旋磨操作技巧与并发症处理

旋磨的操作技巧和并发症处理病例介绍

患者，女，78岁

胸闷20余年，胸痛4年余，再发1月于2012年11月入院有高血压，糖尿病，高脂血症史既往有下肢动脉闭塞疾病心电图：胸痛时下壁导联ST段压低2008年冠脉造影：冠脉严重三支病变伴严重钙化；转外科CABG。入院诊断1.冠心病外科CABG术后不稳定性心绞痛阵发性心房颤动心功能2级2.高血压3.2型糖尿病4.下肢动脉闭塞疾病冠脉CTA2012-11-12冠脉CTA：冠脉搭桥术改变，桥血管（至左前降支、对角支，右冠锐缘支）管腔内造影剂显影通畅。左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉多发混合斑块形成伴管腔不同程度狭窄伴重度钙化。2012.11.17冠脉造影LM开口50%狭窄伴严重钙化；LAD近中段全闭伴严重钙化；中间支中段50%狭窄；LCX严重钙化，近中段60%狭窄，钝缘支70%狭窄。冠脉造影RCA整支严重钙化，近段85%狭窄，中段弥漫性狭窄，最重处90%狭窄，远端60%狭窄Heavilycalcifiedanddiffuselylesion冠脉造影RCA整支严重钙化，近段85%狭窄，中段弥漫性狭窄，最重处90%狭窄，远端60%狭窄桥血管造影静脉桥至右冠锐缘支内乳动脉桥至左前降支静脉桥至对角支2012.11.21旋磨RotaWire导丝的安置右桡动脉径路6FJR4指引导管Finecross微导管Runthrough导丝SprinterLegend1.25*10mminaccessible;

Finecross微导管交换RotaWire.009in*325mm1.25mmBurrRotaWire.009in*325mm;Rotalink1.25mm170000rpm分段旋磨7次;1.25mmBurrRotalink1.25mm170000rpm;1.25Burr旋磨后即刻效果1.50mmBurrRotalink1.5mm170000rpm旋磨3次;Finecross微导管撤出RotaWire导丝，交换成Runthrough导丝；1.5mmBurr旋磨后即刻效果球囊扩张Balloon2.5mm*20mm16atmQuantum

2.5*15mm12-16atm

由远及近5次最后结果3枚药物支架置入及球囊后扩张旋磨系统介绍RotationalAtherectomySystem

主机脚踏开关推进器磨头导管旋磨导丝旋磨工作原理差异切割原理ElastictissueInelastictissuePriortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.摩擦力垂直置换原理旋磨消融术后形成微颗粒旋磨硬件组成旋磨主机DynaGlide™脚踏开关气瓶,压力表,附件压缩氮气手术计时器转速表事件计时器推进器光纤连接器DynaGlide™连接器

推进器涡轮连接器复位按钮涡轮压力计(压力传送至推进器)涡轮压力调节把手

(调节转速)电源开关电源指示灯SeeDFUforRotablatorSystemConsoleforfullinstructionsforuse.RotablatorTM

旋磨治疗仪系统供气装置连接双表头减压阀监控输送至旋磨主机的压力(620.55Kpa–758.45Kpa/90–110PSI)监控气瓶内的压力(最小3447.5Kpa/500PSI)气瓶:压缩氮气DynaGlide™

连接器电源线Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.脚踏开关DynaGlide开关踩下后指示灯会在主机的转速表面板上亮起DynaGlide™

按钮Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.DynaGlide模式控制慢速旋转更换磨头时使用在退出磨头时使用。切换到DynaGlide模式时，需经过半秒左右时间，磨头转速下降踩下DynaGlide按钮，主机转速表上的DynaGlide指示灯亮起RotablatorTM推进器气体连接管光纤连接管盐水输入管推进器把手导丝止动钮气体连接管光纤连接管盐水输入管推进器把手导丝止动钮RotalinkTM

旋磨导管与磨头导管135cm鞘直径

.058”/1.473mm/4.4F磨头椭圆形，远端表面镶有2,000至3,000颗

微钻石，近端表面平滑磨头材质为黄铜，表面有镍涂层微钻石大小为20微米，突出镍涂层表面仅5微米WireClipTM

导丝夹导丝WireClipTM

导丝夹特点:手握处贝壳状设计，方便捏拿针对.009”/0.229mm旋磨导丝特制Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.Rotawire™Floppy旋磨导丝

弹簧头长度2.2cmLightrailsupport(0.196mm)(0.229mm)(0.127mm)(0.356mm)Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.长度330cm磨头大小和导管选择推荐导管Burrsize/mmBurrsize/inchesGuide/Frenchsize1.250.0495/61.50.05961.750.0696/72.00.07982.150.08582.250.08992.380.09492.500.09810指引导管⩾磨头大小+0.004，

