妇产科学笔记学习资料

17/17生殖系统解剖外生殖器：阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂，阴道前庭（前庭球，前庭大腺，阴道口，尿道口）内生殖器：阴道，子宫，输卵管，卵巢阴道：上宽下窄的通道，宫颈与阴道之间的圆周状隐窝成为阴道穹隆子宫：长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm，重50g，容积5ml，宫体有三层：内膜层（功能层+基底层），肌层，浆膜层子宫四对韧带：圆韧带（保持前倾），阔韧带（限制两侧倾斜），主韧带（方知下垂），宫骶韧带（保持前倾）输卵管：长8-14cm，分为四部：间质部，狭部，壶腹部，伞部卵巢：扁椭圆形性腺，一般4*3*1cm大小，5-6g，无腹膜。动脉供应：卵巢动脉（来自腹主动脉），子宫动脉、阴道动脉、阴道内动脉（均来自髂内动脉前支）外生殖器由阴部神经支配，由2、3、4骶神经组成；内生殖器由交感神经与副交感神经支配，交感神经又分为卵巢神经丛和骶前神经丛骨盆：由骶骨、尾骨、髋骨（髂骨+耻骨+坐骨）组成。假骨盆：骨盆分线以上，腹腔的一部分。真骨盆：胎儿产出的骨产道。骨盆类型：女型（横径较前后径稍长），扁平型（横径大于前后径），类人猿型（横径小于前后径），男型（入口略成三角形）生殖系统生理胎儿期——新生儿期（前四周）——儿童期（4周-12岁）——青春期（10-19岁）——性成熟期（18岁，持续30年）——绝经过渡期（40岁）——绝经后期青春期PubertyorAdolescencePubertyistheperiodwhentheendocrineandgametogenicfunctionsofthegonadsfirstdeveloptothepointwherereproductionispossible.由儿童期向性成熟期过渡的一段快速生长期，是内分泌、生殖、体格、心里等逐渐发育成熟的过程。WHO规定为10-19岁。围绝经期：更年期，从卵巢功能减退到绝经后1年内绝经：由于卵巢内卵泡自然耗竭，对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭，月经永久性停止（1年以上）。中国女性平均绝经年龄50岁左右。月经：子宫随着卵巢周期性排卵而周期性的内膜脱落及充血。月经一般21-35天，经量30-50ml，多于80ml成为月经过多。卵巢的功能：1、产生卵子和排出卵子的生殖功能；2、产生性激素的内分泌功能卵泡闭锁：不能成熟并排出卵子的卵泡通过消亡机制自行退化卵泡的四个时期：始基卵泡，窦前卵泡，窦状卵泡，排卵前卵泡黄体：卵泡液排出后卵泡内压下降，卵泡壁塌陷，颗粒细胞和卵泡内膜细胞侵入，周围有卵泡外膜包围，成为黄体白体：卵子若未受精，黄体开始退化，纤维结缔组织逐渐侵入取代原组织，外观白色卵巢分泌的激素：孕激素（21碳），雄激素（19碳），雌激素（18碳），原料都是胆固醇，前体是孕烯醇酮。长反馈：卵巢分泌激素对下丘脑-垂体的反馈功能，短反馈：垂体分泌的激素对下丘脑的反馈功能，超短反馈：下丘脑自身分泌的GnRH对自身合成分泌的抑制月经周期：增殖期：5-14日，子宫内膜腺体和间质细胞呈增值状态分泌期：15-28日，内膜继续增厚，呈分泌状态，血管增加更加弯曲，间质水肿，营养丰富，利于着床月经期：1-4日内膜功能层从基底层上崩裂解脱，形成月经血雌激素的作用：1、促进基层增厚和血液供应，使对宫缩敏感2、内膜增殖修复3、促进宫口开张和粘液分泌4、促进输卵管分泌和蠕动5、促进阴道上皮的增生角化，维持酸性环境6、促进阴唇发育和着色7、促进卵泡发育8、促进乳腺管增生和乳头、乳晕着色9、促进水钠潴留，促进高密度脂蛋白的合成，降低循环胆固醇水平，促进骨基质代谢10、参与下丘脑-垂体的反馈调节发病机制与雌激素相关的疾病Concernedwithpathogenesis,whichdiseasesareconnectedwithestrogen?子宫内膜癌Endometrialcarcinoma,子宫内膜异位症endometriosis,子宫肌瘤uterinemyoma,功能失调性子宫内膜出血dysfunctionaluterinebleeding孕激素的作用：1、抑制宫缩2、促进内膜转为分泌期，为着床做准备3、使宫口关闭，黏液减少4、抑制输卵管的蠕动5、促进阴道上皮的脱落6、促进乳腺小叶和腺泡的发育7、促进水钠排出8、参与反馈调节9、增高基础体温（注：孕酮大于15nmol/L表示排过卵）雄激素的作用：促进阴蒂、阴唇的发育，促进阴毛、腋毛的生长，促进肌肉、血红蛋白的生成，以及骨的生长，还与性欲有关。妊娠生理早期妊娠：0-12周末；中期妊娠：13-27周末；晚期妊娠：28周+妊娠pregnancy：胎儿在母体内生长发育的过程精子获能Capacitation：精子离开精液进入子宫腔及输卵管后，顶体表面的糖蛋白被女性生殖道的分泌物中的α、β淀粉酶降解，顶体膜的磷脂与胆固醇比、内外电位发生变化，导致膜的稳定性下降。受精fertilization：精子与卵子结合的过程顶体反应Acrosomereaction：顶体膜和精子外膜破裂释放出顶体酶溶解卵子外的透明带和放射冠，精子由此进入卵子着床Implantation：透明带消失后受精卵逐渐埋入子宫壁并被子宫内膜覆盖的过程着床的四个条件：①透明带消失；②分化出合体滋养细胞syncytiotrophoblasticcell；③胚泡blastocyst和子宫内膜同步发育、功能协调；④足量孕酮sufficientprogesterone妊娠开始8周内的胚体称胚胎embryo，自受精第8周开始至分娩前称胎儿fetus。4周末出现节律性心跳，8周末B超可见心脏搏动，12周末外生殖器发育，16周末可从外生殖器辨认胎儿性别，20周末为有生机儿。（注：关于外生殖器，跟组胚书说法不同）胎儿附属物：胎盘placenta、胎膜fetalmembrane、脐带umbilicalcord、羊水amnionicfluid胎盘：底蜕膜+叶状绒毛膜+羊膜。功能：气体交换、营养供应、代谢废物排出、防御功能、合成和分泌功能，免疫功能。羊水早期来源于母体血清经过羊膜透析的清液，晚期主要是胎儿的尿液。