医院缺陷评估与改进-内审制度和舆情管理

医院缺陷评估与改进——内审制度和舆情管理中南大学湘雅医院孙虹医院内部审核与评价制度医院内审的概念内审——医院内部审核与评价

围绕医院质量与安全管理目标与实际情况，依据外部评审认证标准体系，设计内部评审标准与方案，并组织内部人员对医院质量、安全、服务及管理流程进行定期、全面、系统的评审，以推动医院内部管理的持续改进。与外部评审认证的区别1、可以追踪质量安全不良现象的前端因素和后端改进的整个过程2、内审员为一线的员工，更容易发现问题和了解问题的原因3、可以结合国内外多种标准，形成互补，更为全面4、内部检查，无需掩饰；直达要害，有利改进内审的意义克服中国式突击迎检的弊端；形成医院质量与安全控制常态化关注医院管理全流程中的计划性、整体性、连贯性、有效性，客观、准确地反映医院常态运行时存在的各种问题，实现持续“自省”和不断改进；有利于在全院形成“主动改进”“持续提升”的管理文化。培养了一大批懂管理、重制度的业务骨干。湘雅内审的特点评价模式“集中-滚动-日常”结合主管部门医院评价办公室评价范围全院（包括职能部门）人员资历全院各业务和管理科室抽一名中级职称人员（年轻人居多）人员数量近100名人员培训定期（培训计划）人员更换定期更换湘雅内审的特点内审队伍不断更新直至全院绝大多数员工参与年轻医务/管理人员学会关注质量与安全的管理发现的问题只是改进的目标，而非惩罚的依据医院质量与安全内审是一项制度化的管理行为成长性全员参与非惩罚性PUNITIVE常态化Normalization内审员培训每2周1次，管理工具的运用、内审技巧、内审发现问题反馈等，已开展40余次门诊检查迟到、早退、脱岗现象、佩戴胸牌、服务态度、现场秩序、公告信息现场评价医疗质量与安全管理、药事管理、院感管理、消防安全管理、资产与装备管理科室自查对病历书写、手卫生、医疗核心制度落实情况例行检查，每月上报数据内审报告与整改月度、季度、半年、年度内审报告，一季度发放整改函，督促整改。湘雅内审的主要内容两种形式现场追踪评价日常数据监测以医院质量、安全、服务为中心一个中心职能部门临床科室护理单元医院评价办公室兼职内审员（100人）三股力量现场检查结果反馈评价考核内审员培训四个环节率先在省内建立医院质量与安全内审工作体系湘雅医院内审体系大要内审体系与职能部门的关系评价办评价办建议反馈重点问题评价培训重点问题临床一线督查督查反馈反馈内审体系是医院质控体系新的重要组成部分启动阶段2014.122014.82014.62014.22014.12013.122013.102013.9持续改进阶段院务会决议内审项目书首次自查数据首次现场评价PDCA活动启动内审员管理制度整改落实督查开始实施内审员名单公布内审员培训模式成型评价方案评价形式制度保障内审员管理内审员考核Tobecontinue标杆管理内审员评先科室评优契机与起点国家卫生计生委质量与安全年度评价活动湘雅医院内审的发展过程内审的核心理念强调质量，重视安全客观独立，关注管理持续改进，追求卓越全员参与，形成文化院长医疗院长评价办公室对质量与安全管理活动进行全面规划，对医院发展进行决策

直接指导医院评价办公室各项工作，对医院评价办公室进行管理负责迎接各类检查，并建立和完善内审工作体系、组织实施医院内审参与并具体实施医院内审工作，促进质量与安全持续改进。内审员内审管理架构图制定内审管理制度内审员培训院长、书记、主管院长指导工作院内外专家对进行培训

