《侵权责任法》解析与医疗事故防范课件

大冶市第二人民医院医务科1医学课件2医学课件3医学课件4医学课件5医学课件6医学课件7医学课件第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。8医学课件第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。9医学课件第六十条患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。10医学课件11医学课件第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗标准实施不必要的检查。第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。12医学课件大冶市第二人民医院医务科13医学课件一、明确三种情形过错原那么二、明确四个方面赔偿原那么三、明确三种情形不予赔偿的原那么四、明确医方需履行的告知义务五、明确紧急情况下医方需履行救治义务六、药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷赔偿七、明确病历管理、复制原那么八、明确医方保密义务九、明确医方不得过度检查十、再次重申了医务人员合法权益受法律保护14医学课件一、明确了三种情形过错原那么：第58条：患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：

〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；

〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。15医学课件16医学课件17医学课件所谓过错：过错的根本形式是成心和过失。比较各国的司法实践，大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，假设一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，那么本行为人就存在过失。可见，客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性。〔胡晓翔〕(中国卫生法学会理事)18医学课件19医学课件20医学课件其实58条〔二〕〔三〕所表述的情形均违反法规及部门规章的禁止性规定。为什么单独列举出来，因为这是一个普遍存在的问题。在鉴定实践中几乎患者都提出病历不真实。客观上讲“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。〞为的是什么？无非是掩盖事件真相。21医学课件22医学课件例二某患儿住院十天，病情复杂，且危重，诊断未确定，医治无效死亡—有损害10天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，没有一次疑难危重病讨论记录〔违反核心制度〕或缺主任查房〔违反三级查房制度〕23医学课件例三一患者疑颅内感染，临床上有轻中度颅压增高表现，电解质检查发现血钠115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而医师未按“应答标准〞作出解释或复查或处理〔没有记录能证明〕，报告后3小时，患者因呼吸又突然停止死亡。

有违反制度〔临床危急值应答制度〕有〔死亡〕损害有过错推定24医学课件假设医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然因果关系.有颅压增高,脱水剂使用标准;按制度查房,病情尚稳定,有记录,没有严重颅压增高表现;关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管内吸出食物残渣.吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录)25医学课件26医学课件27医学课件二、明确了四个方面赔偿原那么：过错赔偿第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据第54条的规定，那么第58条所列举的三种情形加第59条的规定内容就列入赔偿的范畴，除非医疗机构能够举证自己的过错与患者“损害后果〞之间没有因果关系。28医学课件然而医学上的因果关系有时是很难区分的一种因果关系。一般情况下，标准的医疗行为会有一个较好的医疗后果〔具有普遍意义〕，但是并非所有标准的医疗行为都会有满意的效果〔矛盾的特殊性〕。我们不仅需要研究普遍意义的因果关系，也要研究特殊意义的因果关系。29医学课件违反医疗标准过失行为的三种后果：1.直接导致患者的损害后果；2.间接导致患者损害后果的发生；3.也可能根本就与患者的损害后果无因果关系。从而产生三种法律后果①构成医疗事故〔后果须到达?分级标准?所规定的等级〕；②可能构成医疗事故；③不构成医疗事故。标准的医疗行为，但是疗效不满意那么是天天都发生的，原因也是多方面的。30医学课件31医学课件32医学课件三、明确了三种情形不予赔偿的原那么第60条：患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；

〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。33医学课件34医学课件?医疗事故处理条例?第33条规定：以下情形之一的不属于医疗事故：1、紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成不良后果的；2、病情异常、体质特殊而发生的医疗意外；3、现有医学科学条件无法预料或防范的不良后果；35医学课件36医学课件患方不配合治疗，但是医方有过错。如何理解第60条中：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；……前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。〞患方不配合显然错不在医方，那么医疗机构的过错究竟在哪里？似乎很矛盾让人看不懂，其实这里又给医疗机构设了一个套，为第55条规定的实施打下伏笔。37医学课件38医学课件知情同意原那么是临床上处理医患关系的根本伦理准那么之一，其根本内容是，临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属经深思熟虑自主作出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。39医学课件?医疗事故处理条例?第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当防止对患者产生不利后果。〞?医疗事故处理条例?中所述的“如实〞至少包含“真实〞和“完整〞两层含义。40医学课件41医学课件

