老年性高血压的治疗进展

老年性高血压的治疗进展【摘要】：高血压为临床常见综合性疾病，亦属常见慢性病，其主要特征为以体循环动脉血压升高为主，是诸多心脑血管疾病的重要危险因素。老年性高血压以血压波动大为主要表现，若治疗不及时，任由疾病发展，可严重损伤机体靶器官，有着较高的致残率、致死率，严重危及居民身心健康。目前，老年性高血压患者的治疗，以药物治疗为主，如：利尿剂、CCB、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂等。鉴于此，本文就近年来老年性高血压的治疗进展进行综述。关键词：老年性高血压；治疗；进展现阶段，随着社会经济发展，生活水平提高，以及人口老龄化程度加深，导致老年性高血压问题逐渐加重。我国流行病学调查，60岁以上人群高血压患病率为49%。老年人易合并多种临床疾病，并发症较多，其高血压的特点是收缩压增高、舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见。老年性高血压不仅会引起患者血压水平升高，还会诱发相关并发症，如：脑卒中、心力衰竭、冠心病、动脉硬化、慢性肾功能不全等。当前临床尚未阐明老年性高血压患者的致病机制，所以其治疗尚无根治性措施。因此，积极开展降血压治疗不容小觑。老年高血压病人的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上高龄老年人降压的目标值为﹤150/90mmHg。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标，应避免过快降压[1]。因此，老年性高血压治疗方案的制定已成为迫切解决的问题。鉴于此，本文就老年性高血压治疗进展的研究进行综述，旨在为临床提供一定参考。1老年性高血压的诊断要点1.1老年性高血压的定义WHO（2006年）建议，世界各国应根据各自社会经济学背景，规定老年人的年龄切点，发达国家（如欧美国家）以≥65岁人群为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁[2]。我国于1982年采用≥60岁作为老年期年龄切点。此标准一直沿用至今。根据1999年WHO/国际高血压学会高血压防治指南，老年性高血压的定义为年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。而老年性单纯性高血压，若收缩压≥140mmHg，舒张压﹤90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。1.2老年高血压的特点

老年人容易合并多种临床疾病，并发症较多，其高血压的特点表现在以下几点：（1）收缩压增高为主：老年人收缩压随增龄升高，舒张压在60岁后呈降低趋势。（2）脉压增大：脉压增大是老年高血压的特点，定义为脉压﹥40mmHg,老年人的脉压可达50-100mmHg。（3）血压波动大：随着年龄增长，老年高血压患者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动，清晨高血压多见。（4）体位性低血压：体位性低血压是指从卧位改变为直立体位3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。（5）餐后低血压：为进餐后2h内收缩压下降≥20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg、餐后收缩压﹤90mmHg，并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。（6）血压昼夜节律异常：表现为夜间血压下降幅度﹤10%或﹥20%，甚至夜间血压反较白天升高，血压昼夜节律异常更易发生心、脑、肾等靶器官损害。（7）诊室高血压：又称“白大衣高血压”，指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测血压收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg，而在家中自测血压或动态血压监测不高的现象。老年人诊室高血压常见，易导致过度降压治疗。（8）多种疾病并存，并发症多。（9）容易漏诊、误诊的高血压：如继发性高血压、隐匿性高血压和假性高血压等。2.老年性高血压的降压目标和治疗2.1老年性高血压降压治疗的目标保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡风险是老年高血压治疗的主要目标。≥60岁老年人推荐血压控制目标﹤150/90mmHg，若能够耐受，可降低至140/90mmHg以下。对于收缩压140-149mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者建议采取个体化分级达标的治疗策略；首先将血压降至﹤150/90mmHg，耐受良好者可降至﹤140/90mmHg；对于年龄﹤80岁一般状况好，能耐受降压的的老年患者，可降至﹤130/80mmHg。