苯的职业健康检查

熊俊苯的职业健康检查1规范内容01.上岗前职业健康检查02.在岗期间职业健康检查03.应急健康检查04.离岗时职业健康检查目录目标疾病：职业禁忌证：a)血常规检出有如下异常者：1)白细胞计数低于4×l09/L或中性粒细胞低于2×109/L,2)血小板计数低于8×l010/L。b)造血系统疾病。上岗前职业健康检查检查内容：症状询问：重点询问神经系统和血液系统病史及症状，如：头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等；体格检查：内科常规检查；实验室和其他检查：必检项目：血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超。上岗前职业健康检查目标疾病：a)职业病：1)职业性慢性苯中毒（见GBZ68）；2)职业性苯所致白血病（见GBZ94）；b)职业禁忌证：造血系统疾病。在岗期间职业健康检查检查内容：症状询问：重点询问神经系统和血液系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等；体格检查：内科常规检查;实验室和其他检查：必检项目：血常规（注意细胞形态及分类）、尿常规、心电图、血清ALT、肝脾B超；选检项目：尿反反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺。复查：受检人员血液指标异常者应每周复查1次，连续2次。健康检查周期：1年。在岗期间职业健康检查目标疾病：职业性急性苯中毒(见GBZ68)。检查内容：症状询问：重点询问短期内大量苯的职业接触史及头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒珊等症状；体格检查：1)内科常规检查；2)神经系统常规检查及运动功能、病理反射检查；3)眼底检查；实验室和其他检查：1)必检项目：血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超；2)选检项目：尿反一反粘糠酸、尿酚、脑电图、头颅CT或MRI。应急健康检查目标疾病：职业病a)职业性慢性苯中毒；b)职业性苯所致白血病。检查内容：同在岗期间职业健康检查。离岗时职业健康检查2目标疾病详解造血系统疾病，包括原发于造血系统疾病（如白血病原发于骨髓组织等）和主要累及造血系统疾病（如缺铁性贫血等）。血液病可以是原发的，其中大多数是先天性造血功能缺陷或骨髓成分的恶性改变。也可以是继发的，其他系统的疾病如营养缺乏、代谢异常及物理化学因素等也可以对骨髓系统造成不良反应，血液或骨髓成分有较明显改变者，亦属血液病的范畴。造血系统疾病红细胞疾病：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血、药物性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性失血性贫血、慢性病贫血、血色病等。白细胞疾病：白细胞减少症、粒细胞缺乏症、嗜酸性粒细胞增多症、急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等。出血性疾病：单纯性紫癜、过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血小板无力症、血友病、获得性凝血机制障碍性疾病等。骨髓增生性疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等。常见造血系统疾病一、再生障性贫血二、白细胞减少症三、血小板减少症四、骨髓增生异常综合征需要鉴别的造血系统疾病概述：再生障碍性贫血简称再障，是一组由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性综合征。特征：以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征。临床症状：以贫血、出血和感染为主要表现。危害：可影响呼吸系统、免疫系统、血液循环系统，出血严重甚至导致脑出血。病因：确切病因尚未明确，再障发病可能与化学药物、放射线、病毒感染及遗传因素有关。易发人群：再障主要见于青壮年，其发病高峰期有2个，即15～25岁的年龄组和60岁以上的老年组。男性发病率略高于女性。分型：根据骨髓衰竭的严重程度和临床病程进展情况分为重型和非重型再障以及急性和慢性再障。再生障性贫血1.药物：是最常见的发病因素。2.化学毒物：苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能损害染色体。3.电离辐射：X线、γ线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。4.病毒感染：病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，多为血清学阴性肝炎所致。5.免疫因素：再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。6.遗传因素：Fanconi贫血、先天性角化不良、Schwachman-Diamond综合征多为常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。7.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）8.其他因素病因急性型再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、黏膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化。