内科学：呼吸病例讨论(二)

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p4现病史：患者，男性，67岁，退休工人，反复咳嗽咳痰20余年，咯血丝痰1月，加重伴气促3天，于6月8日入院。患者于20年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰，每年于冬春季节易发，累计每年发病超过三个月，间断在当地医院服药，予以中药，抗菌素，平喘药等处理，症状反复，活动后稍气促，一月前应受凉后咳嗽加重，痰中带血丝，以晨起及夜间明显，偶有低热（体温不详）自服中药及感冒药症状不能缓解，逐渐出现左侧胸痛，咳剧时尤其，痛无放射，三天前检查症状加重，痰黄稠，带血丝，伴气促，心悸，夜间不能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，到我医院门诊就诊，胸透检查显示：“左肺阴影性质待定”，给予消炎，对症处理，无好转而手入院进一步诊治。起病以来，消瘦，明显体重下降约10斤，精神，胃纳差，乏力，二便无特殊。既往史：否认“高血压，糖尿病”以及“肺结核”史，无食物，药物过敏史，无外伤史。个人史：生于广州，嗜烟30余年，每日15-20支，不嗜酒。婚姻生育史：30岁结婚，婚后育一子，健康，爱人健在。家族史：家族史无类似病患者，无遗传疾病史。病例还原

p4体格检查T37.2℃、P92次/分，R26次/分，BP120/60mmHg，发育正常，营养欠佳，神志清，对答切题，慢性病容，呼吸稍促，自动体位，检查合作，全身皮肤巩膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官端正，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大，颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉回流症（-），胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动度减弱，语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，双肺可闻及散在细湿啰音，以左肺为显，未闻及胸模摩擦音，心前区无隆起，无异常搏动，无触及震颤，心界不大，心率92次/分，律整，各辫膜未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，双肾区及输尿管行程无压痛，腹水征（-），肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动如常，双下肢无浮肿，可见轻度杵状指，生理反射存在，未引出病理神经反射，肛门外生殖器未检。实验室及辅助检查血常规:WBC14.1*10^9/Lg，N（中性粒）86%，RBC3.90*10^12/L，Hb97g/L尿常规:正常大便常规:正常生化检查:肝肾功能正常血气分析:PH7.40,PaCO246.3mmHg,PaO258mmHg,HCO326.8mmol/L,BE+2.7mmol/L肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍

胸片:左下肺见一团块阴影，密度均匀,略分叶,边缘清,大小约12cm×9cm参考值：WBC：（4~10）*10ˆ9/LN%：50~70%RBC：♂（4.0~5.5）*10ˆ12/LHb：♂（120~160）g/LpH：7.35~7.45PaCO2：35~45mmHgPaO2：80~100mmHgAB：21.4~27.4mmHgBE：-3~+3mmHg病例特点老年男性，慢性病程，长期吸烟。长期反复咳嗽咳痰，每年持续3个月以上，活动后气促。

本次症状为一月前咳嗽加重，痰中带血丝，晨起夜间明显，偶有低热，3天前症状加重。痰黄稠，带血丝，伴气促，心悸，夜间不能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。肺气肿体征:胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动减弱，语颤减弱，右肺听诊过清音。左中下肺叩诊浊音，双肺可闻散在细湿啰音，以左肺为显。可见轻度杵状指。实验室及辅助检查：血常规：WBC↑，N↑，RBC↓，Hb↓血气分析：PaCO2↑，PaO2↓，PH，HCO3-，BE正常肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍胸片：左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边缘清，大小约12cm×9cm病情分析长期反复咳嗽咳痰，每年持续3个月以上，活动后气促

慢性支气管炎肺气肿体征

肺气肿咳嗽、咳黄稠痰、细湿罗音WBC↑、N↑细菌感染、急性加重

PaCO2↑、PaO2↓

低氧血症、二氧化碳潴留左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边缘清，大小约12cm×9cm

提示周围型肺癌

慢阻肺持续气流受限初步诊断

1、慢阻肺

慢性支气管炎

肺气肿

2、慢性肺源性心脏病(代偿期)？3、周围型肺癌？鉴别诊断1、哮喘

慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。哮喘多为早年（如儿童期）发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和湿疹，可有哮喘家族史。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，合理使用吸入糖皮质激素等药物常能有效制病情，而慢阻肺则为持续性气流受限，不完全可逆性。2、稳定型心绞痛心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其部位为胸骨后且为放射性的压迫性、发闷或紧缩性的疼痛，多为劳力后发作，疼痛持续时间多为3~5分钟，舌下含服硝酸甘油等硝酸之类药物可缓解。辅助检查:1.胸部CT检查（可进一步诊断有无肺癌）2.痰液检查（可培养出致病菌，进一步明确诊断，也可排除其他肺疾病）3.痰脱落细胞检查（对诊断肺癌有意义）4.纤维支气管镜检查（可诊断肺癌，及排除肺脓肿等）5.肿瘤标记物检查（可诊断肺癌）6.支气管激发试验（排除支气管哮喘）7.心电图检查及超声心动图A急性加重期治疗原则：确定急性加重原因，病情严重程度评估控制感染应用支气管扩张剂、糖皮质激素祛痰控制性氧疗维持水、电解质平衡并发严重呼吸困难时给予机械通气治疗积极治疗伴发病和并发病治疗措施:1.戒烟。在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻肺的发生和发展。A2.急性加重期治