NSCLC的分期和诊断

NSCLC的分期复旦大学中山医院胸外科复旦大学呼吸病研究所王群TXTX:原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞学检查或气管镜灌洗液中找到病理细胞，但影像学或气管镜未见肿瘤。

胸片示右下肺实变，原发肿瘤不能肯定。CT进一步提示右下叶病灶及左上叶渗出性改变。rTx放疗后胸片提示肿瘤完全缓解rTX

，但出现右肺放射性肺炎T0：没有原发肿瘤证据(a)胸片示右上肺支气管肺癌(b)4个疗程化疗后肿瘤完全缓解rT0.TIS：原位癌原位癌的气管镜表现和病理改变T1肿瘤最大直径小于3cm，且为脏层胸膜包裹，同时气管镜下肿瘤未累及叶支气管管口。

上图:后前位胸片示右下肺叶外周型肿块，

T1(<3cm)。下图：点片示肿瘤边缘不光滑，呈毛刺样改变。

T2病变：肿瘤最大直径大于3cm，或不管肿瘤大小侵犯脏层胸膜，或肿瘤侵犯叶支气管管口，但距隆突大于2cmT2：肺不张/肺炎延伸至肺门胸片示支气管肺癌阻塞上叶管口引起左上叶不张的典型表现

T3:任何大小肿瘤侵犯胸壁(包括肺上沟瘤)，膈肌，纵隔胸膜或心包，但不累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或累及主支气管且肿瘤距隆突2cm以内，但不累及隆突；或产生全肺不张或阻塞性肺炎。

T3：累及胸壁胸片示巨大外周型肿瘤伴有肋骨破坏T3.CT进一步证实上述肿瘤侵犯胸壁CT示右肺尖沟瘤但未侵犯椎体,T3.

T3：累及主支气管胸片示右上肺肿瘤上叶不张.CT示肿瘤位于右主支气管，距隆突小于2cm(白箭头),T3.T3：肿瘤导致全肺不张正侧位胸片提示左肺中央型肿瘤至左全肺不张,T3.T3：累及心包CT示左肺中央型肿瘤至左下肺不张且侵犯心包。单箭头示正常心包组织，双箭头示心包受侵犯,T3.

T3-T4胸片示左肺中央型肿瘤可能侵犯纵隔或大血管,T3orT4.

CT示肿瘤包裹并压迫左肺动脉，并延伸至心包内血管。心包内大血管受累为T4；心包外血管受累为T3.

T4T4：胸腔外侵犯。肿瘤侵犯椎体、壁丛.

胸片示左Pancoast

肿瘤，侵犯肋骨及胸椎，T4CT示肿瘤侵犯第三胸椎且侵入第四椎间孔(白箭头),T4T4：胸腔积液胸片示左肺肿瘤伴有胸腔积液T4。T4：同叶内转移CT示右上肺癌伴同一肺叶内卫星病灶

(箭头),T4.

CT示左肺肿瘤广泛侵犯纵隔，心包并压迫左肺动脉(黑色箭头),T4前哨淋巴结：肺内淋巴结和叶间支气管淋巴结肺淋巴引流示意图N1N1：支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转移.

CT示左上肺肿瘤伴有左肺门淋巴结肿大，

N1

N2N2：同侧纵隔淋巴结转移

a)胸片示右上肺肿块，边缘不光整.b)CT示右上肺肿块伴纵隔淋巴结肿大

(白箭头),N2.CT示隆突下淋巴结(白箭头)肿大将食管向后外侧推移,N2食管钡剂造影示肿大的隆突下淋巴结压迫食管N3N3：淋巴结转移至对侧或同侧锁骨上/斜角肌，或淋巴结转移至对侧纵隔CT示左肺癌伴左上纵隔血管前淋巴结及右上纵隔气管旁淋巴结肿大

(白箭头),怀疑为N3病变

M1：脑转移M1：MR增强示脑3个转移病灶M1：右侧肾上腺转移M1：CT示右侧肾上腺转移

(箭头)M1：肝转移CT示肺癌肝脏转移M1：骨转移骨转移的同位素显像M1：肺内播散胸片示右下肺原发肿瘤(箭头)转移至左上肺叶(上箭头),M1.IA期：T1N0M0

胸片示左下肺病灶，直径

<2cm,StageIA

IB：T2N0M0胸片示左上肺病灶，直径约4cm,T2N0M0,StageIB.IIA：T1N1M0

胸片示右下肺癌，CT可见胸膜凹陷征CT示肺门淋巴结肿大(arrow)，提示可能为转移性病灶IIB:T2N1M0andT3N0M0

胸片示右上肺肿瘤伴肺门淋巴结肿大,T2N1M0,stageIIB

胸片示右上肺病灶，CT提示胸壁侵犯可能，T3N0M0IIIA：T3N1M0T1N2M0,T2N2M0,T3N2M0

CT示左上肺肿瘤侵犯胸壁，伴有肺门淋巴结肿大,T3N1M0,stageIIIA胸片示右上肺肿瘤，CT提示右上叶开口处肿瘤伴有上纵隔淋巴结肿大T2N2M0胸片示右上肺肿瘤紧邻纵隔，CT示上叶开口处肿瘤，伴有纵隔淋巴结肿大IIIB：T4AnyNM0TN3M0

