结核病耐药诊断流程-李仁忠

耐药结核病诊断流程中国疾控中心结核病预防控制中心李仁忠一、WHO推荐结核病耐药检测技术优点缺点传统培养和药敏（2007以前）便宜实验室结果较可靠

可检测R,H,Sm,EMB,Ofx,Km耐药诊断慢2-3月操作较复杂某些药物不可靠液体培养和药敏（2007）较快，1个月实验室结果较可靠

可检测R,H,Sm,EMB,Ofx,Km耐药

较贵操作较复杂某些药物不可靠易污染WHO推荐结核病耐药检测技术优点缺点线性探针（LPA2008）快,3-4小时适合涂阳痰标本和培养菌株.适合地市及以上实验室较贵操作复杂仅检测R和H耐药

自动化Gene-Xpert（2010）快，90分钟易操作适合县级实验室

适合涂阳和涂阴有菌痰标本检测TB较贵仅检测R耐药WHO推荐结核病耐药检测主要工具二、应用分子生物学技术的耐药诊断流程为什么以利福平作为主要确诊依据？利福平、异烟肼

耐药的常见基因突变LPA检测利福平与异烟肼灵敏度和特异度GenXpert仅能检测利福平：

灵敏度：98%，特异度98%利福平：灵敏度98%，特异度99%异烟肼：灵敏度85%，特异度99%2007-2008年耐药基线调查，耐利福平患者，初治85.1%、复治87.1%新病例耐药率（%）（N=3037）复治病例耐药率（%）（N=892）合计耐药率（%）（N=3929）任何对RFP耐药6.729.49.6耐多药5.725.68.3MDR/任意耐利福平（%）85.187.186.5WHO报道：耐利福平患者，90%以上是耐多药结核病患者利福平既有强杀菌作用，又有灭菌作用化疗的基本机理Failure,Resistance

治疗失败，耐药性Relapse

复发细菌生长速度高低持续生长休眠酸抑制代谢加快图2：有关病变处被不同药物杀灭的特殊细菌菌群的假设抗结核药物的活性分级活性程度耐药性预防早期杀菌灭菌高低异烟肼

利福平

乙胺丁醇

链霉素

吡嗪酰胺

氨硫脲异烟肼乙胺丁醇

利福平链霉素

吡嗪酰胺氨硫脲利福平

吡嗪酰胺

异烟肼链霉素氨硫脲乙胺丁醇MitchisonDA.Tubercle1985;66:219-225为什么需要区分高危人群与非高危人群，并对非高危人群耐利福平患者再进行LPA确认？

2007-2008年

耐药基线调查利福平和异烟肼耐药率新病例（N=3037）复治病例（N=892）合计（N=3929）耐药率（%）耐药率（%）耐药率（%）任何对INH耐药16.038.519.0任何对RFP耐药6.729.49.6GenXPert检测耐药阳性和阴性预测值为什么没有选择使用传统药敏对GenXpert结果进行确认？DST诊断时间长，约需要3-4个月时间。使用确诊时痰标本获得的DST结果只能反映患者初治方案治疗前的耐药谱，而不能反映经过初治方案治疗后的耐药状态。OutcomesofMDR-TBtreatmentForMDR-TBpatientsstartedontreatmentin20092年耐多药肺结核治疗方案全球平均治疗成功率仅为47%。初治方案6个月，疗程短，治愈率90%以上耐多药方案疗程长达24个月，费用高，不良反应多。治愈率不理想，治疗成功率仅50%如果对初治非耐多药患者使用耐多药方案，不仅造成患者不必要经济和精神负担，而且可能造成治疗失败，错失治疗机会LPA检测利福平灵敏度和特异度上面是WHO的研究结果LPA操作比较复杂地市日常工作使用中灵敏度和特异度达不到这个水平，因此，在后面的计算中采纳灵敏度96%，特异度97%估算（地市使用的水平更低）灵敏度和特异度的计算公式SEN灵敏度：实际有病而按该筛检试验的标准被正确判为有病的百分比。SPE特异度：实际无病而按该筛检标准被正确地判为无病的百分比。

摘自《流行病学》第五版——筛查阳性预测值和阴性预测值的计算公式PPV阳性预测值：阳性预测值是在诊断试验阳性的受试者中，标准诊断有病的病例（真阳性）所占的比例。NPV阴性预测值：阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中，标准诊断证实无病的受试者（真阴性）所占的比例。SEN灵敏度SPE特异度P某种结果在筛查对象中的实际比例利福平耐药率PPVNPV5%62.7%99.8%6%67.1%99.7%7%70.7%99.7%10%78.0%99.5%15%85.0%99.3%20%88.9%99.0%25%91.4%98.6%30%93.2%98.3%40%95.5%97.3%50%97.0%96.0%60%98.0%94.2%70%98.7%91.2%80%99.2%85.8%2007-2008年全国耐药基线调查利福平耐药率新病例耐药率（%）复治病例耐药率（%）合计%任何对RFP耐药6.729.49.6敏感度：96％；特异度：97％；利福平耐药率：7%新涂阳真结果合计耐药敏感检测结果耐药672895敏感3902905合计709301000阳性预测值70.7%

