抗痛风药物的正确认识与合理使用

抗痛风药物的对的认识与合理使用痛风是由于血尿酸增高及尿酸盐结晶沉积在关节和组织上引起的一种疾病，其临床体现多样，包括急慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石、尿酸性肾结石等。痛风的发病机制与体内嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少有关，体内过多的尿酸导致尿酸盐沉积引起一系列的晶体有关性关节病。研究发现，目前我国痛风的总体患病率为1.1%，其已成为继糖尿病后又一常见的代谢性疾病，但目前我们对痛风的重视程度还不够，在对其诊断、治疗及防止等的认知方面还需要继续深入。序言抗痛风药物的分类常用抗痛风药物的简介抗痛风药物的治疗原则目录

CONTENTS一.抗痛风药物的分类第一部分抗痛风药物的分类抗痛风药物根据作用机制可分为：选择性抗急性痛风性关节炎药、克制尿酸生成药和增进尿酸排泄药。选择性抗痛风性关节炎药：代表药物为秋水仙碱，其能通过克制粒细胞浸润、克制炎症介质释放等途径治疗痛风性关节炎的急性发作。秋水仙碱的作用机制：与中性白细胞微管蛋白的亚单元结合，克制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用；克制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯；克制局部细胞产生IL-6等，从而到达控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应的目的。抗痛风药物的分类克制尿酸生成药：黄嘌呤氧化酶克制剂，代表药物为别嘌醇和非布司他。别嘌醇的作用机制：别嘌醇及其代谢物氧嘌呤醇均能制止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，减少尿酸的生成；使血尿酸和尿尿酸含量降到溶解度如下水平，防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内，有助于痛风患者组织内尿酸结晶重新溶解；通过对次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核酸转换酶的作用克制体内新的嘌呤合成。非布司他作用机制：通过克制尿酸合成减少血清尿酸浓度。抗痛风药物的分类非布司他与别嘌醇的区别：别嘌醇仅对还原型的黄嘌呤氧化酶有克制作用，非布司他对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有明显的克制作用，因而抑酸和降酸作用更为强大和持久。由于别嘌醇为嘌呤类似物，会对波及嘌呤及吡啶代谢酶的活性产生影响，因此需要反复大剂量给药来维持较高的体内药物浓度，高剂量给药更易导致体内药物蓄积而引起严重不良反应，而非布司他为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶克制剂，安全性更高。抗痛风药物的分类增进尿酸排泄药：代表药物有丙磺舒、苯溴马隆。丙磺舒的作用机制：克制尿酸盐在肾小管的积极重吸取，增长尿酸盐排泄，减少血尿酸浓度，减少尿酸沉积；防止尿酸盐结晶生成，减少关节损伤，增进已形成尿酸盐的溶解。苯溴马隆的作用机制：通过克制肾小管对尿酸的重吸取，减少血尿酸浓度。抗痛风药物的分类一.抗痛风药物的分类第二部分常用抗痛风药物的简介适应症：治疗痛风性关节炎的急性发作、防止复发性痛风性关节炎的急性发作。使用方法用量：急性期：成人每1-2h口服0.5-1mg，直至关节症状缓和，或出现腹泻或呕吐，治疗量一般为3-5mg，24h内不适宜超过6mg，停服72h后一日量为0.5-1.5mg，分次服用，共7天。防止：一日0.5-1mg，分次服用。抗痛风药物的简介-秋水仙碱不良反应：与剂量大小有明显有关性，包括胃肠道症状如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振；肌肉、神经病变如近端肌无力和（或）肌酸激酶升高；骨髓克制如血小板减少、中性粒细胞下降、再生障碍性贫血；休克；致畸等。药动学参数：吸取和分布：口服后在胃肠道迅速吸取，蛋白结合率低（10-34%），服药后0.5-2h血药浓度达峰值。代谢和排泄：在肝脏代谢，重要经胆汁排泄，10-20%经肾脏排泄，肝病患者从肾脏排泄增长，停药后药物排泄持续约10日。抗痛风药物的简介-秋水仙碱注意事项：由于对秋水仙碱治疗痛风的疗效和危险性的认识以及对其毒性的严重性认识尚不一致，因此在选用秋水仙碱时，一定要谨慎。老年人及肝肾功不全患者使用秋水仙碱时应减少剂量，防止因体内药物蓄积而引起药物不良反应。过量应用秋水仙碱时会出现严重的毒性反应甚至导致死亡，目前不主张将秋水仙碱作为长期防止痛风性关节炎发作的药物。与维生素B6合用可减轻本品毒性；长期服用秋水仙碱可致可逆性维生素B12吸取不良。抗痛风药物的简介-秋水仙碱适应症：原发和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症；反复发作或慢性痛风者；痛风石；尿酸性肾结石和（或）尿酸性肾病；有肾功能不全的高尿酸血症。使用方法用量：成人：初始剂量一次50mg，一日1-2次，每周可递增50-100mg，至一日200-300mg，分2-3次服用。一日最大量不可超过600mg。小朋友：6岁以内每次50mg，一日1-3次；6-10岁，一次100mg，一日1-3次。