功能：保护胎儿（恒温，减少压迫，维持体液平衡）、保护母体（减少胎动所致不适感，分娩时冲刷阴道防止感染）胎儿血循环特点：与胎盘相连；脐动脉内为静脉血，脐静脉内为动脉血；肺循环压力较高；胎儿体内无纯动脉血，为动静脉混合血；进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高、营养较丰富，进入肺和身体下半部的血液含氧量及营养较少。妊娠期母体变化：红细胞孕3周末主要来自卵黄囊，孕10周时主要来自肝脏，后骨髓、脾脏有造血功能，妊娠足月时，90%来自骨髓。妊娠仰卧位低血压综合征supinehypotensivesyndrome：孕妇体位影响血压，仰卧位时下腔静脉受压，回心血量↓，心排出量↓，迷走神经兴奋，血压↓。血压孕早期、中期偏低，晚期略高，但不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比不超过30/15mmHg由于血液稀释，妊娠期间RBC为3.6×1012/L，Hb为110g/L，白蛋白约为35g/L（可致水肿）；WBC较高，主要为中性粒细胞增多；血液呈高凝状态。妊娠期间肾血浆流量↑，肾小球滤过率↑，夜尿量多于日尿量。当肾小球滤过超过肾小管再吸收能力时，可有少量糖排出，称为妊娠生理性糖尿。雌、孕激素抑制下丘脑及腺垂体FSH、LH分泌↓卵泡不发育，无排卵。PRL、雌激素、孕激素、胰岛素、生长激素等协同促进乳腺发育。TSH↑、hCG↑甲状腺中度增大基础代谢率↑。促黑素细胞激素MSH↑各种色素沉着、妊娠黄褐斑、妊娠纹等。妊娠诊断早期妊娠的诊断：症状：停经Cessationofmenstruation（＞10日以上）早孕反应morningsickness（孕6周~12周）尿频frequencyofurination（孕12周后子宫升入腹腔，尿频消失）体征：黑加征，子宫增大变软（孕8周变非孕时2倍，孕12周变非孕时3倍），乳房增大，肿胀疼痛，乳头乳晕着色加深，乳头周围出现蒙氏结节Montgomery’stubercles。辅检：血、尿β-hCG（一般在受精后7日）超声（最早在孕5周，阴道超声早于腹部超声，5周测胚芽长度，8周后测头臀长度CRL）宫颈粘液检查基础体温BBT（双相，而升高持续18日不下降）孕激素试验progestationalchallenge（诱发阴道流血的原理类似功血的“药物刮宫”治疗，若停药后7未出现阴道流血，妊娠可能性大）。中晚期妊娠的诊断子宫增大：测宫高。12w末-耻骨联合上2-3横指，16w末-脐耻之间，20w末-脐下1横指，24w末-脐上1横指，28w末-脐上3横指，32w末-脐、剑突之间，36w末-剑突下2横指，40w末-脐、剑突之间或略高。胎动Fetalmovement（FM）：始于孕20周。≥30次/12hr或≥4次/hr为正常，连续2日≤3次/hr为异常。胎心：Doppler听到始于孕10周，听诊器听到始于孕18~20周，在靠近胎背上方腹壁听最清楚。正常120~160bpm胎体：孕20周后可摸到，24周后可区别头、背、臀、肢。黑加征Hegar'sSignAnon-sensitiveindicationofpregnancyinwomen.Itisdemonstratedassofteningoftheuterineconsistencyandthepossibilitytopalpateorcompresstheconnectionbetweenthecervixandthefundus.Thesignisusuallypresentfrom4to6thweektill12weeksofpregnancy.妊娠6-8周时，由于子宫颈变软及子宫峡部极软，双合诊检查时，感觉宫颈与宫体似不相连。不同时期血清β-hCG浓度时期范围（U/L）非妊娠妇女＜3.1（μg/L）孕7~10日＞5.0孕30日＞100孕40日＞2,000孕8~10周（达峰值）50,000~100,000滋养细胞疾病＞100,000胎姿势fetalattitude：胎儿在子宫内的姿势，32周后相对固定。胎产式fetallie：纵产式longitudinallie99.75%，横产式transverselie胎先露fetalpresentation：枕先露＞95.55%胎方位fetalposition：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。孕期监护产检时间：早孕妊娠20~36w每4周一次妊娠36w起每周一次，共9次。胚芽长度（或头臀高）(cm)+6.5=孕周(week)推算预产期expecteddateofconfinement(EDC)从末次月经LMP第1日算起，月份减3（或加9），日数加7（农历加14）骨盆外测量髂棘间径IS：入口横径。伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离。正常23~26cm。髂嵴间径IC：入口横径。伸腿仰卧位，两髂嵴外缘最宽的距离。正常25~28cm。骶耻外径EC：估算入口前后径。左侧卧位。左腿弯曲，右腿伸直，测量L5棘突下（or两髂嵴后连线与后正中线交点下1.5cm，or米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离。正常18~20cm。入口前后径=骶尺外径–1/2尺桡周径，正常平均11cm。坐骨结节间径IT：出口横径transverseoutlet(TO)。仰卧位，双腿上抱，测两坐骨结节内侧缘的距离。正常8.5~9.5cm。若出口横径稍短，而其与出口后矢状径之和＞15cm，则一般可通过后三角区娩出。耻骨弓角度angleofpubicarch：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨弓下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度。正常值为90°，＜80°为不正常。宫高腹围腹围：绕脐周一圈宫高：髂前上棘至宫底。宫高×腹围+200=体重（g）；或用双顶径估算顺产须排除：头盆不称：绝对胎位不正（胎头跨耻征阳性），相对胎位不正（包括臀围）胎儿窘迫表现为胎动增多或减少，羊水颜色变化，胎心监护可疑等，宫口已全开者可阴道助产（产钳，头吸），否则剖宫产。卵磷脂/鞘磷脂比值L/S＞2，表示胎肺已成熟。产科并发疾病流产Abortion妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。