骨科临床诊疗指南与技术操作规范

1 2 3 4骨折系指骨的完整性和连续性受到破坏。绝大多数骨折为各见的骨折并无明显外伤史，如病理性或疲劳性骨折。关节脱位的诊断依靠病史、查体和影像学检查往往并无困难骨折、脱位的治疗方法很多，但均包括复位、固定、功能锻的固定是早期功能锻炼的基础，而积极、正确的软组织损伤较骨折、脱位更为常见，诊治过程能直接影响到骨折、脱位的修复；严重的软组织损伤可因局在首次检查时应用“ABCDE”法则，包括气道（Airway）、呼吸(Breathing)、循环的氧气和营养的供应，如果这些功能受损，能受损比血压下降和循环衰竭更快地威胁生气道处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼吸噪声都表明有气流异常和口腔、气管的不通畅。必须检查口腔和氧；必须经常重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤性气胸、大量血胸、心脏压塞、连伽胸、胸部开放伤和气胸5在了解和稳定危及患者生命的损伤后，应从头到脚进行彻底中发现的问题必须重复检查。最重要的是持续监测、重新判断，在系统造影等，可根据具体情况采用。应避免就医于无法进行重要生在鉴别和处理威胁生命的损伤后，进行最终治疗，包括可能实施总体治疗计划，同时根据患者的损伤类型考虑优先二次检查后尽早进行，重新仔细进行有序的评估和全面义为组织/器官灌注不良）及其程度，并对出血（会引起或加重休克）进行相应暂的好转反应，但然后常常又加重，需要进一步输液和（或）输理，而反应不良必须大量输液。监测应包括生命体征、中枢神经对于不能维持反应或根本无反应的，应监测动脉血气，并进行序能收到最佳效果。高龄或疑有心肌功能障碍的患者，应考虑心电血浆、血小板和钙，而不是晶体液，同时保持患者和输入液体的持血压的临时或短期方法，只是在手术止血前作为支持生命使用的。不能试图单独依靠输液来6骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。常见于前内组织进行性水肿、出血，或因肢体包扎过紧、严重局部压2.缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，形成瘢痕骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持续缺7肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。如张力过高，伤2.局部表现主要表现为外伤后肢体肿胀，皮肤压皮肤周围有水疱形成。值得注意的是，即使压迫肢体部8高，出现急性肾功能不全，少尿、无尿，以及神志不清、呼吸深大、烦躁、口渴、恶心等酸中9肢体长时间受压，患肢无血运或有严重血供障碍者。减张等处理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状不能缓解或局部有水疱发生，或有相应的运动感觉障碍者，均应切开脂肪栓塞综合征多发生在严重创伤，特别是长管状及内脏出血点、意识障碍、呼吸困难为特征的综合征。临床上可暴死而无其他脂肪栓塞综合征的表现。创伤越严重，脂肪栓塞发迷，有时出现痉挛、手足颤动等症状，13天内死亡。临床诊断较困难，往往在尸检后才明确开放性骨折必须及时正确地处理伤口、防止感染，力治疗目的，应首先选用外固定。若伤口干净、清创彻底或第Ⅱ度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及第Ⅲ度：软组织毁损，韧带断裂，关节软组织及骨骼损2．冲洗：用大量生理盐水彻底冲洗关节腔，大骨折块对关节功能有影响者，则应尽量保留，解剖复4．关节囊缝合：彻底清除后关节囊应一期缝合，如果令其僵硬或强直。如果伤后时间较长，关节周围已经形成蜂窝织炎，缝合关节囊，不缝皮肤，做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内，3～5天后炎症局皮肤缺损缝合张力较大者，也可暂不缝合，待炎症局限后行二期皮牵引，其他关节可用石膏固定。关节损伤的治疗，以恢复轻的病例，创口愈合后即可开始早期活动。损伤严重、影响2.诊断依据3.治疗措施(1)悬吊患肢青枝骨折、不全骨折或内1/3移位不大的骨折，用三角巾或颈腕吊带悬吊患肢1～2(2)复位固定有移位的骨折，手法复位，锁骨带固定4～5周，观察患肢有无麻木、疼痛、肿胀、(3)手术治疗手术治疗指征：开放骨折；合并血管、神经损伤的(4)术后骨折复位固定后，即可作肘、腕关节、手指的屈伸活伸的扩胸活动。解除固定后，可逐渐作肩关节的各种活动2.治疗措施(1)无移位骨折(2)外展型骨折进行肩关节摆动活动。畸形大或移位明显者，需手法复位、贴胸固定，4周后活动肩关节(3)内收型骨折(4)手术治疗骨折间有软组织嵌入或骨折合并肩关节脱位，手法复晚已不能手法整复者，特别是青壮年患者，可行开放3.术后年患者尤为重要。初期先让患者握拳，屈伸肘渐练习肩关节各方向活动。4周解除外固骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈2.诊断明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。3.