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-别嘌醇不良反应：皮疹，胃肠道反应如腹泻、腹痛、恶心、呕吐；骨髓克制；脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎、过敏性血管炎等。药动学参数：吸取和分布：别嘌醇口服后在胃肠道内吸取完全，原形与代谢产物均不与血浆蛋白结合，2-6h血药浓度达峰值。代谢和排泄：在肝脏内约70%代谢为有活性的氧嘌呤醇，半衰期为14-28h，用药量70%左右以氧嘌呤醇、10%以别嘌醇经肾脏排泄，其他由肠道排出。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-别嘌醇注意事项：别嘌醇不能控制痛风关节炎急性期的炎症症状，并且在使组织中尿酸结晶重新溶解时可再次诱发痛风性关节炎急性症状。本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后方才使用。服药期间多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。别嘌醇必须从小剂量开始用药，根据血尿酸及尿尿酸成果逐渐增长至所需剂量。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-别嘌醇适应症：合用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。使用方法用量：初始剂量为20mg，每日1次，可在给药开始4周后根据血尿酸值逐渐增长剂量，每次增长20mg，每日最大剂量为80mg。血尿酸值达标后可维持最低有效剂量。轻中度肝、肾功能不全患者无需调整剂量。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-非布司他药动学参数：吸取：服药后，吸取率至少为49%，1-1.5h后血药浓度达峰值。分布：血浆蛋白结合率高（99.2%）。代谢：在肝脏中被广泛代谢。消除：通过肝脏和肾脏途径进行消除，约49%通过尿液排泄，45%通过粪便排泄，非布司他平均终末消除半衰期约为5-8h。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-非布司他适应症：高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石；抗生素治疗的辅助用药。使用方法用量：成人一次0.25g，一日2次，一周后可增至0.5g，一日2次。不良反应：胃肠道症状如恶心或呕吐等（发生率5%）；能增进肾结石形成；与磺胺有交叉过敏反应，包括皮疹、皮肤瘙痒及发热等；偶可引起白细胞减少、骨髓克制及肝坏死等。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-丙磺舒药动学参数：吸取和分布：丙磺舒口服后吸取迅速而完全，血浆蛋白结合率65-90%，重要与白蛋白结合，成人一次口服1g在2-4h血药浓度达峰值，一次2g在4h达峰值。代谢：在肝脏代谢成羧基化代谢物及羟基化合物，半衰期随用药量而变化，口服0.5g为3-8h，2g为6-12h。排泄：经肾脏排泄，约有5-10%的给药量以原型药物经尿液排出。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-丙磺舒注意事项：老年人、肝肾功能不全、活动性消化性溃疡及肾结石患者不适宜应用丙磺舒。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不适宜应用本品。服用丙磺舒时需保持摄入足量水分，防止形成肾结石，可酌情同服碱化尿液的药物。定期检测血和尿PH值、肝肾功、血尿酸和尿尿酸，根据临床体现及血和尿尿酸水平调整给药剂量，原则上以最小有效剂量维持较长时间。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-丙磺舒适应症：原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。使用方法用量：成人每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1-3周检查血清尿酸浓度，在后续治疗中，成人和14岁以上的年轻人每日50-100mg。不良反应：消化道不适如恶心、呕吐、胃胀、腹泻，荨麻疹，结膜炎，阳痿，皮疹，瘙痒，潮红，红斑，光过敏，浮肿，心窝部不适等。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-苯溴马隆药动学参数：健康成人口服50mg，约2-3h血药浓度达峰值，半衰期12-13h，苯溴马隆重要以原型药单一卤化物、完全的脱卤化物从尿液、粪便及胆汁排泄。注意事项：不能在痛风急性发作期服用，为防止初期痛风急性发作，可在最初几天合用秋水仙碱或NSAIDS。治疗期间需大量饮水以增长尿量，可合适予以碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液。一.抗痛风药物的分类抗痛风药物的简介-苯溴马隆一.抗痛风药物的分类第三部分抗痛风药物的治疗原则痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目的：痛风患者，提议血尿酸≥480μmol/L时，开始降尿酸药物治疗（2C）。