≥80岁的患者，建议降至﹤150/90mmHg，如能耐受降压治疗，可降至﹤140/90mmHg.对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降至﹤140/90mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60mmHg时，应在密切监测下逐步达到收缩压目标。2.2老年性高血压的药物治疗《国家基层高血压防治管理指南》（2017年）[3]表示，在老年性高血压的治疗中，其治疗原则有3个，即：达标、平衡、综合管理。老年性高血压患者，其选择的降压药物有，利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂等。2.2.1利尿剂利尿剂分为噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。（1）噻嗪类利尿剂代表药有氢氯噻嗪、吲达帕胺。（2）袢利尿剂代表药有布美他尼、呋塞米等。(3)保钾利尿剂代表药有氨苯蝶啶、螺内酯；利尿剂适用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。对老年性高血压患者，应用小剂量利尿剂治疗，可降低高血压分级，改善临床症状。若与其他药物联合使用，可减少利尿剂用量和次数，增强降压效果。龚芸[4]表示，给予对照组、观察组患者，行小剂量氢氯噻嗪片、小剂量氢氯噻嗪片+厄贝沙坦片治疗，得出：观察组NO高于对照组，ET-1低于对照组，观察组hs-CRP、sICAM-1低于对照组，治疗总有效率高于对照组（P<0.05），且两组不良反应发生率相比（P>0.05）。提示：采取利尿剂联合治疗，可改善血压，改善血清炎症因子及血管内皮功能，有疗效好、不良反应少等优势。2.2.2钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂根据药物核心分子结构和作用于L钙通道不同的亚单位分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用时间分为短效和长效。长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，包括硝苯地平缓释片、非洛地平片、苯磺酸氨氯地片平等。适用于低肾素或低交感活性的患者，无绝对禁忌症，不良反应少。非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓慎用于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结综合征患者。硝苯地平慎用于心动过速、急性冠脉综合征及心功能不全患者。老年性高血压的钙离子拮抗剂治疗研究较多，刘虹[5]在研究中，以老年性高血压患者270例为研究分析对象，给予连续2个月的3种不同钙离子拮抗剂治疗，其有效率为91.1%、90.0%、90.0%，不良反应发生率为2.2%、3.3%、4.4%。提示：老年性高血压患者行钙离子拮抗剂治疗具有较高的临床治疗效果和安全性。2.2.3血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI类降压药主要有卡托普利、贝那普利、依那普利等。ACEI在临床广泛使用，特别是合并冠心病、糖尿病、肾脏病或蛋白尿的高龄患者。使用时需排除双侧重度肾动脉狭窄，监测血钾及血肌酐、eGFR水平（肾小球滤过率），血钾﹥5.5mmol/L禁用。慢性肾脏病4期患者慎用ACEI或ARB。杨文月[6]指出，给予老年冠心病患者，行依那普利治疗，能稳定血压，疗效良好，能避免相关不良反应发生。可见，在老年性高血压患者治疗，给予ACEI有明显降压效果的同时，还能保护心脏肾脏功能，并且不会影响糖、脂代谢，是一种较为理想的降压药物。2.2.4血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）ARB类药物常见有厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦等，同时，ARB类药物还具有对心肌肥厚发挥逆转作用。常用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾脏疾病等的老年性高血压患者，尤其适用于合冠心病、心功能不全不能耐受ACEI的老年性高血压患者，多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高。李晶晶[7]在研究基础上，对照组苯磺酸氨氯地平片，观察组加厄贝沙坦治疗，得出：观察组治疗总有效率高于对照组，血压水平、不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。提示：ARB类药物安全有效，能维持血压稳定。2.2.5β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂常用药物有普萘洛尔、比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔等，主要用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。