将内审培训PPT院内共享，方便内审员在科室开展培训，发挥桥梁作用，将“持续改进”渗透到每一位医务工作人员，融入到医疗工作的细节。PDCA循环QCC（品管圈）整理（SEIRI）整顿（SEITON）清扫（SEISO）清洁（SEIKETSU）素养（SHITSUKE）RCA（根源性分析）5S管理加强管理工具的学习内审员培训解读标准管理工具书籍检查标准培训提高内审技巧内审员培训合理用药消防安全各类专项培训内审员培训内审员的角色集中式内审现场评价活动滚动式内审现场评价活动日常性内审数据监测活动传达全院范围的迎检精神与策略做好科室之间的迎检协调与沟通组织实施科室的迎检准备与措施内部评审活动的实施者外部评审准备的协调者内审员的角色不断学习先进的管理理论应用管理工具到实际工作强化持续改进理念与意识传达质量与安全内审反馈信息为科室质控小组提供改进议题协助科室负责人落实控制措施科室质控活动的推动者持续改进观念的践行者迎接检查、评审评审标准的解读、分工评审相关培训制定并实施医院评审工作方案协调、沟通内审工作内审员培训内审监测数据内审现场评价开展门急诊专项检查医院质量与安全核心指标分析从被动评审向主动内审转变内审监测数据报表内审现场评价医院质量与安全内部评审总结湘雅内审简介内审工作的特点和理念成长性：为内审员提供学习机会，不断提升管理水平；全员参与：以内审为平台，带动全院人员参与质量安全管理；非惩罚性：发现的问题只是改进的目标，而非惩罚的依据；常态化：定期开展内审工作。持续改进DCPA制定内审检查方案成立内审员团队任务分工印发资料

开展系列培训开展现场评价开展数据监测召开协调会上院务会汇报解决相关问题评选模范科室反馈问题开展复查湘雅内审简介……医疗质量与安全管理委员会放射防护安全管理委员会药事管理和药事治疗委员会

输血管理委员会病案质量管理委员会行政管理部门院领导、院务会科室医疗质量安全管理小组医院质量与安全管理委员会护理质量管理委员会门急诊管理委员会传染病防治管理委员会康复医疗管理委员会健康教育委员会临床路径与单病种质量管理委员会医务部护理部门诊部医院评价办公室其他行政部门充分发挥各类医疗质量、安全、服务等管理委员会的作用内审策略模拟检查制定检查方案再次检查问题整改问题反馈现场模拟检查新一轮PDCA持续改进内审策略多部门共同参与整改协调会临床一线办公专家督查、模拟检查医院质量与安全工作简报综合处理破解难题加强沟通提高效率现场督查现场反馈现场整改整改动态分享经验持续改进工作总结模拟检查工作现场专家督查组专题会议迎评策略转变内审策略现场评价方法对医患双方的深度访谈查阅工作记录现场检查内审报告及整改函职能部门监测数据上报根据各科室情况制定单独的报表常态化的内审内容—工作简报定期向全院公布医院质量与安全情况，并制作简报上传至医院网站；院里管理例会上发放当期工作简报；截至目前共编印简报21期。内审形式不断完善提高数据真实性加强检查可操作性内审管理不断细化内审员考核标准提高检查准确性避免科室因素影响提高积极性

优秀内审员；科室“医院质量与安全持续改进进步奖加强内审员工作管理检查内容持续更新优化内审报表自查互查优秀内审员持续改进进步奖内审工作的持续改进为医院领导层提供一线的资料为医院职能层提供明确的管理方向推动“持续改进文化“的形成一线的问题一线的困难一线的需求主要的问题关键的原因解决的途径自查自检不断改进追求卓越内审为医院带来的变化对内审工作的接受程度内审对科室持续改进的促进作用内审工作对医院内涵建设的作用对科主任、护士长、内审员调查：93%重视内审工作；76%表明内审工作对科室持续改进有促进作用；77%认为内审工作对医院内涵建设有效。内审为医院带来的变化医院舆情监控制度互联网时代舆情的特点与我们的对策互联网时代舆情的特点自媒体盛行，速度快、传播面广，真假部分，影响全球；互联网的特点让我们对负面新闻的反映“措手不及”，但同时又为我们提供了绝佳的了解舆情和影响舆情机会；“堵”与“疏”？“堵”与“防”？我们的对策——疏防结合。建立医院自己的舆情监控体系。“监”——与网络信息监测公司签约，每周提供一份基于互联网搜索的行业大事记和湘雅医院相关舆情周报。“控”——对获得的网络负面信息的处理三原则：直接给当事人（科室）；送相关职能部门参考、存档；一般不批评、不追查，但对重大问题及时反应。利用现代新媒体主动发声——被动应对媒体的时代结束了！行业相关政务要闻、医院相关新闻发至全院中层，使管理层了