快速康复外科新理念与我们的实践(会议资料)-交大二附院杨文彬

快速康复外科（ERAS）

---新理念与我们的实践西安交通大学第二附属医院普外科杨文彬结直肠癌手术住院时间变迁影响术后病恢复的因素疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍

疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动手术延迟恢复新技术的发展促进外科的革命止痛新方法减轻手术应邀微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术手术器械的进步阻断或减少应激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复

Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6ERASAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.

采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复加速康复外科治疗围手术期治疗的升华针对某一具体疾病个体化精准化外科医师、麻醉医师、护士是其必不可少的“三驾马车”颠覆了传统外科的习惯，违背了诊疗护理常规不敢轻易突破“医疗常规”，也给FTS的实践带来巨大困难没有炫目的新技术，不具有表演性和观赏性——技术含量不高病人获益较多ERAS临床应用现状术后住院时间结肠切除2－4天乳腺部分切除1天胆囊切除胃底折叠术>80%daysurg.>90%daysurg.髋关节置换3－4天前列腺切除1－2天肺叶切除1－2天始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功快速康复外科的主要措施术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2h口服葡萄糖水不肠道准备术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温控制性输液微创技术应用术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准营养不良对ERAS的影响nutritionalriskscore(NRS)NRS>=3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除HübnerM,etal.Dig

Surg2010术前“常规”术前12小时禁食禁水糖耐量受损胰岛素抵抗生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖增加术中术后补液新理念术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200~400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应

Mechanicalbowelpreparation术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率Oneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowels

Chung,1979术前“常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多结论机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率不常规推荐术前肠道准备我们的经验：腔镜肠道手术，术前口服适量缓泻剂Prophylacticantibiotics静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予保证手术时组织中药物浓度保持在高峰多数手术单次剂量，手术较长（>3h）时补加一个剂量术后应用二个剂量的抗生素麻醉方法选择区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用24-72h优点：改善肺功能减少心血管需求减少肠梗阻更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映联合硬膜外麻醉+术后止痛伤口镇痛和腹横肌平面阻滞（减少硬膜外血肿和感染的发生）区域麻醉/止痛降低术后并发症

并发症降低（与全麻比较）肺部感染30%呼吸抑制40%肺栓塞50%心肌梗塞30%其他栓塞并发症40%肠梗阻2Days失血及需要输血20–30%肾衰30%脑部并发症Noeffect其他感染并发症Noeffect术中体温维护的重要性低温对机体的影响环境温度过低保温措施不当手术时间>2h内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液失血和休克导致组织灌注不足和产热不足低体温刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放促进机体产生能量以产热加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧影响凝血机制,导致凝血功能障碍诱发心律失常切口感染术中体温的维护复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能（每降低1°C，功能下降10%）心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍低温病人需要手术处理比例增加损伤控制性剖腹术比例增加血液制品、VIIa

因子使用量增加死亡率增加预防低温能够提高手术病人生存率‘致死三角’

LowpH<7.2LowTemp<35.0CHighINR>1.545创伤病人数=382Topreserveintraoperative

normothermia复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍

保持术中及术后早期体温的优点：

---减少伤口感染

---降低术中输血量

---术后死于心脏并发症减少

---降低分解代谢Preventionperioperativehypothermia

减少再分布

皮肤保温液体加温及气道加热加入图片MinimizingRedistribution

预加温（Pre-Warming

）药物心痛定术前12h口服20mg麻醉后1h中心体温降低1.7℃麻醉后1h中心体温降低0.8℃CutaneousWarming皮肤丢失热量占90%被动绝缘（PassiveInsulation）主动皮肤加温（ActiveCutaneousHeating）循环水加温（Circulating-water）

Forced-air

Electricblankets)

Radiantheating

Hot-waterbottlesFluidWarmingandAirwayHeating

FluidWarmingAirwayHeatingandHumidification

室温1L晶体，使体温降低0.25°C理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温NasogastricIntubation

EBM首次排便首次进流质术后并发症EEN是时尚还是证据1980s开始尝试EEN1992年首次临床证实EEN是安全的

“Starvingthegut”isnolongerastandardofpracticeinthecriticallyillorinjuredpatient,orevenindiseasestatessuchaspancreatitisEEN成为一种时尚传统治疗：肠道休息鼻胃管减压（生长抑素，洛赛克）

问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延长住院时间没有减少感染及吻合口裂开并发症ＥＲＡＳ营养管理EEN麻醉前3-4hrs清流病人清醒后给予液体或食物术后无需NGT其他促进ERAS的方法早期活动

非鸦片类药物

微创外科理由内脏分泌与吸收~7L液体/d与饮食无关，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说众多已有营养不良的患者

术后并发症增加新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题部分研究证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应术后早期肠内营养的优点减少并发症吻合口裂开伤口感染肺炎腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳缩短住院时间降低死亡率EEN与传统术后管理比较

OslandE,etalJPEN2011EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN传统管理：肠蠕动恢复后进食免疫EN不包括在内并发症（恶心呕吐除外）死亡率吻合口裂开结论GI手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分GI肿瘤患者术后早期肠内营养

与早期静脉化疗

---我们的实践

目标量实际量术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h200ml术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h200ml术后72h:自肠造口滴肠内营养500mlPOD4以后1500mlPOD7:静脉化疗结果胃癌、结肠癌106例：化疗时间：8±0.2（7-12）d结果：所有患者均完成首次化疗并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘

为了快速康复不能牺牲治疗为代价早期进食？循序渐进柳叶刀杂志，腹腔炎症情况下早期肠内营养会加重腹腔炎症，影响肠功能恢复何时早期肠内营养12h/24h/48h/?Perioperativefluidbalance非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L：并发症增加心脏并发症增加肺炎及呼吸衰竭尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合凝血功能增加限制性液体治疗在结直肠手术中的应用病人总数141例，随机、双盲对照研究限制输液vs

常规输液术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物---HES1:1术后引流失液量可以用HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液BrandstrupB,etal:AnnSurg,2003结直肠手术限制性液体治疗

升补充液体经口补充液体静脉补充0.9%的盐水静脉补充5%葡萄糖静脉补充

HAES6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量组S=标准组生理盐水公斤体重变化情况术后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量组S=

标准组限制性液体治疗静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重限制性液体治疗Goal-directedfluidtherapy用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应可操作性ＥＲＡＳ方案

（以结直肠手术为例）术前

完成术前常规检查（checklist）住院及病人告知不常规行机械性肠道准备（腔镜肠道手术除外）无纤维膳食术前12h预防性抗血栓方案高危病人刺激呼吸支持至少5天营养不良病人术前营养支持至少10－14天，EN首选可操作性ＥＲＡＳ方案

（以结直肠手术为例）手术当日术前2-4h进食液体（糖20g）预防性抗生素(头孢唑啉2g