江苏省三级综合医院评审标准实施细则()患者安全部分解读

江苏省三级综合医院评审标准实施细那么〔2021版〕患者平安局部解读南通大学附属医院仇永贵一、患者平安目标局部概述二、我省细那么与原卫生部细那么的变化三、患者平安局部的理解与执行四、做好患者平安局部的根底管理一、患者平安目标局部概述源自WHO与中国医院协会的专项活动表达了PDCA循环理念实行了患者平安的精细化信息化管理其他章节也表达患者平安这一主线属于周期性评审和不定期评审的内容患者平安目标贯穿全部章节评审程序周期性评审方法医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价不定期重点评价的内容与方法由省卫生厅规定医疗信息统计评价住院病案首页信息相关内容日常统计学评价相关内容三级综合医院医疗质量管理与控制指标〔2021年版〕相关内容三级综合医院医疗质量管理与控制指标〔2021年版〕患者平安类指标日常统计学评价医院运行根本监测指标中的治疗质量指标住院患者医疗质量与平安监测指标单病种质量指标重症医学〔IＣＵ〕质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标住院患者医疗质量与平安监测指标住院患者医疗质量与平安监测指标现场评价方法表达追踪检查法理念个案追踪系统追踪采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看、抽考医院员工等形式二、省细那么与原卫生部细那么变化1、在“至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等〞中增加“性别〞识别方式。2、将医嘱、处方合格率≥“95％〞改为“98％〞。3、下达口头医嘱应“及时补记〞细化为“在抢救结束后及时补记〞。4、在危急值报告中增加“职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。5、删除医疗平安事件处理中的“全院员工对不良事件报告制度的知晓率100％。〞。二、省细那么与原卫生部细那么变化6、在“有效降低医疗质量平安事件漏报率〞中增加“漏报率≤10%，不得漏报重大、特大医疗质量平安事件〞。7、将“严格执行?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度?的规定〞修改为“严格执行?医疗质量平安事件报告暂行规定?的规定，及时报告医疗质量平安事件及可疑的医疗质量平安事件〞。8、将“定期分析平安信息〞后增加“定期分析平安信息，每季度不少于一次。〞。9、在“应用平安信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者平安管理方案或制度标准。〞后增加“每年提供四个以上的改进的制度、新制度或成功案例。〞。三、患者平安局部的理解与执行分10节、25条、26款，含4个核心条款部门、科室协作工作，通盘考虑理性看待能取得的C、B、A数量明确医院今后努力的方向十大患者平安目标〔一〕、提高医务人员识别患者身份的准确性1、实行就诊患者唯一标识的管理2、执行诊疗活动中的查对制度3、加强特殊患者及交接流程的识别管理4、应用腕带标识识别患者1、实行就诊患者唯一标识的管理2、执行诊疗活动中的查对制度属核心条款C级：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。B级：1、各科室严格执行查对制度。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。A级：查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3、加强特殊患者及交接流程的识别管理4、应用腕带标识识别患者理解与执行〔二〕、做好特殊情况下的接口衔接工作

1、标准执行紧急抢救时的口头医嘱制度C级：有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查前方可执行。下达口头医嘱应在抢救结束后及时补记。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。A级：医嘱制度标准执行，持续改进有成效。〔二〕、做好特殊情况下的接口衔接工作

2、做好危急值报告与接受衔接工作C级：1、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。2、接获非书面危急值报告者应标准、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。A级：危急值报告和接收处置标准，持续改进有成效。理解与执行与患者平安目标〔六〕危急值管理结合起来。按照?护士条例?制定口头医嘱制度与流程并执行。要有工作记录、检查考核改进记录。理解与执行〔四〕、做好手卫生以降低医院感染

——完善手卫生设施C级：根据?医务人员手卫生标准?有手部卫生管理相关制度和实施标准。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B级：职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。A级：医院全员手卫生依从性≥95％。〔四〕、做好手卫生以降低医院感染

——标准手卫生的操作理解与执行与第四章医院感染管理一节中相关内容类似，可合起来一起做。加大手卫生设施的投入和管理，注意每人、每床日手消毒液及皂液消耗量。反复检查，改变医务人员手卫生习惯，努力到达依从性100%。〔五〕、做好用药平安工作1、执行特殊药品的使用与管理制度2、甄别易混淆的药品3、做好医嘱的核对和用药平安监测工作1、执行特殊药品的使用与管理制度C级：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。A级：执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定，符合率100%。2、甄别易混淆的药品C级：对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识〞。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。A级：对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识〞，符合率100％。3、做好医嘱的核对和用药平安监测工作〔六〕、履行临床危急值报告制度

