新形势下临床药师工作工作体系的构建与实践

新形势下临床药师工作体系的构建与实践一、我院临床药师概况四升一降浙江省医改政策

调整医疗服务价格

降低医院运行成本

工作模式：药品保

障型，劳动密集型

（确保药品供应，

以药品为中心）

工作模式：药学服

务型，知识密集型

（确保药品合理使用，以患者为中心）

行业效应：临床药

学发展滞后（缺人力、无动力）

社会效应：医院与

患者利益对立

（过度医疗）

社会效应：医院与

患者利益统一

（药品合理使用是医院、患

者、社会共同需求））

行业效应：临床药

学发展启动取消药品加成前……

盈利模式

：与药品

使用相关

（药品使用增加，

医院收入增加）

取消药品加成后„„

盈利模式

：与药品

合理

使用相关

（药品合理使用增

加，医保付费结余

增加）医院药学服务转型临床药师工作职责1

、审核和评估用药医嘱或处方，就药物治疗方案提出调整建议或意见，并做相当的记录。2

、用药情况复杂的患者，应当实施重点药学监护，及时掌

握患者药物治疗情况，提供咨询服务，并做相应的记录。3

、参与医疗团队的日常性医疗查房和会诊，协同临床医师

进行药物治疗方案设计，并根据药物特点与治疗效果提

出相应用药意见。4

、参与危重患者、疑难疾病的病例讨论与救治，做好药物优化遴选工作，提供个体化用药方案。临床药师工作职责5

、掌握与临床用药有关的药物信息，为医护人员提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务。6

、指导护理人员做好药品的管理和正确使用。7

、对患者进行合理用药知识教育，指导安全用药。对公众宣传合理用药教育，普及用药知识。8

、配合医疗机构管理部门开展药品使用的宏观监控工作。9

、协同临床医师做好各类药物临床观察，特别是新药上市

后的安全性和有效性评价，并进行相关资料的收集、整

理、分析、评估和反馈工作。10

、结合临床用药实践，开展合理用药、药物评价和药物利用的科学研究。•

现有

25

位专职临床药师，分布在

ICU

、

SICU

、神经内科、肝移植、肿瘤内科、肾脏病中心、内分泌科和糖尿病药师门诊、感染科、老年病中心、疼痛药师、抗凝药师、消化内科、血液科、肝胆肿瘤病区、抗感染药物和呼吸内科、心血管内科、急诊科、肝胆外科、普外科等。所有临床药师均具有硕士或博士学历，5

