癌恶性嗜铬细胞瘤腹膜后肉瘤下腔静脉栓子的种类瘤栓血栓肾癌合并静脉癌栓10%区域淋巴结转移25%远处转移50%肾周脂肪受侵应该同时根治性肾切除+区域淋巴结清扫手术分级：MayoClinic分级PouliotF,etal.JUrol2010;184:833-841.

本单位2000-2011年140例肾癌伴静脉瘤栓病例，占同期肾癌病例6.1%国外文献报道，术后总体五年生存率10%-60%国内缺乏相关大规模研究数据预后影响因素：瘤栓级别对预后的影响临床表现国外文献报道：血尿（35%）体检发现（23%）腰痛（17%）全身症状（9%）腹部肿物（2%）本组数据：血尿（37.1%）、体检发现（35%）……历年TNM分期中瘤栓级别相关内容的修订过程1987年1997年及2002年2009年T3aRV瘤栓T3bRV瘤栓RV及膈下IVC瘤栓膈下IVC瘤栓T3c膈下IVC瘤栓膈上瘤栓膈上瘤栓T4膈上瘤栓术前影像学检查MRI（金标准）多排螺旋CT经食道超声心动图（TEE）：术前、术中下腔静脉造影：有创，有风险手术方案手术切口选择（经腰切口、肋缘下切口、Chevron切口）肾脏处理：游离肾脏，阻断肾动脉下腔静脉处理：游离IVC，处理腰静脉首先处理肾动脉目的减少术中出血缩小肿瘤体积、瘤栓体积对瘤栓造成肾静脉回流受阻、侧枝形成者尤为关键右侧下腔静脉-主动脉间沟左侧后腹膜途径：十二直肠与肠系膜下静脉之间切开后腹膜？腹腔镜下处理（IUPU技术）术前是否肾动脉栓塞本单位经验减少术中出血方便术中操作缩小瘤栓体积国外文献报道不能有效减少术中出血及并发症增加围手术期疼痛、输血、重症监护及术后并发症率SubramanianVS,etal.Urology,2009,74(1):154-159.?BenefitofPre‐opEmbolization

225patientswithIVCthrombus(NORENALVEIN)from1990‐2007135+pre‐opembolization,90noembolizationEmbolizationgroup↑RBCs,ORtime,ICUstay,postopcomplicationsNoclinicallysignificantdecreaseinthrombuslevelProceduralcost$20260SubramanianVS,Urology74:154,2009.术前肾动脉栓塞56例行术前肾动脉栓塞（40%）栓塞组肿瘤体积更大、瘤栓级别更高对于所有瘤栓级别患者，栓塞组术中出血多、手术时间长140例肾癌伴静脉瘤栓病例对于高级别瘤栓患者（肝静脉以上水平），尽管肿瘤体积更大，但栓塞组患者术中出血量（2000vs.5100ml,P=0.043）及输血量（1900vs.4425ml,P=0.028）均显著少于非栓塞组Applicationofpreoperativerenalarteryembolizationinpatientswithrenalcellcarcinomaandvenoustumorthrombus:AneffectivepreoperativeprocedureforpatientswithadvancedtumorthrombusAcceptedforthePosterSessionofthe2014AnnualCongressoftheEuropeanAssociationofUrology(EAU)IVC瘤栓处理I级(<2cm):挤缩milkII级：IVC阻断顺序：

瘤栓下极IVC、对侧RV、瘤栓上极IVCIVC瘤栓处理瘤栓下方腔静脉的阻断腰静脉（尽量靠近瘤栓阻断）血栓/逆向瘤栓（必要时术中超声）对侧肾静脉的阻断腰静脉（左侧）血栓/逆向瘤栓IVC瘤栓处理瘤栓上方腔静脉的阻断肝静脉/门静脉开口下方瘤栓--直接阻断肝静脉/门静脉开口水平膈下下腔静脉阻断，肝动脉及门静脉阻断静脉-静脉转流，肝动脉及门静脉阻断膈上瘤栓转流静脉-静脉转流心肺转流低温停循环IVC瘤栓处理III级：游离肝脏，暴露肝后下腔静脉，阻断肝门血管是否Bypass：阻断静脉后能否维持循环稳定？IV级：心脏外科合作是否需要放滤网？？？？IVCfilterinsertion(126)wasassociatedwithalowerincidenceofintra-operativepulmonaryembolisminpatientswithRCCandVTT.However,thestatisticalsignificanceoftheresultswasnotreportedandhencecautionisrequiredininterpretingthefindings.体外循环方式静脉-静脉/静脉-右心房转流完全体外循环上腔静脉、肾静脉下方IVC—体外循环机—升主动脉转流深低温停循环？GranbergCF,etal.Urology,2008,72(1):148-152.？？？TherewasnosignificantdifferenceinoncologicalandprocessoutcomesbetweenCPBwithDHCAorpartialbypassundernormothermiaorsinglecavalclampwithoutcirculatorysupportIVC壁受侵犯IVC局部切除直接成形补片修补：自体材料、人工材料IVC节段切除人工血管置换？腹腔镜技术后腹腔镜下肾癌根治性切除+经腹开放下腔静脉瘤栓取出术完全腹腔镜下静脉瘤栓取出术病人选择：RV瘤栓、IVCI-II级瘤栓熟练的腹腔镜手术技巧良好的多学科配合腹膜后途径腹腔镜下切断肾动脉、游离IVC后方、处理腰静脉经腹腔途径开放手术阻断静脉，IVC瘤栓取出。UROLOGY,

Accepted腹腔镜技术(一)腹腔镜技术(二)联合经腹膜后及腹腔途径，完全腹腔镜下肾癌根治性切除及下腔静脉瘤栓取出术6例，右肾肿瘤伴肝下IVC瘤栓经腹膜后途径：处理肾蒂血管，游离肾脏经腹腔途径：下腔静脉瘤栓取出Trocar分布ModeratedPosterSession

ofthe2013AnnualMeetingoftheAmericanUrologicalAssociation(AUA)临床及手术资料随访信息随访率114/140（81.4%），中位随访时间34个月（1-96月）共47名患者死亡，其中44人死于肿瘤复发或转移（另外3人分别死于脑梗、原发性肝癌及间质性肺炎）生存分析总体中位生存时间51月N0M0患者共80人（RV

44人，I级24人，II级7人，III级5人3年5年所有患者OS57.5%40.1%CSS58.4%47.2%N0M0患者OS75.6%51.0%CSS77.0%61.1%MartinezJI(N0M0)CSS—50.0%MartinezJI,etal.EurUrol.59:120-7,2011.生存分析（各级别瘤栓对比）P=0.263P=0.004所有患者N0M0患者生存分析（RV瘤栓vs.IVC瘤栓）P=0.536P=0.012所有患者N0M0患者生存分析（早期瘤栓vs.晚期瘤栓）P=0.049P=0.002所有患者N0M0患者早期瘤栓：肝静脉水平以下；晚期瘤栓：肝静脉水平以上Cox回归分析单因素及多因素分析（所有患者）N0M0患者，多因素分析显示，除T、N、M以外，瘤栓级别为预后独立危险因素(P=0.001,RR=2.06)TNMP0.0360.007＜0.001RR1.392.983.48术前治疗-靶向药物目的：降低瘤栓级别，简化手术操作药物：TKI（舒尼替尼、索拉非尼等）研究现状：个案报道疗效显著回顾性研究：25名IVC