慢性型再障起病缓慢，以贫血为首起和主要表现；出血多限于皮肤黏膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分患者迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期进展为重型或极重型再障。临床表现1.血象呈全血细胞减少，少数病例早期可仅1系或2系细胞减少。贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。网织红细胞绝对值和比例显著减少，中性粒细胞减少低于0.5×109/L，血小板低于20×109/L。2.骨髓象再障骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检空虚，非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在50%以上。再障呈多部位骨髓增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可从增生不良到增生象，但至少要有一个部位增生不良；如增生良好，晚幼红细胞（炭核）比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。3.骨髓活组织检查和放射性核素骨髓扫描所有再障患者均应进行骨髓活组织检查以评价骨髓造血面积。再障骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪组织、淋巴细胞和其他非造血组织。硫化99m锝或氯化111铟全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布，再障时在正常骨髓部位的放射性摄取低下甚至消失，因此可以间接反映造血组织减少的程度和部位。实验室检查再障诊断标准如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。诊断包括支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分。支持治疗的目的是预防和治疗血细胞减少相关的并发症；目标治疗则是补充和替代极度减少和受损的造血干细胞，如异基因造血干细胞移植或免疫抑制治疗。年龄40岁，无HLA相合同胞供者的重型再生障碍性贫血首选强化免疫抑制治疗。非重型再障可采用雄性激素和环孢素治疗。治疗白细胞减少症指外周血液中白细胞计数持续<4.0×10^9/L，属于常见血液病。该病起病缓、症状轻，常以无力、心悸、头晕、四肢酸软、失眠多梦等为主要表现。当白细胞计数<2.0×10^9/L，中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L时，表现为突发头痛、关节痛、极度乏力等，严重者甚至有吞咽困难等症状，死亡率极高。血常规结果显示，白细胞总数在(2.0~4.0)×10^9/L，且中性粒细胞也有所减少；粒细胞不足时，白细胞计数<2.0×10^9/L，粒细胞显著减少，甚至彻底消失，则表明有白细胞减少症倾向。白细胞减少症点击输入正文可引起白细胞减少的病因有很多：细菌、病毒感染，药物因素（如化疗药物及丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等）消化系统疾病（肝硬化、脾功能亢进、肝炎等）血液系统疾病（恶性血液病、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等）近年来，随着人们饮食及生活习惯的改变、大气及水质等污染加重，白细胞减少症的发病率逐步升高，越来越受到临床医生的关注。病因分为原发性和继发性两大类原发性：原因不明继发性：病因可由急性感染，物理、化学因素，血液系统疾病，伴脾肿大的疾病，结缔组织疾病，过敏性疾病，遗传性疾病等，获得性或原因不明性粒细胞减少等。分类1、临床上可无症状，或有头晕、乏力、低热、食欲减低、失眠多梦、畏寒、心慌等。2、易患感冒等病毒性和细菌性感染。3、可能找出致病因素，如感染、理化因素等。4、血液中白细胞总数多为低于4.0×109/L，中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，单核细胞、嗜酸细胞常增加，淋巴细胞相对增加或正常，红细胞或血小板数正常。5、骨髓象正常或轻度增生，一般有粒系统的增生不良或成熟障碍或有细胞质的改变，红细胞系统及巨核细胞系统正常，淋巴细胞及网状内皮细胞可相对增加。诊断标准1、低增生性白血病：临床可见贫血、发热或出血，外周血常呈全血细胞减少，可以见到或不能见到原始细胞。骨髓增生减低，但原始粒细胞＞30％。而白细胞减少则幼稚细胞数少见，且无出血，无明显贫血现象。2、再生障碍性贫血：起病或急或慢，多有出血、贫血表现，白细胞减少，尤以中性粒细胞明显，血小板及网织红细胞均明显减少，骨髓呈三系细胞减少。而粒细胞缺乏症则发病急，无出血，贫血不显，白细胞分类以粒细胞极度减少，甚至完全消失，血小板及网织红细胞均正常，骨髓象呈粒系受抑，成熟障碍。3、传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症可见溃疡性咽峡炎、粒细胞减少，易与粒细胞减少症混淆，但传染性单核细胞增多症血片中可发现较多的异型淋巴细胞，且血清嗜异凝集试验阳性，不难与粒细胞缺乏症鉴别。鉴别诊断血小板减少性紫癜，是一种以血小板减少为特征的出血性疾病。主要表现为皮肤及脏器的出血性倾向以及血小板显著减少。可分为特发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜目前认为成人特发性血小板减少性紫癜是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体内产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬细胞系统破坏血小板过多，从而造成血小板减少，发病原因不明确。儿童特发性血小板减少性紫癜发病前通常有病毒感染史。