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

42医学课件关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写的很清楚，患方硬是说不懂，没有如实告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不详，这里提示我们在设计知情同意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，告知的时间一定要充分，必须取得其书面同意。在履行告知义务时，应当遵循保护性医疗原那么，尽量防止对患者产生不利后果。43医学课件44医学课件医患沟通的时机45医学课件46医学课件47医学课件48医学课件我们以上仅从医疗机构及其医务人员必须履行的告知义务这个侧面来谈医患沟通问题，其实在诊疗活动中，所谓沟通不仅仅是医患沟通，还须加强医医之间、医护之间的沟通，以及科室之间、医院之间的沟通，将医患纠纷消灭在萌芽状态之中。49医学课件五、明确了医方需履行救治义务第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。实际上赋予了医疗机构在紧急情况下“经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。〞的权力。从另外一个侧面来讲，法律赋予了医疗具有强制力这一说。知情同意签字是必须履行的法定程序，但在紧急情况下医疗具有强制力--北京朝阳医院产妇事件。50医学课件2021年1月22日卫生部公布的?病历书写根本标准?第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。51医学课件解读:1.对〞不能取得〞而采取措施的根本含义是保护患者的生命权.什么是〞不能取得〞(1)患者已不能自行决定(2)近亲属不在场又无法联系(3)患方拒绝抢救(书面签字)2.对“紧急情况〞明确为〞患者生命垂危“3.医方应制定采取自主医疗措施的申报程序52医学课件例疑诊患儿有肠穿孔，建议剖肠探查，经沟通患方不同意，最后因肠穿孔致腹膜炎，虽抢救但后遗严重肠粘连肠梗阻，又开第二刀，患方提出赔偿，医方认为因患方不配合导致该结果，不予赔偿，但患方指出住院一周，医方没有主任查房，未进行疑难病讨论甚至没有请外科会诊等，这些错误也是导致延误诊断，没有充分理由说服患方配合诊疗，也应承担相应赔偿责任。53医学课件什么为未尽应尽义务造成损害需赔偿〔第57条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。〕我们通常讲医务人员在诊疗活动中应当履行五项根本义务即：救治、检查、转移、告知、注意义务。这五项义务也是法定义务，其目的是为了确保患者的平安。54医学课件55医学课件就我国医疗水平而言，大体分为几个层次，北京、上海为第一层次，武汉、广州、南京、成都等中心城市为第二层次，内地省会城市为第三层次；还有第四、第五、第六等层次。医疗水平开展的不均衡，最终表达在医生的诊疗水平上。就本地区各级各类医疗机构医疗水平来讲，也是很难用一把尺子来衡量，因此在界定当时的医疗水平相应的诊疗义务时就需要根据同级〔医院级别〕、同等〔医生职称〕、同地区的原那么来衡量。56医学课件57医学课件58医学课件59医学课件60医学课件61医学课件62医学课件六、药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害需赔偿的，可由生产、提供者承担。第59条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。63医学课件?产品质量法?30条规定：“销售者不能指明缺陷产品的供货者的，销售者应当承担赔偿责任。〞?民法通那么?所规定的“产品质量不合格〞即为有过错。因此产品缺陷致害是一种过错归责，无论产品生产者、销售者主观上有无过错，只要产品存在缺陷致使患者伤害后果，均不能免责。?刑法?145条规定对生产不合格医疗产品对人体健康造成严重危害的承担刑事责任.64医学课件65医学课件66医学课件严格责任:即仍然允许加害人提出特定的抗辩理由以求免责，严格责任保持了法律责任的惩罚、教育功能，同时也及时弥补了受害人的损失，在受害人与加害人之间合理分配损害责任。过错推定责任为客观归责，一旦被告的行为或物件致人损害，即被确定要承担责任，并且承担举证责任。67医学课件医疗纠纷中最为常见的是患者骨折后使用钢板钉子固定，因钢板、钉子断裂、骨折不愈合，或者畸形愈合,最终伤残。我们如何厘清责任？首先钢板生产厂商应当对钢板生产资质、产品质量举证，如果因产品质量不合格〔国家标准、行业标准〕导致钢板断裂，生产厂商应当承担全部责任。医疗机构应当对产品来源、钢板及钉子的选择,以及是否对患者应尽的告知进行举证。68医学课件如果产品不存在质量上的缺陷,而医方对钢板、钉子〔型号〕选择不当，应当告知而未告知，医疗机构应当承担主要责任。如果因产品质量存在缺陷，医疗机构选择不当、告知不全导致钢板断裂，钢板生产厂商医疗机构应当共同承担责任。69医学课件如果因产品质量存在缺陷,医疗机构对钢板及钉子〔型号〕选择正确、并且告知详尽，而患者未按医嘱过早下床、负重等导致钢板断裂，生产厂商与患者应当分别承担相应的责任。70医学课件71医学课件因产品缺陷引发的纠纷，医疗机构是否赔偿，首先医药产品的来路要合法，医疗机构不得使用来路不明的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液，这是医疗机构先行赔偿和向生产者追溯赔偿的前提，如果产品来路不明，医疗机构将承担赔偿责任。72医学课件73医学课件七、明确了病历管理、复制原那么，涉及到三个条款病历管理禁止性规定第58条：〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。?医疗机构病历管理规定?第五条：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。74医学课件?医疗事故处理条例?第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，有的并非是医疗机构成心为之，而是无法提供，原因是病历资料遗失、被盗，提醒医疗机构按规定妥善保存。在鉴定实践中患方往往将涂改病历等同于伪造篡改，笔者认为不能一概而论。75医学课件所谓“涂改〞病历有以下四种情形：①病历写的不好，涂改后揉成一团，扔到废纸篓内被患者捡到后作为证据使用；②病历书写时写错内容，随手涂改；③为了应对病历检查进行涂改；④为了掩盖真相进行涂改。对于以上四种