单位：inches1.25-2.0mmburrs，160000-180000rpm⩾2.15mmburrs，140000-160000rpm连接旋磨设备连接供气管和氮气瓶,每台手术保证氮气瓶内压力至少为500PSI/3447.5kPa;经压力表输出到主机的压力保持在90-110PSI/620.55kPa-758.45kPa连接DyanaglideTM

脚踏开关软管

–绿管和蓝管接在主机背板上，粉色管接在主机前面板上主机接通电源打开开关连接推进器光纤接头连接推进器空气管将推进器盐水输入管和生理盐水袋连接并加压

多实践——熟能生巧从最简单病例开始——球囊无法扩张病变交流——快速度过学习曲线的好方法造影中看到球囊无法扩张病变IVUS下环形钙化斑块旋磨操作介绍血管入路指引导管选择导丝微导管交换交换旋磨导丝旋磨磨头选择旋磨消斑技术器械撤离旋磨后的器械

血管入路股动脉以前通常的入路旋磨磨头尺寸选择没有上限桡动脉越来越受欢迎

注意事项:磨头尺寸选择（如果事先判断要用大磨头，则不建议桡动脉）医生有使用桡动脉经验好的指引导管支持旋磨操作介绍

选择合适的导引导管尽量选择转角圆滑的大腔导引导管导引导管严重迂曲、打折应及时更换

指引导管需更换选择合适的导引导管6-F导引导管可送入1.75mm旋磨头尽量选用大一号的导引导管——早发现慢血流、观察血压变化同轴很重要旋磨导丝导丝头端塑成常规中等大小-J型弯即可最好先送入普通导丝，通过微导管交换为旋磨导丝轻柔送入导丝导丝远端进入主支远端，但不能卡在小血管内，尤其是和主支呈直角的小血管内磨头的选择学习早期应从最小磨头（1.25mm）开始CTO从1.25mm磨头开始迂曲病变、长病变先选小一号磨头，用小磨头旋磨感知病变情况，初步销蚀斑块后再换大0.25-0.5mm磨头完成治疗

目前国内可选择的旋磨头只有1.25mm,1.5mm和1.75mm三种（现已有2.0mm旋磨头）

磨头导管和推进器连接Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.旋磨导管和推进器连接好以后再移除磨头保护套未连接状态已连接状态磨头和推进器连接方式移开磨头导管的黄色鞘，露出两端接头，两端上下咬合处对应好方向磨头导管推进器两端对接，有“咔塔”一下的手感，确保已扣上连接推送黄色鞘管，直至覆盖连接接口处，再前后拉下两端，看是否已经真正连接好，如有松开，重新回到第一步连接。磨头的位置

将推进器的球形手柄放在“1”的位置并锁上Max:7、8cm2cm

D.R.A.W.–体外测试Drip–盐水有无从推进器和磨头出滴出*Rotate–磨头旋转且转速稳定**Advancer–推进器把手可以自由移动Wire–推进器尾部导丝可见，磨头旋转时导丝无法移动体外测试时转速设置为14万转/分左右旋转的旋磨头不要接触敷料Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.*必须要有盐水注入的条件下才可操作旋磨推进器，用于冷却和润滑推进器。否则会造成推进器损坏**磨头高速旋转时使用推进器把手轻柔前后移动，不要使磨头保持在一个位置，否则会造成旋磨导丝损耗在导引导管内低速旋转送入旋磨头向体内推送旋磨头时要松开Y阀，如果遇到特别大的阻力可以使用低速旋转（6-8万转/分钟），送至靶病变近端2CM左右——避免高速启动旋磨头时造成的跳动低速旋转可化解旋磨头向前的张力旋磨导丝通过低速旋转之后回复到血管中间旋磨转速的选择旋磨开始（14万转/分）——安全旋磨头体内转速较体外测试时低5000转/分左右低速旋磨产热少、每次打磨下的斑块少、慢血流发生率低不同转速产生的血小板聚集（2.0mm磨头）不同转速产生的血浆游离血红蛋白旋磨操作介绍推荐转速–16万转每分钟 -13.5-18万转都是可以接受的旋磨转速范围推荐的降速范围–<5000-10000转每分钟推荐的旋磨技巧–“啄木鸟”的手势（慢进快退，磨头接触病变1-2秒就快速撤离）推荐的单次旋磨时间