需从小剂量起始，根据血压及心率调整剂量。禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。代燕文[8]研究中，分别给予对照组、观察组，行自然降压法+噻嗪类利尿剂治疗、自然降压法+β-受体阻滞剂治疗，得出：观察组治疗总有效率高于对照组，收缩压、舒张压水平低于对照组（P<0.05），且两组不良反应相比（P>0.05）无明显不良反应事件发生。提示：β-受体阻滞剂能控制有效控制血压，且安全性高。2.2.6α-受体拮抗剂α-受体拮抗剂常见药物有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，曾应用于临床多年，并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗，常适用于伴有前列腺增生症状的老年高血压患者，应从小剂量开始，睡前服用，根据患者的疗效逐渐调整剂量。应监测立位血压，以便及时发现体位性低血压。2.2.7降压药物联合治疗大多数无并发症的病人可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，治疗用从小剂量开始。临床实际使用时，老年性高血压患者合并心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。目前认为，2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，联合治疗有利于血压较快达目标值，也利于减少不良反应。联合治疗应采用不同降压机制的药物，现阶段老年性高血压的联合用药方案，有：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂+二氢吡啶类CCB、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂等。采用合理的联合用药治疗方案和良好的治疗依从性，一般可使病人在治疗3-6个月内达到血压控制目标值。对于有并发症的老年性高血压患者，降压药和治疗方案选择应个体化。2.2.8降压药联合治疗注意事项降压药使用时，应从低剂量出发，观察患者耐受性、降压药治疗效果，逐渐增加用药剂量，确保获得最佳降压效果。这样做，能避免影响重要脏器的血液循环，预防和减少心脑血管事件发生。此外，应避免使用利尿剂，以免水电解质紊乱。应高度关注并存疾病药物治疗，遵循并存疾病治疗原则，观察不良反应，依据患者实际情况，制定针对性治疗方案。患者需长期甚至终身用药，所以需要定期随访，全面评估，及时调整治疗方案。2.3老年性高血压的非药物治疗非药物治疗是老年性高血压患者常用治疗方式，是一项重要治疗措施，应鼓励患者纠正不良生活习惯，如限盐、限烟、限酒、平衡膳食、规律有氧运动、适度减重、保持心理健康等。单一长期降压药物治疗老年性高血压，其虽能控制血压稳定，避免血压波动，但仍难以有效消除血压升高的诱发因素。非药物治疗方式较多，如：环境、饮食、运动等方面的疗法以及外疗法。其中环境疗法，主要是营造温馨舒适的居住环境，提高患者生理舒适度。饮食疗法，纠正不良饮食，保持低盐低脂饮食，每人每日食盐量以不超过6g为宜，控制进食量，每日多食新鲜蔬菜和水果等。嘱咐戒烟、戒酒，以降低心脑血管事件发生率及病死率。运动疗法，培养日常运动习惯，如太极、散步等运动。而外疗法，则是采取耳穴贴压、推拿等治疗手段，均有较好的临床实践效果。3小结我国是高血压大国，这些年以来经过几代人的不懈努力，我国高血压的防治取得了显著成绩，但当前的高血压防治现状仍不尽如人意，其重要原因之一就是广大民众对于高血压的危害性仍缺乏充分认识与足够重视。我国应根据中国高血压人群的特点，制定符合我国老年高血压的防治策略。老年性高血压为常见心血管系统疾病，若血压控制效果不佳，易诱发心力衰竭、脑卒中等，威胁患者生命安全和生活质量。老年性高血压治疗主要为药物治疗，药物治疗期间应与患者进行有效沟通，强调用药治疗重要性，以提高患者治疗配合度，保证降压治疗效果。值得注意的是：老年性高血压合并心力衰竭、心肌梗死患者，首选ACEI或ARB和β-受体阻滞剂治疗，降压目标值为﹤130/80mmHg；合并慢性肾功能不全者，首选ACEI或ARB治疗，在慢性肾功能不全的早、中期能延缓肾功能恶化，但在低血容量或病情晚期有可能反而使肾功能恶化。合并糖尿病者，首选ACEI或ARB治疗。Ⅰ型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存。多数糖尿病合并高血压病人往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病高危群体。因此应积极降压治疗，为达到目标水平，通常在改善生活方式的基础上需要两种以上降压药物联合治疗。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，降压目标值为﹤130/80mmHg。因此，患者在治疗期间，应坚持用药、合理用药，因患者对血压升高的耐