阴性预测值99.7%

新涂阳真结果合计耐药敏感检测结果耐药64165敏感32730合计672895阳性预测值98.7%

阴性预测值91.0%

第一次筛查结果第二次筛查结果第一次筛查第一次筛查第二次筛查开展1次HAIN检测，筛查出的95例耐R“患者”中，有28例属于错判假设筛查1000例新涂阳患者，利福平耐药率为7%28例错判耐R“患者”通过第2次HAIN筛查，27例得到正确的判定。67例真正耐R的患者中，有64例被判断为耐R的患者，3例错判为非耐R的患者。真正耐R的患者错判为耐R的患者非耐R的新涂阳患者PPV=70.7%PPV=70.7%PPV=98.7%错判为非耐R的患者判断为耐R的患者对低危人群中第一次筛查出的耐利福平患者，进行第二次耐药筛查，可以大大减少把非耐利福平患者错判为耐利福平患者的可能性。三、传统药敏耐药诊断流程绝对浓度法-Meissner-标准化的接种量;梯度的药物浓度抗性比率法-Mitchison-克服了培养基中药物浓度的控制

比例法-Canetti/Grosset-在临界药物浓度下的耐药比例，能够更好的克服由接种量引起的变异

传统培养和药敏WHO(1963)标准方法

33上海市上海市药敏试验提示耐多药但仍使用一线方案的

初治肺结核患者转归3440例药敏试验提示耐多药但仍维持一线方案治疗并随访药敏的初治肺结核患者中，30例治疗成功，8例转入耐多药治疗，2例治疗失败不同药物浓度时，可能敏感株、耐药株的生长受抑制的频率最小抑菌浓度菌株数量临床敏感株

(PS)临床耐药株(PR)临界点最小抑菌浓度菌株数量临床敏感株(PS)临床耐药株(PR)临界点不同药物浓度时，可能敏感株、耐药株的生长受抑制的频率可能敏感菌株/可能耐药菌株在不同药物浓度下受到抑制的频率最小抑菌浓度(MIC)菌株频率PSPR?BreakpointSlidecourtesy:KimSJ异烟肼临界药物浓度和耐药百分比的确定

（可能敏感菌n=99，可能耐药菌n=117)KoreanInstituteofTuberculosis:Drugsusceptibilitytestingonmycobacteriabytheproportionmethod.Researchreport,1994.85.885.6CriticCriticconcprop401%利福平敏感性累积分布

(采用绝对浓度法和比例法在L-J培养基上做的实验)

Slidecourtesy:KimSJ两个不同实验室乙胺丁醇的临界浓度的比较

(采用绝对浓度法在L-J培养基上做的实验)KPS=ProbablysusceptibleKoreanstrains;BPR=ProbablyresistantBritishstrains;HKPS=ProbablysusceptibleHongKongstrains41.938.861.4KITstudyKPS=ProbablysusceptibleKoreanstrains;BPR=ProbablyresistantBritishstrains;HKPS=ProbablysusceptibleHongKongstrainsSlidecourtesy:KimSJ二线药敏原则：排除“耐药”的药物，而非选择“敏感”的药物。临界药物浓度的确定以尽可能覆盖更多的“可能敏感菌”为原则。DST报告耐药：很有可能治疗无效DST报告敏感：需要谨慎解释规划情况下开展DST的建议步骤1异烟肼利福平步骤2乙胺丁醇链霉素吡嗪酰胺（目前，不能检测）规划情况下开展DST的建议步骤3丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素氧氟沙星(或治疗策略中选择氟喹诺酮)为了快速鉴定XDR-TB患者，步骤1和3在一些广泛耐药成问题的地区可以合并不建议进行第4组药物(乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸）和第五组药物(氯法齐明，阿莫西林/克拉维酸，克拉霉素，利奈唑胺)的常规DST

WHO/HTM/TB/2008.392四、分子生物学技术利福平耐药结果和传统药敏不一致，怎么诊断？美国加利福尼亚：分子生物学检测利福平耐药，传统药敏试验利福平敏感不一致率是3.9%（16/413）韩国：分子生物学检测利福平耐药，传统药敏试验利福平敏感不一致率是6.9%（9/130）传统药敏是体外试验，药敏结果受药物的接种技术、培养基质量、孵化时间、药物耐药临界浓度等多种因素影响，稳定性和重复性相对较差。不同级别实验室结果可靠性相差很大，跨国参比室结果较其他可靠，国家、省级参比实验室结果较地市可靠。利福平基因突变95%左右是rpoB一个基因突变，分子生物学诊断技术灵敏度和特异度很高。相对更可靠。IntJTubercLungDis2011;15