病历书写与诊断步骤

病历书写概述

定义：

病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的重要性：

1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；

2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；

3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；

4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病程、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）

病历书写的基本要求

内容要真实：

格式要规范：传统病历与表格式病历

描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。

填写内容要全面、及时：

版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）

一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度完整病历的格式（二）

主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史、生育史家族史

完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）病历摘要初步诊断:1．

2．医师签名：

摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）诊断初步诊断入院诊断修正诊断补充诊断例：初步诊断：

1．十二指肠球部溃疡，活动期

2．慢性浅表性胃炎

3．隐原性肝硬化？

4．慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿最后诊断（1990-4-30）：

1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻

2．慢性浅表性胃炎

3．肝硬化隐原性代偿期

4．慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿入院记录

（首次病程记录）1.应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间）及主诉。2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。病程记录书写要求1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，一般三天一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。入院后的前三天、出院前三天必须记录2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。包括下列内容1、病人自觉症状、精神状态、情志、饮食、睡眠变化，新出现的症状、体征及并发症。2、特殊检查结果及分析、判断，治疗操作经过，疗效及反映，医嘱的更改及理由。3、病情分析及今后诊疗意见和计划。4、各级医师对诊断及治疗的意见。5、会诊意见。6、病情告知及与家属或有关人员的谈话记录、签字。7、原诊断的修正、补充，并说明理由。8、住院时间较长的病人，定期作出阶段小结。诊断步骤1.资料的搜集2.分析、评价、整理资料3.得出初步诊断4.验证或修正诊断临床思维方法概要现象与本质局部与整体共性与个性主要与次要动态的观点建立诊断思维的基本原则

1、实事求是的原则2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，5、首先考虑可治的疾病6、简化思维程序的原则完整诊断的内容与格式1、病因诊断；2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）；3、病理生理诊断；4、疾病的分型与分期；5、并发症诊断，在发病机理上与主病