人具有美国等临床药学发达国家进修经历。我院临床药师人员分布我院临床药师主要开展工作•

参与临床药物治疗工作：常规查

房、特

殊病

人剂量调整，医嘱审核，药学监护，会诊，

MDT•

指

导

护

理

人

员

做

好

药

品

的

管

理

和

正

确

使

用

：

每月一次备用药检查、自备药检查•

患者用药宣教•

为医护人员提供用药信息：正确

开具医

嘱、

药物介绍等•

参与合理

用药管理

工作（专

项处方点

评、行政

查房

）•

开展临床药学科研工作临床药师考核•

参与临床查房：每月参加临床查房不低于

15

次•

建立典型患者药历：每月书写工作药历不低于

2

份，记录规范完整•

医

嘱

审

核

与

药

学

建

议

：

审

核

专科

病

房患

者

用药

医

嘱

，对

不

合理

用

药进行干预，有干预记录。每月不低于

10

条或记入病程中

3

条•

用药教育：对患者进行用药教育，指导安全用药；

ICU

改为

CRRT患者剂量调整；每月不少于

4

人次•

临

床

会

诊

：

参

加

院

内

或

院

外

疑难

重

症会

诊

和危

重

患

者的

救

治•

开

展

医

务

宣

教

：

包

括

麻

醉

药

品管

理

、药

物

医嘱

开

具

、新

药

宣教

等•

开

展

所

在

病

房

的

备

用

药

检

查

，每

月

一次•

对所在病房的用药医嘱进行审核，每月

不低于

20

次•

每月撰写月度工作报告：包括工作数据及

/

或典型病例；每季度撰

写

季

度

工

作

报

告

，

包

含

典

型病

例临床药师月度工作报告规范二、医嘱审核模式我院医嘱审核的方式•

专科临床药师审核本专科病区的医嘱，审方地点在病区•

专职审方药师审核其他病区的医嘱，审方地点在

PIVAS

和住院药房发现不合理医嘱，立即在查房过程中建议主管医生，采纳后更改医嘱

发现不合理医嘱，

立即告知该医疗组

组长，采纳建议后

更改医嘱

临床药师参与医疗查

房，本医疗组患者给

药方案的制定并审核

相关医嘱各个医疗组的

医生输入电

子

医

嘱

后，

临

床

药

师在病区电脑医

嘱系统中审核整个病区的医嘱完成所在病区

的医嘱审核专科临床药师医嘱审核流程审方药师医嘱审核流程

8:00AM-17

：

30PM审

方小

组审

核所有住院医嘱住院医嘱

17:30PM-8:00AM病区

药

房

审

核

临时

医嘱

17:30PM-8:00AM静配中心次日早班

审

核

长

期医嘱合格不合

格医生修改处方静脉用药调配中心、住院药房方可进行摆药调配软件支持：大通软件和医院自行开发软件全医嘱审核保障用药安全用药管理药师遴选专科临床药师医嘱审核与药学建议记录ICU

临床药师医嘱审核前后的分析与效果评估

注

重

医

嘱

审

核

的

分

析

与

效

果

评

估三、专科特色的临床药学服务专

科

临

床

药

师有

重

点

的

开

展

临

床

工

作•

经

过

多

年

摸

索

，

各

专

科

临

床

药师

逐

渐形

成具

有

专

科

特

色

的

临

床

药

师

工

作模

式

，并

在不断探索中增加内容

抗感染药师工作•

参与抗感染

MDT

团队，制订多重耐药菌抗菌药

物个体化给药策略•

CRRT

患者和

ECMO

患者个体化剂量调整策略•

实施抗菌药物导向计划2122小组成员医疗管理专家

项目分工相关职责组织协调

ASP

相关工作，监督检查

ASP

参与各科的进程。感

染

科

相

关

临

床

医

是

团

队的

核心人

物

，积

极参与

抗

菌药

物临床

应用管

理工

作

，

同时

负师感染控制专家责在实施科室进行病例筛查

，提出住院患者的优化治疗方案

。提

出

院内

感染控

制

计划

，实施

各

项感

控措施

，负责

耐药

环境

的监

督和预警信息发布。临床药师参

与

对口

科室住

院病人

的会

诊

，

并给

临床

医师

给出

用药

合理

化建

议

，临床微生物专家信息专家统计专家协助医生在实施科室进行病例筛查和药物治疗

。参

与

本院

起始经

验

用药

相关会

诊

，依

据本院

或本地

区的

药敏

数据

提出专业性用药建议，完成实施科室耐药环境的调查和监测

。开发医嘱模板等软件，确保信息支持。协

助

项

目

设

计

以

及

前

期

、

中

/

后

期

的

数

据

心

集

和

整

理

，

负

责

后

期

整体数据的统计与分析实施抗菌药物导向计划(

Antimicrobial

stewardship)•

ICU

病房实施策略：①开发特殊类抗菌药物医嘱模版，实施特殊类抗菌药物新型管理策略；②开发特殊类疾病（脓毒症）医嘱模版，实施特殊感染性疾病抗菌药物管理策略肿瘤内科临床药师在新型肿瘤治疗及管理模式上的探索•