12周末前终止者称为早期流产earlyabortion，13周至不足28周终止者称为晚期流产lateabortion。20周至不足28周间流产、体重在500g~1000g间、有存活可能的胎儿称为有生机儿。自然流产(Spontaneousabortion,miscarriage)发生率为10%~15%，其中80%以上为早期流产。连续自然流产3次或3次以上称习惯性流产habitualabortion。胚胎死亡绒毛与底蜕膜剥离出血妊娠物排出病因：胚胎染色体异常Chromosomalanomaly，母体感染致畸（TORCH：弓形虫，风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，其他如梅毒螺旋体、支原体、衣原体等），心衰、贫血等缺血缺氧性疾病，黄体功能不足，免疫功能异常，子宫异常，创伤，不良习惯，药物，环境因素等。临床表现：停经absenceofmenstruation，阴道流血和腹痛，感染，休克等先兆流产ThreatenedA.难免流产InevitableA.不全流产IncompleteA.完全流产CompleteA.稽留流产（过期流产）MissedA.出血量少量增多多，甚至可休克少或无有下腹痛无或轻加剧减轻无有组织物排出无无，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内部分妊娠物排出宫腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于子宫颈口全部排出宫内胚胎或胎儿死亡后（2个月）尚未自然排出宫颈口关闭松弛或扩张松弛扩张，有妊娠物堵塞关闭关闭子宫大小与孕周相符相符或略小于孕周略小于孕周基本正常小于孕周其他经休息、治疗可继续妊娠，加重者可发展为难免流产可有胎膜破裂，B超仅见胚囊由难免流产发展来有正常的早孕过程，有先兆流产症状或无任何症状诊断：病史，临床表现，体格检查（一般情况，宫颈，妊娠物，子宫，附件等）B超：妊娠囊大小、形态，胎儿心管搏动妊娠试验：β-hCG每48hr增加不到66%血常规：判断出血程度、感染血沉：判断感染孕激素、HPL连续测定：判断妊娠预后妊娠物及夫妇的染色体检查治疗：先兆流产：卧床休息，严禁性生活，保持情绪稳定。黄体功能不足者予黄体酮或地屈孕酮、hCG，也可口服VE。若临床症状加重，B超发现胚胎发育不良，β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。难免流产：及早排出胚胎及胎盘组织，出血多者使用缩宫素，可行刮宫术+送病理检查，术后B超检查妊娠无残留，抗生素预防感染。不全流产：输液输血同时行刮宫术或钳刮术，抗生素预防感染。完全流产：B超检查残留物，无症状、无感染者可不处理。稽留流产：检查凝血功能，在备血、输液条件下刮宫，凝血机制异常者用肝素、纤维蛋白原、新鲜血、血小板纠正凝血功能后再行刮宫，注意避免子宫穿孔。术前口服乙烯雌酚提高子宫肌肉对缩宫素的敏感性，刮宫时用缩宫素或米索前列醇。术后B超检查妊娠无残留，抗生素抗感染。习惯性流产：遗传咨询，宫颈内口松弛者妊娠前行宫颈内口修补术或孕12-18W行宫颈内口环扎术，不明原因者行主动免疫治疗。确诊妊娠后可常规同先兆流产处理保胎。流产合并感染：迅速控制感染，尽快清楚宫内残留物。难免流产InevitableabortionThestateinwhichbleedingofintrauterineoriginoccursbeforethe28thcompleteweekwithcontinualandprogressivedilatationofthecervix,butwithoutexpulsionoftheproductsofconception.妊娠未满28周，出现阴道流血，并伴宫颈口扩张，但无妊娠物排出，有时可见胚囊或胚胎组织堵塞于宫颈口。稽留流产（过期流产）MissedabortionItimpliesthatthepregnancyhasbeenretainedafterdeathoffetus.指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。异位妊娠EctopicpregnancyAcomplicationofpregnancyinwhichtheembryoimplantsinanareaotherthantheuterinecavity.受精卵在子宫体腔外着床，是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%。分为输卵管妊娠tubalpregnancy（占90%~95%），宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠等。异位妊娠ectopicpregnancy的诊断、检查、治疗方案症状：停经amenorrhea，阴道流血，腹痛（95%以上输卵管妊娠的就诊主诉），晕厥和休克体征：下腹压痛、反跳痛，肌紧张，出血量多时有腹膨隆、移浊+；后穹窿饱满、触痛，子宫漂浮感，子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块。检查：B超，β-hCG，经阴道后穹窿穿刺或经腹壁穿刺，腹腔镜（金标准），诊断性刮宫（有蜕膜无绒毛）（**注：正常妊娠时血β-hCG每两日成倍增长，异位妊娠时血β-hCG的倍增在48hr内不足66%）治疗：有大量内出血：①输卵管切除术salpingectomy（大量出血伴休克）；②保守性手术（有生育要求，造口术，切开术，伞部压出术）无或少量内出血：甲氨蝶呤MTX（肌注或注入妊娠囊），中药，手术同上（**注：MTX为叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸生成，干扰DNA合成，杀胚迅速，疗效确切，副作用小）期待治疗妊娠期高血压疾病hypertensivedisordersinpregnancy包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。多发生于妊娠20周后，以高血压、蛋白尿为主要特征，多伴水肿，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。