治疗措施(1)无移位骨折包括无神经损伤的闭合性横形、短斜形、粉碎形或(2)有移位的骨折在臂丛或局部血肿内麻醉下，手法复位。小夹板或外(3)骨折合并桡神经损伤(4)开放复位内固定折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤(5)术后骨折固定后早期进行上臂肌肉主动舒缩活动，并在伤后2—3周作肩、肘关节活动，防骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾角增手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。适用于骨折超过24～48h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改2.术后腕关节等活动。解除夹板固定后，应积极主动锻炼肘关节伤后肘关节疼痛剧烈、压痛广泛、肿胀明显可伴有畸肱骨内、外髁骨折无移位者，屈肘90º,以上肢石膏或超肘关节夹板固定：有移位者可先试行桡骨小头切除，早期功能锻炼。青年病人应行开放复位内固定尽量保存桡骨小头，首先复位下尺桡关节及分离的尺桡骨，然后伴下尺桡关节脱位，可行桡骨小头切除，做硅胶桡骨小头关节面倾斜大于30°者，可试行闭合复位，或在透视下用克氏针经皮撬拔复位。闭对于儿童病人，一般不做桡骨小头切除。儿童有桡骨头生长肘关节外伤后肘后肿胀、疼痛，伸肘无力，肘关节活动除粉碎骨片后重建伸肘装置。术后可能出现骨折不愈合尺桡骨干骨折是常见的创伤，直接暴力造成的骨折多在同一态下，据桡骨近端的旋转位置，将前臂远端置于相应的旋转可用折顶及提按等手法加以纠正。双骨折不能同时复位，一般可先复位桡骨，再复位尺骨，也要注意调整固定的松紧及伤肢的血运，以防止筋膜问隔综稳定性骨折，不能满意复位或不能维持复位时。③多发性骨折行开放复位后，可采用钢板螺丝钉或加压钢板螺钉内固尺桡骨骨折后如处理不当，可出现畸形愈合、不愈合、筋膜桡骨小头向后侧或后外侧脱位。Ⅲ型(内收型，占20％)：多见于幼儿，桡骨小头向外侧或前外定者，行尺骨骨折开放复位固定，再复位桡骨小头。如桡骨Ⅲ型：伸肘位牵引。术者以双手拇指抵住桡骨外侧，施以肘(3)．陈旧性Galeazzi骨折：如桡骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明显，需同时行截骨矫形伸直型损伤：包括Colles骨折、桡骨远端骨骺骨折远端向背侧移位，掌倾角变小，同时有向桡侧偏移及旋后移⑤对功能影响不大的畸形愈合，可不予治疗。如影响前臂旋转功远端推向背侧及尺侧，并旋后使骨折复位，然后用石膏托或小夹Barton骨折系指桡骨远端斜形骨折。骨折线通过关节面，为关节内骨折。②有移位的骨折，可行手法复位。复位后固定腕于中立位或轻临床高度怀疑有骨骺损伤时应仔细检查。在X线片上如发现桡骨远端干骺端背侧有三角形骨折跌倒时手呈支撑位，伤后腕桡侧疼痛和不同程度的仍未愈合，出现骨折线增宽、断端吸收及囊性变但舟骨部分切除术，但应注意切除仅为近端舟骨。舟骨全切角)大于50°,而外展型则指此角小于50°。后者颈干角增大，骨端嵌插稳定，属稳定型骨折，股骨颈骨折患者有受伤病史，伤足呈45°~60°外旋畸形，患髋内收、轻度屈曲、短缩。为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨下1/3静脉。成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。(1)悬吊皮牵引法适用于3～4岁以下患儿，将患儿的两下肢用皮肤牵引，两腿同时垂直向上悬吊，其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵引3～4周后，根据X线片显示骨愈合情况，去掉牵引。(2)骨牵引适用于各类型骨折的治疗，对股骨上1/3及中1/3骨折，可选用胫骨结节牵引；下1/3骨对于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牵引中自行复(3)切开复位、内固定适应证：①股骨干上、中1/3横行及短斜面，蝶形骨多段骨折；③股骨中上、上1/3陈旧性骨折、延迟愈合或不愈合；④股骨上中1/3骨折，并分为加压器钢板和自身加压钢板两种。手术交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用1～2枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径开放性骨折的处理原则前已论述。股骨开放骨引治疗，如同闭合骨折处理。有内固定适应证者，除伤口污染轻、伤后时间<8h，清创彻髌骨是人体中最大的籽骨，也是膝关节的一个组成动中可使股四头肌力减少，因此，髌骨能起到保护膝节滑车作用。在治疗中应尽量使髌骨后面是完整的关骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀，严重2.治疗对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练①切除较小骨块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌②术后处理用多量敷料包扎，长腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐逐渐负重行走，并加强关节活动度及股四头适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部后，将股四头肌腱下拉与髌腱缝合。