抗肿瘤药物使用分级管理和超说明书用药管理•

疼痛规范化治疗和管理•

疑难复杂患者化疗个体化用药方案建议（

1

）利用血药浓度监测和药物动力学分析法，对疑难复杂患者，包括严重肾功能不全、肝功能不全、

肝移植、肾移植等肿瘤患者群的用药方案给予个体化建议，并予全程监护，保证治疗安全，有效（

2

）利用循证医学和

Meta

分析法对争议治疗的患者和治疗方案给予证据重整和数据分析，提出有效的个体化用药方案。•

新型临床药物治疗方案探索对于药物治疗不敏感的疾病，如肝癌、胆管癌、胰腺癌等，积极运用个体化治疗最新进展，探索新型药物治疗方案，并获得较好效果。•

基于临床转化的药物耐药、毒性机理机制研究平台打造

由临床药师牵头，与浙大药学院合作，充分打造基于临床问题为导向的肿瘤药物耐药机制、毒理机制的转化研究平台，以期解决临床疑难问题，发现有应用前途的

Biomarker

，预测疗效和毒性，提高临床治疗水平。疼痛规范化治疗和管理•

临床药师通过临床讲课、疑难患者会诊、药学监护等手段，与临床医护共同努力，促进疼痛规范化管理，最优化处理和患者最大满意，有效改善了临床阿片药物使用的规范性和合理性。经过团队努力，自

2013

年至今，科内在疼痛评估、阿片药物滴定操作、阿片药物选择、剂量转换管理等方面有着显著提高，同时疼痛治疗效果和不良反应发生率亦有明显改善

。•

该工作成果已发表

Impact

of

a

Clinical

Pharmacist-LedGuidance

Team

on

Cancer

Pain

Therapy

in

China:

AProspective

Multicenter

Cohort

Study.

J

Pain

SymptomManage.

2014

Apr

8.•

从

2014

年

12

月起，在医务部的协调下，临床药师在全院层面（呼吸内科、肺肿瘤、中医科、高级病房等）收治肿瘤患者的科室通过临床讲课、参与查房及病例讨论等方式促进疼痛规范化治疗和管理。科室重点药学监护患者ICU危重病连续肾脏替代治疗、重症感染患者肾病中心肾脏病口服用药患者神经内科肠内营养、华法林使用患者肿瘤内科肿瘤患者疼痛管理、疑难复杂患者抗感染重症感染、重症肝病伴消化道出血患者疼痛科围手术期疼痛管理，难治性神经病理性疼痛呼吸内科COPD、哮喘患者血液科血液病化疗重症感染患者肠外营养肠外营养患者

临床药师根据专科病种特点，形成特色的重要药学监护对象临床药师随时填写典型的药物咨

询案例全程一体化用药教育•

入院初始：患者认知能力及药物知识评估，制定用药教育计划；•

住院期间：床边用药指导，合理用药讲座，关注患者用药反应；•

出院患者：出院带药核对与指导，开展实时的电话用药咨询服务糖尿病药学门诊

指导患者安全用药、合理用药2014

年

3

月，设立糖尿病药学门诊，自开诊以来，总共接待患者

339

位，每位患者获得平均

30min

的全方位糖尿病药学教育及指导。通过糖尿病药学门诊满意度调查，

100%

的患者对于糖尿病药学门诊的服务表示满意，并且认为该门诊对其有帮助，愿意再次就诊并推荐给朋友。电子病历中的“药师文书”模块构建电子病历中专科药师文书平台，实现医生文书、护士文书、药师文书的无缝整合，建立完善的专科药师电子服务平台，具备在线用药评估、医嘱重整、

用药监护、用药建议、用药指导等功能，同时实现工作量化四、合理用药管理工作参与合理用药管理工作•

每月开展专项处方点评工作，包

括抗菌

药物

、血液制品、

TPN

、

PPI

、中药注射剂等•

承担抗菌药物临床应用监测工作

和合理

用药

监测、阳光用药监测等数据上报工

作•

参与医院药物合理使用各项管理

制度的

建立•

参与医务部行政查房分组点评内容1质子泵抑制剂注射剂临床应用点评组2镇痛药物临床应用点评组3中药注射剂临床应用点评组4特殊使用级抗菌药物临床应用点评组5介入手术预防应用抗菌药物点评组6I类切口预防应用抗菌药物点评组7门急诊处方点评组8辅助用药临床应用点评组9行政任务点评组（医保扣款药物、医务部行政查房、纪委动态监控药物等）10专项处方点评分组点评分组点评分

