慢病管理团队江丹广东食品药品职业讲解

慢病管理团队教师：江丹广东食品药品职业学院

目录CONTENTS一、慢病管理团队框架二、慢病管理的对象三、慢病管理工作内容四、健康管理师的工作流程1慢病管理团队框架一、慢病管理团队组成1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师慢病管理团队构架二、慢病管理团队成员职能负责健康信息采集、危险因素评估、随访管理、宣教等管理工作。是整个慢病管理团队的协调者，不仅协调管理患者，还需要协调团队成员，确保给予管理对象最适宜的自我管理方案。同时,也是患者健康信息管理人员。慢病管理团队构架1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师慢病管理团队构架负责诊治患者、制订慢病管理计划、指导团队其他人员工作，患者自我管理技能。医师是慢病管理团队重要的专业技术人员，是团队的灵魂人物。1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师二、慢病管理团队成员职能根据管理对象具体情况，结合疾病状态，制订合理的营养方案，包括营养评估、饮食方案制订、饮食操作指导等。营养师是食物的专家，为患者提供疾病时最恰当的膳食食谱，辅助治疗疾病。慢病管理团队构架1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师二、慢病管理团队成员职能从专业角度评估患者心肺功能、平衡感、柔韧性等生理状态，判断患者是否适合运动、适合怎样运动，并制订运动处方。慢病管理团队构架1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师二、慢病管理团队成员职能慢病患者容易出现精神抑郁，甚至对疾病治疗丧失信心，出现自暴自弃等行为，因此心理咨询师有着重要的作用。慢病管理团队构架1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师二、慢病管理团队成员职能指导患者合理用药，教导病人服用药物时注意事项和服用方法，多种药物联合使用时帮助病人避免误服有害病情的药物，增加患者依从性。慢病管理团队构架1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师二、慢病管理团队成员职能是临床护理者，也是健康信息传递者、健康教育者、患者和家属的知心朋友、管理者和协调者。在慢性病管理领域发挥着重要作用。慢病管理团队构架1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师二、慢病管理团队成员职能负责康复评定、制定康复治疗处方，对病患者进行功能恢复等相关治疗，并提供康复理疗咨询服务。慢病管理团队构架1.健康管理师2.医师3.营养师4.运动指导师5.心理咨询师6.药剂师7.护师8.康复治疗师二、慢病管理团队成员职能2慢病管理的对象在治疗疾病的同时，积极参与疾病管理，在生活和行为方式上进行全面改善，监测危险因素，减低风险水平，延缓并发症，延缓疾病进程，提高生活质量。慢性病患者定期监测健康和疾病危险，密切监控危险因素、减低风险，及时采取干预措施，预防慢性退行性疾病的发生。高危人群开展健康教育，提高慢性病预防知识，加强自我健康管理，实现健康目标。

健康人群疾病预警，定期进行健康风险评估及健康指导，制订健康改善计划，提高健康水平。亚健康人群慢病管理的对象3慢病管理工作内容慢病管理工作内容慢病管理是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，健康管理师的主要工作内容之一。1.慢病早期筛查2.慢病风险预测3.预警与综合干预4.慢病人群的综合管理5.慢病管理效果评估慢病分级管理4健康管理师的工作流程健康管理师的工作流程一、健康管理资料收集

健康管理资料收集是以人群的健康需求为基础，针对健康危险因素，按照早发现、早干预的原则来收集个人健康史、家族史、生活方式和精神压力方面的资料并选定体格检查和实验室检查的项目。健康管理师的工作流程二、建立完整健康档案将整个健康管理周期的所有健康信息资料，如个人健康信息调查问卷、既往健康体检报告、健康体检项目设计、现实健康体检报告、健康风险评估报告、健康干预计划和方案、健康干预实施过程记录等进行系统地、完整地管理，以利于随时查看和后续干预，为医疗服务提供详实的资料。健康管理师的工作流程三、健康风险评估和分析针对健康危险因素开展相关疾病风险评估，通过健康风险评估对个人的健康状况予以综合判断和评价。分析个人健康史、家族史、生活方式、精神压力、体格检查和实验室检查的资料，提供一系列的评估报告。健康管理师的工作流程四、制定健康指导计划和方案1.确定干预的目标、方法、时间确定优先干预解决的健康问题，明确中期、远期需要干预解决的健康问题。2.制定干预方案应包括干预的内容、途径、手段、频率等。健康管理师的工作流程五、实施健康干预依据健康管理干预计划和方案，有步骤地以多种形式来帮助个人采取行动，纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。在过程中应重视干预计划的实施和执行情况，以确保个体主动参与干预的积极性和有效性。健康管理师的工作流程六、健康动态跟踪通过多种方式跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进行再次评估，给个人提供最新的改善结果，使健康得到有效的管理和维护。随时掌握身体变化和健康状况，以不断调整和修订健康干预计划和方案。健康管理师的工作流程七、健康管理效果评价在管理过程中对个体的健康状况予以阶段性效果评价和年度效果评价，如单项干预、综