发病率9.4%~10.4%。高危因素：孕妇年龄过小，＞35岁，多胎，该病病史or家族史，慢性高血压，慢性肾炎等。病理变化：血管内皮细胞受损和系统炎性反应引起血管可引起血管痉挛，全身小动脉痉挛是子痫前期-子痫的基本病变。分类诊断标准妊娠期高血压GestationalHT妊娠期首次出现孕妇血压≥140/90mmHg（至少两次，间隔6hr以上），但尿蛋白（-）**属回顾性诊断：在整个孕期内未发展为子痫前期，且产后12W内BP恢复正常子痫前期PreeclampsiaBP↑+尿蛋白出现（标志肾损）**重度子痫前期的诊断标准见下。子痫eclampsia在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，不能用其他原因解释慢性高血压病并发子痫前期SuperimposedpreeclampsiaonCHT已知的慢性高血压患者一旦出现蛋白尿即可诊断。对于之前未诊断CHT的，当出现以下情况时，应考虑可能存在潜在的慢性高血压：妊娠前曾有高血压；2.妊娠20周前发现高血压，除外妊娠滋养细胞疾病；3.产后12周高血压仍存在。妊娠合并慢性高血压病CHTinpregnancy妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕妇治疗见下重度子痫前期诊断、进一步检查、治疗方案诊断：符合以下至少一条：①CNS异常表现；②肝包膜下血肿或肝破裂的症状；③肝损表现；④SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg；⑤PLT＜100×109/L；⑥蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）；⑦少尿：24hr尿量＜500ml；⑧肺水肿；⑨脑血管意外；eq\o\ac(○,10)血管内溶血；eq\o\ac(○,11)凝血功能障碍；eq\o\ac(○,12)胎儿生长受限或羊水过少。检查：血压，尿蛋白，血常规，凝血功能，肝肾功能，尿常规，眼底检查，B超，CT，MRI治疗：镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠一般处理：休息，密切监护母儿状态，吸氧等镇静：地西泮，冬眠药物，苯巴比妥等解痉：首选硫酸镁magnesiumsulfate降压：对于SBP≥160mmHg，DBP≥110mmHg，或MAP大于等于140mmHg者以及原发性高血压。用肼屈嗪，拉贝洛尔等严重低蛋白血症、贫血者可考虑扩容利尿：呋塞米，甘露醇等终止妊娠指征：重度子痫前期孕周超过34周，或不足34周胎儿已成熟/地塞米松促胎肺成熟后；子痫控制后2小时。子痫前期使用硫酸镁的注意事项血镁浓度＞3mmol/L即可发生镁中毒。表现为膝反射减弱或消失全身肌张力↓，呼吸困难，复视，语言不清呼吸麻痹，呼吸心跳停止…注意：定期检查膝反射，呼吸不少于16次/分，尿量不小于25ml/h或600ml/d，硫酸镁治疗需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即iv10%葡萄糖酸钙10ml，肾功能不全应减量或停用，监测血镁浓度。[07第一轮]妊高（子痫前期？）胎盘早剥DIC？贫血？题干太模糊，后面三个是妊高症的并发症。胎盘早剥&DIC：多发生于子痫前期、子痫、慢性高血压、慢性肾病或外伤等。发生在妊娠20周后或分娩期，临床多表现为突发的伴随腹痛的阴道出血。B超判断。应及时纠正休克、立即终止妊娠，调整凝血功能异常，防止肾衰。贫血：正常成年女性Hb＜110g/L，妊娠中晚期妇女Hb＜100g/L。慢性贫血Hb＜60g/L和急性失血超过总容量30%是输血的指征；轻者加强营养，用力蜚能等补铁。HELLP综合征（Hemolysis,elevatedserumlevelofliverenzymes,andlowplateletssyndrome）以溶血、肝酶↑和血小板↓为主要临床表现的综合征，为妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。胎儿窘迫fetaldistress胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。急性常发生在分娩期，慢性常发生在妊娠晚期，但可延续至分娩期并加重。临床表现为胎心率异常，胎心监护异常，羊水粪染，胎动减少或消失等。胎儿窘迫的检查胎动无创胎心率监测：FHR正常在120~160bpm，胎心变异频率正常≥6次无创无应激试验NST：（＋）为正常B超：胎心，胎儿肌张力，羊水容量，胎儿呼吸样运动等缩宫素激惹试验OCT（宫缩应激试验CST）：（－）为正常，无晚期减速和明显的变异减速。伤害性羊膜镜Amnioscopy：足月或近足月。取膀胱截石位，观察羊水。伤害性胎儿镜：准确胎儿头皮血pH：宫口开3cm以上，羊膜已破时。准确，但有创，且只能反映当时水平。胎儿生物物理评分（manning评分法）胎动FM，胎儿肌张力FT，羊水容量AFV，胎儿呼吸样运动FBM，无应激试验NST≤3分提示胎儿窘迫，4~7分为可疑缺氧宫口未开全时剖宫产指征：胎心率持续＜120bpm或＞180bpm，伴羊水污染II度；②羊水污染III度，伴羊水过少；③CST出现频繁晚期减速或重度变异减速；④胎儿头皮血pH＜7.20。胎儿生长受限fetalgrowthrestriction,FGR由于病理原因造成的出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的2个标准差或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重＜2500g。实质是胎儿的生长没有达到他们遗传的全部潜能。胎儿附属物异常前置胎盘placentaprevia胎盘附着部位异常的病变Anobstetriccomplicationinwhichtheattachmentareatouterinewalloftheplacentaisabnormal。