赵丹胶质瘤卒中诊治讨论

THANKYOU胶质瘤卒中诊治讨论神经外科赵丹2016年4月长沙THANKYOU李XX，女，56岁2015-03-09突发癫痫小发作，持续约15秒急诊查颅脑CTTHANKYOU2015-04-01完善颅脑MR+C怀疑肿瘤性病变，病人及家属不同意进一步检查及治疗THANKYOU2015-06-03复查颅脑MR+C（较上次间隔2个月）怀疑恶性肿瘤，入院准备手术治疗THANKYOU完善术前检查准备限期手术手术前夜突发意识不清，癫痫大发作约30秒，恶心、呕吐，右侧瞳孔固定光反应消失急查颅脑CT(2015-06-09)：病灶出血，量约70mlTHANKYOU急诊行血肿清除，肿瘤切除，去骨瓣减压术术后病人右侧瞳孔光反应回复，术后病人清醒，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级术后即刻复查颅脑CT（2015-06-09）THANKYOU术后康复锻炼，出院前左上肢肌力3级，左下肢4级术后病理结果（因肿瘤卒中破坏肿瘤结构，病理送检肿瘤组织少）由于肿瘤组织太少无法行肿瘤组织送检基因检测THANKYOU术后1个月复查颅脑MR+C（2015-07-03）术后1个月开始Stupp方案治疗替莫唑胺6个周期的5/28方案维持性化疗替莫唑胺75mg/m2同步放化疗治疗6周术后3个月复查颅脑MR+C（2015-09-04）病人康复锻炼后，左上肢近端肌力5级，远端4级，左下肢肌力5级，生活自理。术后6个月复查颅脑MR+C（2015-11-30）术后10个月复查颅脑MR+C（2016-04-2）颅内肿瘤出血的概率为2%~5%【1】，以脑卒中为首发征兆病例更少，仅为0.6%【2】。恶性肿瘤出血概率会高一些，约为6%【3】，胶质瘤的的出血概率约为6.5%~8%【2,3】。在神经上皮组织肿瘤当中，混合性胶质瘤和间变少突神经胶质细胞瘤出血概率相对高一些【2，3】。【1】CemilB,TunK:Glioblastomamultiformemimickingarteriovenousmalformation.TurkNeurosurg19:433-436,2009【2】WakaiS:Spontaneousintracranialhemorrhagecausedbybraintumor:itsincidenceandclinicalsignificance.Neurosurgery10:437-444,1982【3】KondziolkaD:Significanceofhemorrhageintobraintumors:clinicopathologicalstudy.JNeurosurg67:852-857,1987肿瘤出血发生率肿瘤出血原因肿瘤出血源自肿瘤坏死区域周围的异常新生血管【2】或肿瘤对大血管的破坏性浸润【4】，导致血管壁的薄弱和破裂。脆弱的肿瘤血管缺乏神经胶质网状组织，使其对脑剪切力的抵抗能力减弱【5】。肿瘤血管内皮细胞扩增导致局部管腔闭塞或瘤内出现动静脉畸形血管导致肿瘤出血【6】。【2】WakaiS:Spontaneousintracranialhemorrhagecausedbybraintumor:itsincidenceandclinicalsignificance.Neurosurgery10:437-444,1982【4】ZimmermanRA:Computedtomographyofacuteintratumoralhemorrhage.Radiology135:355-359,1980【5】CanSM:Giantcellglioblastomamanifestingastraumaticintracerebralhemorrhage--casereport.NeurolMedChir(Tokyo)42:568-571,2002【6】SchraderB:Spontaneousintracranialhaematomascausedbyneoplasms.ActaNeurochir(Wien)142:979-985,2000疑难讨论

Li,X.;Zhou,F.

:ApplicationofComputedTomographyforDifferentialDiagnosisofGliomaStokeandSimpleCerebralHemorrhage.AsianPacificJournalofCancerPrevention,15(8):3425-3428,2014Li,X.;Zhou,F分析45例胶质瘤卒中病例和50例脑出血病例CT影像非典型性肿瘤出血与高血压脑出血鉴别。非典型性肿瘤出血与高血压脑出血鉴别。（因出血延误肿瘤诊疗病例）急诊手术术前完善颅脑MR+C？术后清除的组织送病理么？疑难讨论术前术后3周术后3个月立体定向活检，病理为：星形细胞瘤WHOⅢ级。给与stupp方案放化疗治疗，6个月后病人死亡。后续治疗Choi,GoPark：GliomaMimickingaHypertensiveIntracerebralHemorrhage.JournalofKoreanNeurosurgicalSociety54:125-127,2013胶质瘤卒中病人的病理诊断与影像学及病程进展矛盾疑难讨论2015-04-012015-03-09抽搐起病2015-06-032015-06-09肿瘤卒中2015-04-012015-03-092015-06-032015-06-0923天63天6天/1.120.5/3.759/16肿瘤卒中肿瘤/水肿体积（单位cm3）肿瘤18倍/水肿4倍出血水肿3倍胶质瘤卒中病人的病理诊断与影像及病程进展矛盾疑难讨论

Kothbauer,PJellinger,KFalment,H：Primarybraintumourpresentingasspontaneousintracerebralhaemorrhage.Actaneurochirurgica,49,35-45,1979Kothbauer,P对430例自发性脑出血病例尸检，44例病理诊断为肿瘤出血转移癌胶质瘤卒中病人的病理诊断与影像及病程进展矛盾疑难讨论

Li,X.;Zhou,F.