血尿酸≥420μｍol/Ｌ且合并下列任何状况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁(２Ｂ)。抗痛风药物的治疗原则中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目的：提议痛风急性发作完全缓和后2-4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不提议停用降尿酸药物(２Ｂ)。提议痛风患者控制血尿酸<360μｍol/Ｌ；合并上述状况之一时，应控制血尿酸水平<300μｍol/Ｌ(２Ｂ)；不提议将血尿酸长期控制在<180μmol/L(２Ｂ)。抗痛风药物的治疗原则中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目的：血尿酸长期控制在<360μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同步还可防止新的结晶形成。国内外学者均提议在痛风发作控制2-4周后起始降尿酸药物治疗，已服用降尿酸药物治疗的患者，急性发作期不提议停药。抗痛风药物的治疗原则中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目的：针对特殊人群，包括频发性痛风（急性发作≥2次/年）、痛风石、肾石症、发病年龄<40岁、血尿酸水平>480μｍol/Ｌ、存在合并症（肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭）等，一经确诊即应考虑降尿酸治疗。抗痛风药物的治疗原则中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择：选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型，推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(１Ｂ)；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(１Ｂ)；单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不一样作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(１Ｃ)。抗痛风药物的治疗原则中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗：痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID（足量、短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素(１Ｂ)。有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，提议优先考虑选择性环氧化酶２克制剂(２Ｂ)。抗痛风药物的治疗原则中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗：痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，提议首选全身糖皮质激素治疗(２Ｂ)。疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，提议两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(２Ｃ)。抗痛风药物的治疗原则中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.抗痛风药物的治疗原则高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择：慢性肾脏疾病是高尿酸血症与痛风患者常见合并症，为防止肾功能受损影响药物代谢和排泄，导致药物蓄积中毒，国内外专家均提议应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，及时调整药物的起始剂量和最大剂量。高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量(１Ｃ)。提议ｅGFR<30ml.min-1.（1.73m2）-1时降尿酸药物优先考虑非布司他(２Ｃ)。中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分泌代谢杂志.抗痛风药物的治疗原则高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择：别嘌醇进入体内后，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，所有经肾脏排出体外，肾功能不全时易在体内蓄积，增长药物中毒风险。提议CKD1-2期时，别嘌醇起始剂量为100mg/d，每2-4周增长100mg/d，最大剂量800mg/d；CKD3-4期时，起始剂量50ｍg/d，每4周增长50ｍg/d，最大剂量200mg/d；CKD5期时需禁用。中国高尿酸血症与痛风诊断指南().中华内分