妊娠时，胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后，胎盘附着于子宫下段loweruterinesegment，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口internalcervicalorifice，低于胎先露部constitutinganobstructiontodescentofthepresentingpart，称为前置胎盘。可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。高龄产妇、吸烟吸毒妇女为高危因素。症状：妊娠晚期或者临产前出现无诱因、无痛性、反复的阴道流血类型：完全性，部分性，边缘性治疗：期待疗法（妊娠小于34周，体重2kg），病情稳定者，尽量延长妊娠时间；终止妊娠：当孕妇反复多量出血。首选剖宫产。紧急转送胎盘早剥placentalabruption妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。是晚期妊娠严重的并发症之一。多发生于子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇，可由外伤等诱发，高龄、经产妇、吸烟等不良生活习惯者易发。病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3。表现为较多量的阴道流血，腹痛不明显，体征不明显，子宫大小与妊娠月份相符。重型：常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面常超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿。表现为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，严重程度和阴道流血量不符，子宫往往大于妊娠月份。可很快出现休克、肾功能异常、凝血功能障碍。严重并发症severecomplicationofplacentalabruption弥散性血管内凝血DIC出血性休克hemorrhagicshock羊水栓塞mnioticfluidembolism急性肾衰竭acuterenalfailure胎儿宫内死亡intra-uterinefetaldeath(IUFD)鉴别诊断前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，流血量与贫血程度成正比；先兆子宫破裂：可有子宫瘢痕史，常发生在产程中。患者宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，腹部见子宫病理性缩复环，伴血尿。先兆晚期流产/临产：持续性腹痛，腹部检查板状腹首先考虑胎盘早剥，尤其是有外伤史和妊高症患者。先兆临产有胎儿下降感和不规则宫缩。子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大、压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维的分离、断裂、变性，当血液渗透到子宫浆膜层，子宫表面显示紫蓝色瘀斑。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血。胎膜早破prematureruptureofmembrane,PROM胎膜破裂发生在临产前。满37周称足月胎膜早破PROMofterm，相对常见；未满37周称pretermPROM。孕周越小，预后越差，常引起早产及母婴感染。临床表现：90%的患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。并发感染时流出液有臭味，并伴发热等表现。对母体的影响：感染，胎盘早剥对胎儿的影响：早产，感染，脐带脱垂或受压，胎肺发育不良及胎儿受压综合征羊水过多polyhydramnios妊娠（任何）期间，羊水量＞2000ml。分为急性和慢性。18%~40%合并胎儿畸形，esp开放性神经管畸形。亦可见于染色体畸形、双胎、糖尿病等。B超：羊水指数AFI＞18cm。羊水最大池深度MVPorAFV：8~11cm为轻度羊水过多，12~15cm为中度，≥16cm为重度。羊水过少oligohydramnios妊娠晚期羊水量＜300ml。常见原因是胎儿泌尿道畸形（如先天性肾缺如、尿路梗阻），胎盘功能不良。B超：妊娠晚期AFV≤2cm，AFI≤5cm可诊断羊水过少。AFI＜8cm为可疑羊水过少。妊娠合并内科疾病妊娠期肝内胆汁淤积症intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和血清胆汁酸高值为特征，伴轻度黄疸和轻度直接胆红素升高。主要危及胎儿安全。药物：熊去氧胆酸（优思弗），考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松。终止妊娠以剖宫产为宜。终止妊娠的指征：孕妇出现黄疸，胎龄≥36周；羊水量逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟。妊娠合并特发性血小板减少性紫癜ITPITP是自身免疫机制引起血小板破坏过多的临床综合征。临床表现：皮肤黏膜出血，贫血治疗：肾上腺皮质激素（首选）大剂量丙种球蛋白，脾切除，输血小板剖宫产指征：产妇血小板＜50×109/L胎儿脐血证实胎儿血小板＜50×109/L有脾切除史有产科相应指征正常分娩分娩Delivery(Labor)妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产开始至全部从母体排出的过程称为分娩。满28周至未满37足周称早产prematuredelivery，满37周未满42足周称足月产termdelivery，满42周及其后期间分娩称过期产posttermdelivery。子宫功能性改变、胎儿成熟是分娩发动的必要条件。机械理论，内分泌控制理论，神经介质理论。影响分娩的因素Influencingfactorsoflabor(4P)产力Power(expulsiveforce)：宫缩、腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）、肛提肌收缩力产道Passage(obstetriccanal)胎儿Passenger(fetus)：双顶径BPD9.3cm，枕额径OFD11.3cm，枕下前囟径（小斜径）9.5cm，枕颏径（大斜径）13.3cm。