–<20-30秒

对于慢血流或低左心射血分数可以降低到15秒以内推进旋磨头方法——啄木鸟旋磨头在病变近端启动，停止要停在病变近端——旋转的旋磨头不能停止前后移动缩短每次磨头和病变接触时间，多次旋磨，保证总旋磨时间前推力量要小——后退要快——长时间用力推进可使旋磨头震动——夹层、旋磨头卡在病变处弥漫钙化——分段旋磨弥漫钙化的旋磨：充分旋磨病变近端后形成平台段，逐步前进，步步为营，分段旋磨（近、中、远三段）近中远

旋磨时的几个注意事项1.旋磨前：旋磨时保证盐水开启，保持灌注Y阀不要拧紧，导致锁死磨头导管，无法前后移动2.旋磨中：磨头不要停留在旋磨导丝远端旋磨，容易造成旋磨导丝磨断旋磨时用X-线透视，同时观察到导引导管头端、旋磨头、导丝头端助手协助看旋磨时的转速变化情况、旋磨时间（单次不超过30秒、总共不超过5分钟）3.旋磨后：磨通之后来回抛光2-3次磨头不要停留在病变中，需要回到正常血管中观察血流、心率、血压情况交换常规导丝进行后续的球囊扩张或支架植入1.如何解决旋磨磨头嵌顿旋磨磨头嵌顿的原因旋磨头到达导丝远端旋磨头在病变中间停顿旋磨时推进力量过大钙化病变弥漫、迂曲忘记滴入“鸡尾酒”液冲洗已经发生痉挛、夹层旋磨并发症处理如何解决旋磨磨头嵌顿Step1:

推入硝酸甘油，咳嗽和等待，拖/拉磨头导管Step2:

拉回Rotawire至磨头头端，并同时拉导丝和磨头导管Step3:Dynaglide低速:点踩脚踏板并轻拉磨头导管推送杆Step4:

再进一根导丝，用顺应性球囊到达病变处低压扩开血管，建立通路拔出磨头Step5:

解开旋磨磨头和推进器的连接，剪断推送杆；推送子母导管到病变处以获得更多支撑力，再拉导丝和磨头Step6:外科手术其他技巧:断开旋磨磨头和推进器的连接，用止血钳旋转磨头导管逆时针旋转20圈旋磨并发症处理如何避免旋磨磨头嵌顿分段旋磨-充分旋磨病变近端后再旋磨远端，这样即使旋磨头卡主也容易推出从小旋磨头开始注意单个磨头的旋磨次数-一般单个磨头旋磨20-30次，无粗糙旋磨音时，应及时更换不要太用力推进磨头-在旋磨时不要顶在一个地方进行旋磨，也不要在推送磨头时太过用力。牢记：轻进，快退！旋磨并发症处理冠脉造影左冠严重钙化；LAD近中段严重钙化伴严重狭窄；LCX严重钙化伴严重狭窄，断：1.25mmburr旋磨LCX

47旋磨头嵌顿1.25mmburr旋磨头嵌顿的处理48双指引导管，再置入导丝通过旋磨头，小球囊置入旋磨头边缘扩张1.25mmburr旋磨头嵌顿的处理49双指引导管，再置入导丝通过旋磨头，小球囊置入旋磨头边缘扩张及近段路径球囊扩张

最后结果

顺利退出旋磨头，

支架置入及后扩张后

穿孔

撤离磨头，把导丝留在原处

用半顺应性球囊在穿孔处扩张，使外渗停止观察病人是否有心包填塞，心包穿刺置管引流用外科可吸收棉线通过微导管递送至穿孔处；风险大，覆膜支架难以置入

如有需要，请外科支援，夹层处理方法球囊低压力扩张

，支架置入旋磨并发症处理穿孔原因成角病变或严重迂曲钙化病变偏心病变扩张撕裂后补救性旋磨每次旋磨时间比较长磨头选择较大、旋磨速度过快夹层原因旋磨的机械损伤迂曲、成角病变相对常见旋磨时间长PTCA遗留的并发症2.穿孔和夹层处理冠脉造影LAD近中段弥漫性狭窄伴严重钙化，最重处90%狭窄，对角支30%狭窄

HeavilycalcifiedandangulatedlesioninLADLADPCI后夹层无法通过病变处置入支架FINECROSS微导管交换RotaWire.009in*325mm;决定旋磨LADPCI旋磨Rotalink1.5mm;旋磨5次;LADPCI旋磨后结果最后结果（2枚支架植入及后扩张后）对钙化成角病变，应从最小旋磨头开始小心操作，尽量避免球囊扩张引起血管内膜夹层后再旋磨。注：患者术中术后床旁心超均无心包液体，无症状，术后ECG，心肌酶