胸片示右肺门肿块，右侧膈肌抬高，提示肿瘤侵犯膈神经，T4。胸片示右肺门增大，右侧胸腔积液，CT示右肺门肿瘤伴有纵隔淋巴结肿大，伴右侧胸水,T4N2M0,stageIIIBCompressionanesthesia胸片示左肺间肿块，MRI示胸椎破坏T4-stageIIIB.分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N0-2M0T1-4N3M0IV期任何T,任何N,M1

UICCTNM分期分期的意义判断预后指导治疗随访治疗效果临床试验的分类标准化Sloan-KetteringCancercenterStage5-YearSurvivalRate(%)StageI(n=539)76T1N0M084T2N0M068StageII(n=214)T1-2N1M047T3N0(胸壁受侵)56T3N0(隆突受侵)36T3N0(纵隔受侵)29StageIIIN2(手术、n＝151)30StageIIIN2(化疗+手术、n＝89)26临床分期方法AJCC–RECOMMENDEDSTAGINGClinical–diagnosticPost-surgical–pathologicstageRe-treatmentstageAutopsystageFORNEWPATIENTS---

HighindexofsuspicionTrytodefineanatomicextentFindcell-typeoflesionPatient'sGCforaggressiveRxPlanfortheRx.总则(一)所有怀疑肺癌的患者除常规正侧位X线胸片外都应该行胸部CT检查一般的肺癌患者，术前MRI检查并无必要。但对于怀疑肺上沟瘤的患者有必要行MRI检查以评估壁丛神经、锁骨下动静脉及椎体是否受侵犯总则(二)对于临床或放射学诊断怀疑肺癌的患者，应该根据患者的实际情况尽可能选择简单的细胞学或组织学诊断方法。如痰液细胞学检查，FNA(细针穿刺抽吸)，支气管镜包括TBNA(经气管镜细针穿刺抽吸)等怀疑肺癌患者如无胸腔积液、远处转移、和广泛纵隔受累的情况，但CT检查发现纵隔淋巴结肿大(如淋巴结的最小径>1cm)，手术切除原发肿瘤前应当采用TBNA、纵隔镜等方法进一步作纵隔淋巴结的评估总则(三)怀疑肺癌的外周型孤立结节，如可能是早期病变(如CT未发现纵隔淋巴结阳性征象)且患者能够耐受手术，应该选择手术切除活检，如术中病理证实为肺癌，推荐行规范的肺叶切除有条件的单位，对于适宜外科治疗的患者，推荐行全身FDG-PET。如FDG-PET发现纵隔淋巴结异常，必须在手术切除原发肿瘤前作纵隔淋巴结的取样活检总则(四)临床I期或II期的肺癌患者，一般无须作肺外脏器的检查。临床IIIA和IIIB期患者，必须作肺外脏器的检查，如CT、骨扫描和腹部CT等。患者如有任何肺外器官转移的症状，必须进行相关器官的检查。如头颅CT、同位素骨扫描和腹部CT等提示可能存在转移的临床征象

病史特征：体重下降大于10磅；神经肌肉系统：局部骨骼疼痛神经系统：头痛、晕厥、极度疲乏、最近出现的精神改变体格检查：淋巴结肿大(最小径大于1cm)、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合症、骨骼压疼、肝肿大；局部神经症状:视神经乳突水肿软组织肿块常规实验室检查：男性血球压积<40%，女性<35%；碱性磷酸酶、GGT、SGOT和血钙升高T分期

痰细胞学检查(至少3次)：中央型肺癌诊断率为77％，外周型肺癌小于47％纤支镜：明确诊断、了解肿瘤距隆突距离（T3VsT2orT1）CT：可用于了解肿瘤的大小、有否胸腔积液（尤其是SCT、HRCT的出现）判断肿瘤有否侵犯纵隔、胸壁（敏感度53～84％、特异性57～94％、阳性预计值64～84％）MRI：对于判断肿瘤有否侵犯纵隔血管或胸壁效果优于CT,推荐用于Pancoast瘤，但不作为常规N分期CT（淋巴结短轴大于1cm）：准确率56～82％、敏感度29～95％、特异性46～94％MRI：效果与CT相仿，准确率50～82％，敏感度65％，特异性72％纵隔镜：是纵隔淋巴结分期的金标准假阴性率(约10%)、并发症率低于2%

适用T1/T2中央型和T3患者适用T1/T2周围型CT显示纵隔淋巴结>1cm者PET：准确率81～100％，但存在较高的假阳性率

PET发现纵隔淋巴结阳性的患者，必须经活检确诊

PET发现纵隔淋巴结阴性的患者，如需除外淋巴结转移仍需行纵隔镜

N分期经气管镜细针穿刺TBNA：存在一定的假阳性

主要用于隆突下淋巴结活检，阳性率约为75%经食管超声细针穿刺EUSNA：敏感度可达90％对于下纵隔淋巴结活检较有优势

胸腔镜：获取主肺动脉窗的淋巴结评估有否胸腔积液肺部结节活检排除肺内转移锁骨上淋巴结活检术中淋巴结清扫或取样M分期临床I期或II期的肺癌患者，一般无须作肺外脏器的检查临床IIIA和IIIB期患者，必须作肺外脏器的检查患者如有任何肺外器官转移的症状，必须进行相关器官的检查

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