心理因素Psyche子宫收缩乏力原因头盆不对成或胎位异常子宫局部因素（肌纤维异常）精神因素内分泌失调药物影响因素临产后正常宫缩的特点：节律性rhythmicity：频率和持续时间逐渐增加对称性和极性symmetry&polarity：起自两侧子宫角部，，以子宫底部宫缩最强最持久。缩复retraction生理缩复环physiologicalretractionring由于子宫肌肉纤维的缩复作用，子宫下段肌肉越拉越薄，上下段肌肉厚薄不均，在两者间的子宫内面形成一个环状隆起，称生理缩复环。正常情况下，不易自腹部见到。临产开始的标志有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间30s及以上，间歇5~6min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。用镇静剂后不能抑制临产。枕先露的分娩机制衔接下降俯屈（枕下前囟径代替枕额径）内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿的娩出总产程：开始规律性宫缩到胎儿胎盘完全娩出的全过程第一产程：临产到宫口完全扩张。初产妇11~12hr，经产妇6~8hr；第二产程：宫口完全扩张到胎儿娩出。初产妇1~2hr，经产妇数分钟~1hr。第三产程：胎儿娩出后到胎盘完全娩出。5~15min，不超过30min。潜伏期延长prolongedlatentphase及处理方法从临产后规律宫缩开始，至宫口扩张至3cm称为潜伏期，此期宫颈扩张速度缓慢，平均2~3hr扩张1cm，约需8hr，最长时限16cm。潜伏期＞16hr称为潜伏期延长，首选治疗性休息，如用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注镇静治疗①假临产者宫缩消失；②＞95%潜伏期宫缩乏力产妇经充分休息后自然进入活跃期；③＜5%的用缩宫素加强产力。持续性枕后位、枕横位persistentocciputposterior/transverseposition临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者。约占分娩总数的5%。原因包括骨盆异常、子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大等。分娩期并发症产后出血PostpartumhemorrhageExcessivebleeding(>500mlinvaginaldelivery)followingdeliveroffetus.Bloodlostduringthefirst24hoursafterdelivery.胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。产妇四大死亡原因之首。产后出血的病因Etiologyofpostpartumhemorrhage子宫收缩乏力Uterusatony胎盘滞留retainedplacentaltissue，胎盘粘连adhesion，胎盘植入implantation，胎盘胎膜残留软产道裂伤obstetriclaceration凝血功能障碍coagulationdefect急产产后出血的可能原因、诊断依据、治疗方案可能原因：软产道裂伤诊断:临床目测，称重法，目测法，休克指数法等估计出血量。然后根据产后出血的4个原因诊断。软产道损伤包括宫颈裂伤，阴道裂伤，阴道壁血肿，会阴裂伤（I度未及肌层，出血少；II度达肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多；III度肛门外括约肌断裂，出血量不一定多，但组织损伤严重）治疗：彻底止血，按解剖层次缝合，视情况适量输血。有活动性出血或裂伤＞1cm的应缝合。有血肿的根据情况期待治疗或切开清除子宫破裂指在分娩期或者妊娠晚期子宫或子宫下段破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。病因：梗阻性难产，子宫瘢痕，药物使用不当，产科手术损伤分类：不完全性子宫破裂（浆膜完整，宫腔不与腹腔相通），完全性子宫破裂（宫腔与腹腔相通）病理性子宫缩复环pathologicretractionring临产后，当胎先露部下降受阻时，强有力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段更加增厚变短，在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环状凹陷（腹部外观可见），称为病理性子宫缩复环。随着产程的进展，此凹陷可逐渐上升至脐平甚至脐上。见于先兆子宫破裂。（附：生理性见D-1）产褥期及产褥期疾病产褥puerperium指胎盘娩出后到产妇恢复到产前未孕状态（乳腺除外）所需的一段时间，通常为6周。子宫复旧involutionofuterinecorpus：产后宫底立刻降至脐下1横指，产后1日略上升至脐平，以后每日下降1~2cm，产后10日降至盆腔内。产后子宫收缩引起的疼痛称为宫缩痛，经产妇、哺乳者较明显。产褥病率puerperiummorbidity指分娩24小时之后10天内，每日用口表测量体温4次，每次间隔4小时，有2次体温≥38℃。产褥感染三大症状：发热、疼痛、异常恶露晚期产后出血分娩24小时之后在产褥期内发生大规模的子宫出血生殖内分泌功能失调性子宫内膜出血（功血）Dysfunctionaluterinebleeding，DUBAbnormaluterinebleedingcausedbydysfunctionoftheHPOaxis.Exclusionofpathologiccausesofabnormalbleedingestablishedthediagnosis.由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，无全身及内外生殖器器质性病变。按发病机制可分为无排卵性anovulatory和排卵性ovulatory。前者占70%~80%，多见于青春期和绝经过渡期妇女，后者占20%~30%，多见于育龄妇女。