:ApplicationofComputedTomographyforDifferentialDiagnosisofGliomaStokeandSimpleCerebralHemorrhage.AsianPacificJournalofCancerPrevention,15(8):3425-3428,2014Li,X.;Zhou,F回顾分析2009-2013的45例胶质瘤卒中病人胶质瘤卒中病人的病理诊断与影像及病程进展矛盾该病例病理诊断为星形细胞瘤Ⅱ级？病理学还有那些新技术能帮助诊断？疑难讨论胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论癌症基因图谱计划（TCGA）●前神经原型●神经原型●经典型●间质型

Purdom,EWang,V：IntegratedgenomicanalysisidentifiesclinicallyrelevantsubtypesofglioblastomacharacterizedbyabnormalitiesinPDGFRA,IDH1,EGFR,andNF1.CancerCell,17(1):98-110,2010胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论

Ohgaki,HKleihues,P.Thedefinitionofprimaryandsecondaryglioblastoma.ClinCancerRes,19(4):764-772,2013Ohgaki,H等的研究发现基因检测可以鉴别原发胶质母细胞瘤和继发胶质母细胞瘤并指导后期治疗胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？疑难讨论胶质瘤卒中病人，术中肿瘤组织少，如何完善基因检测？如何克服肿瘤组织极少的困扰？（增敏方法）是否可以通过病人其它样本检验？（血液、毛发等）疑难讨论是否需要行颅骨修补和手术时机病人术后颅骨缺损，并间断癫痫发作（口服德巴金仍约2个月1次）是否性颅骨修补？何时行颅骨修补？疑难讨论是否需要行颅骨修补和手术时机疑难讨论

Broughton,ElliePobereskin：Sevenyearsofcranioplastyinaregionalneurosurgicalcentre.BritishJournalofNeurosurgery,28(1):34-39,2014%总体并发症20%死亡2%硬膜外出血6%感染10%其它2%Broughton等，观察性研究2004-2011年87例颅骨修补的病例，发现颅骨修补术并不是低风险操作，应当引起足够的重视。是否需要行颅骨修补和手术时机疑难讨论

Paredes：Cranioplastyafterdecompressivecraniectomy.Aprospectiveseriesanalyzingcomplicationsandclinicalimprovement..Neurocirugia,26(3):115-125,2015

Paredes等，观察性研究2009-2013年55例颅骨修补的病例结论：颅骨修补与其它神经外科手术相比是并发症高的手术（18.9%）。高龄、较差的神经功能状态、早起修补手术（≤85天）是独立的并发症危险因素是否需要行颅骨修补和手术时机疑难讨论

Paredes：Cranioplastyafterdecompressivecraniectomy.Aprospectiveseriesanalyzingcomplicationsandclinicalimprovement..Neurocirugia,26(3):115-125,2015

Paredes等，观察性研究2009-2013年55例颅骨修补的病例结论：颅骨修补手术可以完善颅骨保护功能和外观改善带来很大的临床好处。

早期修补手术和大骨窗缺失修补手术可以加强临床功能恢复。是否需要行颅骨修补和手术时机病人由于术后需完成脑放疗，并且放疗后脑水肿，未行早起修补手术病人目前术后10个月，每日口服德巴金500mg日二次+开普兰500mg日一次，间断癫痫发作，平均2个月1次。目前复查肿瘤未复发，是否完善颅骨修补手术？疑难讨论本病例已完成6次5/28维持性化疗，是否考虑继续行长周期化疗?疑难讨论

Seiz：Long-termadjuvantadministrationoftemozolomideinpatientswithglioblastomamultiforme:experienceofasingleinstitution.JournalofCancerResearchandClinicalOncology,136(11):1691-1695,2010

Seiz等，对114例替莫唑胺化疗病例研究：长周期替莫唑胺化疗是安全的、有效的。替莫唑胺长周期化疗是胶质瘤病人预后重要的的独立的受益因素。本病例已完成6次5/28维持性化疗，是否考虑继续行长周期化疗?疑难讨论Mannas：Long-termtreatmentwithtemozolomideinmalignantglioma.JournalofClinicalNeuroscience,21(1)