组PPI

注

癌痛镇

中药注

射剂

痛药

射剂特殊使

介入手

I

类切用级抗

术抗菌

口抗菌门诊处

辅助用

医保、临时及方点评菌药物

药物

药物

药

行政任务负责人缪静

陈建

李菌

姜赛平

阳平

戚

建

航

曹

铭

希

吴秀华高

哲朱

亮副

负

责人

陈建

饶跃峰

董曦浩

柳琳

楼燕

孔丽敏

徐强

王融溶

羊红玉吴佳莹组员徐卓云

邹伟君孙

毅

陈娜

单

文

雅

张文雅

高安娜洪

昀杨艳艳徐汉琴郭剑浩

李伟俊

林炜杰

章梅华

王伟丽

杨平存金

滔叶子奇

王晓玲马晓夏乔

迪徐晓敏吴

佳许初阳傅

聪章

霞任丹媛陈

巍叶晟杰刘昱婷郭舒文

陈启明

孙浩珍

章塨楠

顾艳芝黄

莹方艳艳

梅彦红王

丽林田田俞焱晨

张卓帆黄

鑫张

凡沈佳钰

吕育红

桑妍蕾

毛艳新

许清珏何莉娜舒幼娜

朱杰东李

茜尤莉莉

祝早阳

龚艳容

景佳萍

张旭琦

韩舒盈陈亚玲张梦婷周

俊杨

思陈

婷张燕芳

何玲娟

林文娟俞

金蒋

卓黄一峰姜哲利张

瑜滕天立李

璐蔡静怡

张华丹

王善菲

钦佳怡

钱梦兰章

驰曹

峥肖

瑶俞鹏天

陈梁芳

章晓茜组员：临床药师，

静配中心

，

病区药房

，

门诊药房

，

其他部门（药库、制剂室、城站院区等）

，

新同事点评总流程对

不

合理病例

进

行个别

沟通织检查评

估

用药现

状院

内

网公

示检查结果和

改

进

建议

点

评

组启

动

点

评项

目递交医务科与药事管理委员会并抄送院长、分

管院长

撰写分析报告

,

提出改进

建议修

正

点评

报

告起草用药规范与检查细

则行

政

干预手

段如处罚到

重

点科室

宣教培训合理用药委员

会审核修订

定期组临床用药动态监测管理流程点评制度点评详细流程1.

前期调研评估2.

拟定点评标准3.

讨论并确定点评标准4.

制定点评检查表5.

确定点评内容及抽查科室6.

查阅电子病历、医嘱、处方7.

完成具体点评检查表8.

点评汇总及临床沟通9.

总结点评并提交点评报告10.

效果评估及组织再检查2015

点评项目常

规

点

评项

目

：

质子泵抑制剂、镇痛药物、中药注射剂、特殊使用级抗

菌药物、介入手术抗菌药物、

I

类切口抗菌药物、辅助用药

一季度一次（一年

4

次）门急诊处方点评（每月一次）。临

时点

评

项

目

（

行

政

任

务

）

：

医保办要求点评药物，超常或不规范使用的临时用药、医务部行政查房。

多次、不定•••••••••••••••••••••••外科围手术期预防用抗菌药物评价细则目录

1.

I

类切口手术预防用抗菌药物合理用药评价细则

1.1

甲状腺切除术、乳腺切除术、腹股沟疝修补术

…………………………

1.2

功能性鼻内镜手术

1.3

经尿道前列腺电切术

1.4

剖宫产术

1.5

精索静脉高位结扎术

1.6