——制定和完善制度C级：有临床危急值报告制度与工作流程。医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值〞工程表。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。B级：根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。A级：职能部门定期(每年至少一次)对“危急值〞报告制度的有效性进行评估。〔六〕、履行临床危急值报告制度

——执行制度属核心条款C级：医技部门相关人员知晓本部门“危急值〞工程及内容，能够有效识别和确认“危急值〞。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B级：信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A级：网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。理解与执行与患者平安目标〔二〕的接口管理相衔接。进行危急值的科室要全面，如病理科。报告和接受科室记录要互相衔接。信息科要提供危急值警示提醒功能。〔七〕、防范患者次生意外伤害事件的发生

——风险评估制度C级：1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并表达多部门协作。2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。5、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。B级：有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90％。A级：高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100％。〔七〕、防范患者次生意外伤害事件的发生

——防范措施C级：有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。B级：患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95％。A级：根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者平安。理解与执行患者次生意外伤害事件是指患者自身疾病外因病情〔变化或进展〕、治疗〔如麻醉、用药〕、医院环境等原因给患者造成自身疾病以外的其他意外伤害事件，如跌倒、坠床、烫伤等。要做好评估、报告、再评估、数据收集与分析等工作。〔八〕、防范与减少患者压疮发生

1、制定和执行压疮风险评估与防范制度C级：有压疮风险评估与报告制度、工作流程。有压疮诊疗与护理标准。高危患者入院时压疮的风险评估率≥90％。B级：职能部门有催促、检查、总结、反响，有改进措施。对发生压疮案例有分析及改进措施。A级：持续改进有成效。高危患者入院时压疮的风险评估率100％。〔八〕、防范与减少患者压疮发生

2、杜绝非预期压疮事件C级：有预防压疮的护理标准及措施。护理人员掌握操作标准。B级：职能部门有催促、检查、总结、反响，有改进措施。A级：落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。〔九〕、正确处理医疗质量平安事件1、加强医疗质量平安事件根底管理2、建立鼓励报告医疗质量平安事件3、应用平安信息改进工作1、加强医疗质量平安事件根底管理属核心条款C级：有医疗平安(不良)事件的报告制度与流程。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有途径便于医务人员报告医疗平安(不良)事件。每百张床位年报告≥10件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100％。B级：有指定部门统一收集、核查医疗平安(不良)事件。有指定部门向相关机构上报医疗平安(不良)事件。对医疗平安(不良)事件有分析，采取防范措施。每百张床位年报告≥15件。A级：建立院内网络医疗平安(不良)事件直报系统及数据库。每百张床位年报告≥20件。持续改进平安(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率，漏报率≤10%，不得漏报重大、特大医疗质量平安事件。2、建立鼓励报告医疗质量平安事件C级：(1)、建立有医务人员主动报告的鼓励机制。(2)、对不良事件呈报实行非惩罚制度。(3)、严格执行?医疗质量平安事件报告暂行规定?的规定，及时报告医疗质量平安事件及可疑的医疗质量平安事件。B级：鼓励措施有效执行。使用卫生部?医疗平安(不良)事件报告系统?报告。A级：医院医疗平安(不良)事件直报系统与卫生部?医疗平安(不良)事件报告系统?建立网络对接。3、应用平安信息改进工作C级：定期分析平安信息，每季度不少于一次。医院要有医疗质量平安告诫谈话制度。〔依据：参照?医疗质量平安告诫谈话制度暂行方法?〕对重大不平安事件进行根本原因分析。B级：利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对重大、特大医疗质量平安事件责任人、科室负责人要进行告诫谈话。〔依据：参照?医疗质量平安告诫谈话制度暂行方法?〕对改进措施的执行情况进行评估。A级：应用平安信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者平安管理方案或制度标准，每年提供四个以上的改进的制度、新制度或成功案例。理解与执行制度新、理念新、短期内根本不可能做到。循序渐进、注意技巧、啃下核心条款的C：为了数量到达10%，要多报告可疑的医疗质量平安事件及其他医疗不良事件，如药品不良反响、预防接种异常反响、医疗器械不良事件、方案生育不良事件、医院感染的报告等医疗不良事件。要切实理解鼓励性报告与非惩罚性处理制度，恰当转变“家丑不可外扬〞的医院管理理念。医务处等处理医疗质量平安事件的职能部门要与信息科合作开发医院医疗质量不良事件报告软件。〔十〕、鼓励患者参与医疗平安工作

——尊重患者知情选择权C级：1、有医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义务的相关规定。2、针对患者病情，向患者及其近亲