围绝经期功血继发贫血，围绝经期综合征的诊断、检查、治疗方案卵巢功能↓，卵泡逐渐耗尽，剩余卵泡对FSH的反应性降低，卵泡未能发育成熟，雌激素不能形成排卵前高峰，无排卵。诊断：病史，临床表现，体格检查，辅助检查无排卵性功血的子宫不规则出血metrorrhagia有三不一无一贫：周期经期不规则，出血量多少不一，出血不自止，无痛经，贫血；围绝经期综合征有①月经改变；②血管舒缩症状（潮热，出汗，夜间或应激状态易促发）；③精神神经症状（情绪、记忆、认知、睡眠）；④泌尿生殖道萎缩症状（外阴瘙痒，阴道干燥疼痛，子宫脱垂，尿频尿急尿路感染等）；⑤代谢异常和心血管疾病（BP↑，心悸，体重↑，冠心病↑，心梗↑）；⑥骨质疏松（腰背痛、四肢痛、关节痛、驼背、骨折）检查：血常规，凝血功能，妊娠试验，B超，诊断性刮宫dilation&curettage（有治疗作用），宫腔镜，基础体温BBT，激素测定，宫颈粘液结晶检查，阴道脱落细胞涂片检查，宫颈细胞学检查。治疗：一般治疗：补充铁剂，VC，蛋白质，输血，抗感染，休息止血：用孕激素，如炔诺酮（妇康片）、黄体酮物等。称“内膜萎缩法”，“内膜脱落法”（“药物刮宫”）调整周期，减少经量：妇康片防止子宫内膜病变抗纤溶药物和促凝药物辅助治疗手术：子宫内膜去除术，子宫全切除术（**注：青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期为原则，视需要促排卵。止血用大量雌激素或雌孕激素联合用药，刺激子宫内膜生长，修复创面，称“子宫内膜修复法”。）原发性痛经primarydysmenorrhea月经期间出现的子宫痉挛性疼痛，可伴腰酸、下腹坠痛或其他不适，严重者可影响生活或工作。原发性痛经是指无盆腔器质性病变的痛经，发生率36%，痛经始于初潮或其后不久。继发性闭经secondaryamenorrheaTheabsenceofmensesfor6monthsinawomanwhosenormalmenstruationhasbeenestablished,orfor3normalintervalsinawomanwitholigomenorrhea.曾有月经，现停经超过6个月，或大于等于原3个月经周期的时间。占闭经的95%。（注：注意先排除妊娠）嗅觉缺失综合征（Anosmia,Kallmann’ssyndrome）一种下丘脑GnRH先天性分泌缺陷，同时伴嗅觉丧失或减退的低促性腺激素的性腺功能低落。临床表现为原发性闭经，性征发育缺如，伴嗅觉减退或丧失。希恩综合征Sheehan’ssyndromeSheehan’ssyndromeischaracterizedbypostpartumamenorrhea,resultingfrompostpartumpituitarynecrosissecondarytoseverehemorrhageandhypotension,andisararecauseofamenorrhea.由于产后出血和休克导致腺垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺垂体功能低下的症状，包括产后无乳，脱发，阴毛腋毛脱落，低促性腺激素闭经，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退症状，如低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦等。女性生殖器肿瘤&生殖系统鳞状上皮内瘤变外阴鳞状上皮内瘤变VIN的手术局部扩大切除widelocalexcision：病灶局限者。切除范围至病灶外0.5~1.0cm处。外阴皮肤切除skinningvulvectomy：年轻患者。切除部分或全部外阴和会阴的皮肤，保留皮下组织，维持外阴形态。单纯外阴切除simplevulvectomy：适用于治疗老年、广泛性VIN病变的患者。切除了部分皮下组织。宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）CINmeansdisorderedgrowthanddevelopmentoftheepithelialliningofthecervix.ThevariousdegreesofCINrepresentacontinuumintheneoplasticprocess.宫颈癌的癌前病变precancerouslesion。移行带区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、阴道毛滴虫、衣原体、单纯疱疹病毒以及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN）。根据异型细胞atypicalcells占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为：CINⅠ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3；CINⅡ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3；CINⅢ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，包括宫颈重度非典型增生和宫颈原位癌carcinomainsitusofcervix。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多;级别越低，自然退缩机会越多。CIN的发生与性生活紊乱、吸烟密切相关。HPV感染是最重要的危险因素。HPV16、18为高危型。女性生殖器肿瘤有乳腺癌病史者易患生殖系统肿瘤，且在长期服药，易致子宫内膜癌。所以须全切子宫、附件，不保留。宫颈癌cervicalcancer最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄50~55岁。人乳头瘤病毒，特别是高危型（HPV16或18型）的持续感染是基本原因。病理改变：宫颈的移行带transformationzone（鳞柱交界SCJ）为好发部位。宫颈鳞状细胞浸润癌占80%~85%，大体分为外生型、内生型、溃疡型、颈管型。