不能直接缝用股外侧肌及股四头肌腱的外侧部的肌腱瓣向下造成腔骨裸劈裂或塌陷，骨折常累及关节面，可伴韧带或半月板诊断时还必须明确是否伴有内、外侧副韧带、前交叉胫骨裸骨折属关节内骨折，应按关节内骨折要求早期切面，恢复关节的力线和稳定性，早期不负重关节功能锻炼开放性骨折应尽早清创一期缝合创口，对于软组织挫②跟骨结节横行骨折：亦称“鸟嘴”形骨折。移位不多，可用⑤接近跟距关节的骨折：如骨折明显移位，可行手法复位。如有明确外伤史，局部肿胀、疼痛，可有皮下瘀骨盆骨折治疗原则是首先救治危及生命的内脏损伤及出②膀胱破裂及尿道损伤：膀胱破裂应手术治疗。尿道部分撕裂修复者，或修复后不稳定者，考虑开放复位修补术及内固定②肱骨头脱离肩胛骨的关节盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈法或肱骨头牵拉提托法等。不论何种方法，复位成功后如关节软骨区已坏死或剥脱，可考虑施行肩关节融合术或人肘关节脱位常见，由于解剖结构特殊，易发生后脱位，“假性复位”，即在麻醉下手法屈曲肘关节小于90°,随后进行理疗与功能锻炼。应注意避免尺神经牵拉伤。手法目的不在于关节复位，而是使肘关节恢复少量活动。其他治疗方法包括肘关指月骨与桡骨下端关节解剖正常，而周围腕骨髋关节是人体最大的关节，其为杵臼关节，关节面较深，周围良好稳定性，只有在强大暴力下才会脱位。注意是否伴有内脏损伤暴力外伤史，如车祸和工伤。暴力方向及髋关节位置决车时，晓二郎腿，突然刹车所致膝盖受撞击所致。外伤距骨是全身骨中唯一一块无肌肉起止的骨，血供较差，不愈手外伤的发生率高，而且大多数是开放性损伤。手部开地保留功能。反之，如伤口感染、组织坏死，可影响伤口愈行骨折的复位和内固定术、断裂肌腱和神经的吻合术，必①手指皮肤缺损的修复：原则上应尽量设法保存手指长度②手掌、手背皮肤缺损的修复：小面积皮肤缺损行游离植皮或骨关节情况进行综合考虑，尽可能保存手的功能。皮肤缺损或皮做游离植皮，如皮下组织一并撕脱，有条件时可立即行带血管游④手部肌腱损伤手部肌腱断裂只要条件允许均可一期缝合，能损伤时间、创口污染程度、周围组织损伤情况、操作技术条生骨折脱位，只要正确处理，功能恢复常较好，处理不正确钉内固定。粉碎性骨折难以复位内固定者，行外固定牵引，移位严重的粉碎性骨折，行经皮穿针内固定，固定于邻近掌骨或切开复位内固定，或第二、三、四、五掌骨基底部骨折常因直接暴力引起。不活动的，故骨折后无明显移位，对功能影响小形愈合，则产生关节疼痛及握力差。如为稳定型骨骨折)、关节内第一掌骨基底部粉碎性骨折(Rolando骨折)及关节外骨折，前两者属于关节内骨（1）Bennett骨折：此种骨折复位容易，但固定（2）Rolando骨折：可以应用牵引复位及闭合复（2）末节指骨基底撕脱骨折：撕脱骨片可在近侧指间关节屈曲90°,远侧指间关节过伸位脊髓和马尾的损伤有极高的致残率，危及患者的生命⑤脊柱局部：压痛、双侧骶棘肌紧张度、棘突向后方突出的⑧脊髓休克：指脊髓遭受强烈震荡后，出现的损伤平面以下的周围感觉、肛门括约肌反射、球海绵体反射和屈趾肌肉自主③脊髓完全横断者，减压术虽疗效不肯定，但对不稳定性骨折⑥对颈髓损伤者，及早牵引固定，注意保持呼吸道通畅，必要⑧积极预防各种并发症：尤应注意呼吸道和尿路感染、褥疮及①脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，如果患者一般情况可以耐受肩关节周围炎是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊颈椎病及心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉②逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系③查体三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱，肌的前、后缘均可有明显压痛。肩关节外展、外旋、后伸①颈椎病：神经根型颈椎病可因神经根受到刺激出颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的根②早期给予理疗、针灸、推拿按摩可改善症状。痛点本病发病与职业有关，家庭妇女、砖瓦工、反复、用力做手和腕的劳动或工作的职业，易得此病。伸指或牵拉，都将在伸肌总腱附着处发生一定应力。如应力超过适应腕管是一个骨一韧带隧道，底面和两侧由腕骨组成过的有拇长屈肌腱及四个手指的指浅、深屈肌腱以位于腕横韧带与肌腱间，任何导致腕管狭窄的因素腕管综合征表现为正中神经被卡压的症状。手部正正中神经分布区有放射性疼痛。肌电图检查常发现正中神经的感觉神经传导速度减慢，肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫后静脉及胫神经、躅长组织，一般不易卡压胫神经，但当有肌腱等软组织感染、根据病因，选择治疗方案。如有感染者，行有时可触及皮下的脂肪纤维块。若是因跖筋膜炎若保守治疗无效，可考虑手