病因继发性血小板减少性紫癜（1）血小板生成障碍或无效生成1）巨核细胞生成减少①物理、化学因素。②骨髓浸润性疾病。③造血干细胞病变。④感染性疾病。⑤血小板生成调控紊乱。⑥遗传性疾病。2）血小板无效生成。（2）血小板破坏增加或消耗过多1）免疫性破坏①药物相关抗体。②某些免疫反应异常疾病。③感染相关血小板减少。④同种免疫性血小板减少。2）非免疫性破坏血管炎、动脉插管、体外循环等。3）血小板消耗过多主要见于血栓性微血管病。（3）血小板分布异常各种原因导致的脾大。病因血栓性血小板减少性紫癜各种病因损伤微血管内皮细胞使内皮细胞抗血栓能力降低。病因特发性血小板减少性紫癜临床上分为急性型和慢性型两种。（1）急性型常见于儿童。起病急骤，少数病例表现为暴发性起病。可有轻度发热、畏寒，突发广泛性皮肤黏膜紫癜，甚至大片瘀斑。皮肤瘀点多为全身性，以下肢多见，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、牙龈，口腔可有血疱。（2）慢性型常见于年轻女性，起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。皮肤紫癜、瘀斑、瘀点以下肢远端或止血带以下部位多见。可有鼻腔、牙龈，口腔黏膜出血，女性月经过多有时是惟一症状。临床表现继发性血小板减少性紫癜患者有原发病表现或发病前有某种致病因素接触史，轻、中度血小板减少可无出血表现，重度血小板减少常有皮肤、黏膜瘀点、紫癜、瘀斑、鼻出血、口腔血疱等。严重者会发生颅内出血，是主要死亡原因。血管受累均可引起相应症状。临床表现血栓性血小板减少性紫癜（1）血小板消耗性减少引起皮肤、黏膜、内脏广泛出血，严重者有颅内出血。（2）红细胞损伤红细胞受机械性损伤而破碎引起的微血管病性溶血，出现不同程度的贫血、黄疸或伴脾大。（3）神经精神症状神经精神症状的特点为变化不定。患者有不同程度的意识障碍和紊乱，眩晕、头痛、惊厥、言语不清、知觉障碍、精神紊乱、嗜睡甚至昏迷。部分可出现脑神经麻痹、轻瘫或偏瘫，但常于数小时内恢复。（4）肾血管广泛受累肾血管广泛受累时表现为蛋白尿、镜下血尿和管型尿。重者可发生氮质血症和急性肾衰竭。（5）发热可见于不同时期。（6）如心肌、肺、腹腔内脏器官微临床表现1.血常规：血常规显示只有血小板减少而其他各系血细胞均在正常范围，部分患者由于失血导致缺铁，可伴有贫血。单纯ITP者网织红细胞计数基本正常。血栓性血小板减少性紫癜通常血小板明显减少，中至重度贫血，网织红细胞升高。2.外周血涂片：出现破碎红细胞应除外血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。出现的巨血小板需考虑遗传性血小板功能障碍性疾病。3.骨髓涂片：特发性血小板减少性紫癜患者骨髓增生活跃，巨核细胞正常或增多，较为突出的改变是巨核细胞的核浆成熟不平衡，胞质中颗粒较少，血小板巨核细胞明显减少或缺乏。4.抗血小板自身抗体检测：绝大多数成人特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者血小板相关免疫球蛋白G（PAIgG）和/或血小板相关免疫球蛋白M（PAIgM）升高，有时免疫球蛋白A（IgA）升高。5.原发病相关检查：继发性血小板减少性紫癜原发病的相关检查。6.溶血相关检查：血栓性血小板减少性紫癜根据溶血的程度，可出现血浆结合珠蛋白水平降低，间接胆红素升高，血红蛋白尿等，但抗人球蛋白试验（Coombs试验）阴性。实验室检查概述：骨髓增生异常综合征(MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病。特点：是髓系细胞分化及发育异常，表现：为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。治疗：主要解决两大问题，骨髓衰竭及并发症、AML转化。骨髓异常增生综合征一、必要条件1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb<110g/L）；中性粒细胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L）2排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患二、确定标准1病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%3原始细胞：骨髓涂片中达5～19%4染色体异常三、辅助标准诊断标准（需要满足两个必要条件和一个确定标准）（1）营养性因素，中毒或其它原因可以引起病态造血的改变，包括VitB12和FA缺乏，人体必需元素的缺乏以及接触重金属，尤其是砷剂和其他一些常用的药物、生物试剂等。（2）先天性血液系统疾病，如先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）可引起红系病态造血。微小病毒B19感染可以引起幼稚红细胞减少，并伴有巨大巨幼样的幼稚红细胞。免疫抑制剂麦考酚酸酯也可以导致幼稚红细胞减少。（3）药物因素，复方新诺明可以导致中性粒细胞核分叶减少，易与MDS中的病态造血相混淆。化疗可引起显著的髓系细胞病态造血。G-CSF会导致中性粒细胞形态学的改变，如胞质颗粒显著增多，核分叶减少；外周血中可见原始细胞，但很少超过10%，骨髓中原始细胞比例一般正常，但是也可以升高。（4）其他血液疾病，再生障碍性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿，甲状腺疾病，肿瘤等。鉴别诊断轻度中毒有较长时间密切接触苯的职业史，可伴有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退、易感染等症状。在3个月内每2周复查一次血常规，具备下列条件之一者：a）白细胞计数大多低于4×10/L或中性粒细胞低于2×