宫颈腺癌占15%~20%，部位较高。转移途径：主要为直接蔓延及淋巴转移，血行少见。症状：阴道流血vaginalbleeding：早期为接触性出血（鲜红），后期为不规则阴道流血阴道流液vaginalliquiding盆腔疼痛pelvicpain晚期症状（转移症状、消耗症状）：尿频尿急，便秘，下肢肿胀，输尿管梗阻，贫血，恶液质等临床分期（FIGO）：I期癌肿局限在宫颈IA镜下微小浸润癌IA1间质浸润深度≤3cm，宽度≤7cmIA2间质浸润深度3~5cm，宽度≤7cmIB肉眼可见，或镜下＞IAIB1肉眼可见癌灶最大直径≤4cmIB2肉眼可见癌灶最大直径＞4cmII期超出宫颈，未达盆腔；累及阴道，但未达其下1/3IIA无宫旁浸润IIA1肉眼可见病灶最大径线≤4cmIIA2肉眼可见病灶最大径线＞4cmIIB有宫旁浸润III期癌肿扩展至盆腔and/or累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能伸IIA以前可以手术治疗，IIB以后难度大。诊断：高危HPV-DNA检查宫颈刮片细胞学检查papsmear碘试验Schillertest：在碘不染色区取材行活检，可提高诊断率阴道镜Colposcopy宫颈和宫颈管组织活检：金标准宫颈锥切术：包括冷刀切除CKC、环状电凝切除LEEP、冷凝电刀切除术治疗：手术：IA~IIA期。IA1全子宫切除术或宫颈锥形切除术；IA2~IIA广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。放疗：IIB晚期、III期、IV期，或无法手术者。手术+放疗化疗：顺铂，卡铂子宫肌瘤的分类Classificationofuterinemyoma按生长部位：宫体肌瘤uterinebodymyoma（90%）宫颈肌瘤cervicalmyoma（10%）按与子宫内膜的关系：肌壁间肌瘤intramuralmyoma浆膜下肌瘤subserousmyoma：若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间称为阔韧带肌瘤。粘膜下肌瘤submucousmyoma子宫肌瘤变性degenerationofuterinemyoma指肌瘤失去了原有的典型结构。玻璃样变Hyalinedegeneration;SCaRCH囊性变Cysticdegeneration;SCaRCH红色样变Reddegeneration;肉瘤样变Sarcomatouschange;钙化Degenerationwithcalcification.子宫肌瘤并发贫血的诊断、检查和治疗方案症状：多无明显症状，可有经期增多及经期延长，下腹包块，白带增多leukorrhagia，压迫症状（如尿频尿急尿潴留，下腹坠胀，便秘），不孕或流产spontaneousabortion体征：Enlarged,irregularandharduterus检查：B超BUS，子宫镜检查Hysteroscopy，腹腔镜Laparoscopy。激素水平？治疗：随访：小肌瘤，无症状，特别是近绝经期药物：①雄激素；②促性腺激素释放激素类似物GnRHa；③米非司酮mifepristone手术：肌瘤切除术myomectomy，子宫切除术hysterectomy指征：①子宫＞10周妊娠大小；②月经过多继发贫血；③有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；④保守治疗失败；⑤不孕或反复流产排除其他原因。子宫内膜癌endometrialcarcinoma发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见。分雌激素依赖型和非雌激素依赖型，后者是常见于老年妇女。病理变化：浆液性腺癌和透明细胞癌恶性程度高。转移途径：淋巴转移、直接蔓延为主，晚期可有血行转移。临床表现：绝经后阴道流血（褐色）首先应该考虑本疾病阴道排液：血性、浆液性或脓血性下腹疼痛诊断：病史，临床表现，高危因素（肥胖、家族史、长期使用雌激素、乳癌或子宫内膜癌病史），B超，分段诊刮fractionaldilationandcurettage，子宫颈管搔刮及子宫内膜活检，CA125治疗：手术：首选。I期行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术+酌情行淋巴结切除或取样；II期行全子宫或广泛子宫切除及双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。放疗孕激素或抗雌激素制剂：晚期或复发癌的姑息治疗，or早期癌年轻患者保留功能化疗不常用卵巢肿瘤Ovariantumor上皮性肿瘤好发于50~60岁妇女，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的年轻女性。组织学分类：上皮性肿瘤epithelialtumor：最常见，仅上皮性肿瘤有交界性borderlinetumor之说。透明细胞肿瘤、未分化癌预后差。生殖细胞肿瘤germcelltumor：①成熟畸胎瘤matureteratoma（皮样囊肿dermoidcyst）属良性；②未成熟畸胎瘤属恶性，复发和转移率高，但是有恶性程度的逆转现象（即再次手术可见未成熟肿瘤组织有向成熟转化的特点）；③无性细胞瘤dysgerminoma中度恶性，对放疗最敏感；④卵黄囊瘤yolksactumor恶性程度高。性索间质肿瘤sexcord-stromaltumor转移性肿瘤metastatictumor转移途径：主要是直接蔓延和腹腔种植，亦可淋巴转移，血性转移少见临床表现：腹胀，腹水，腹部肿块诊断：B超临床符合率＞90%（＞1cm）；CA125，AFP，hCG，CEA，性激素；腹腔镜，细胞学治疗：手术为主，辅以化疗、放疗分期手术范围：①盆、腹腔腹膜表面探查；②横隔、左右腹腔以及盆腔冲洗液进行细胞学检查；③横结肠下大网膜切除；④盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除；⑤可疑病灶或肿瘤粘连处组织学检查；⑥膀胱反折、左右结肠旁沟、直肠子宫陷凹以及左右盆腔壁处随机活检；eq\o\ac(○,7)全子宫和双附件切除；⑧粘液性肿瘤应行阑尾切除。保留生育功能（保留子宫和对侧附件）手术的条件：①年轻，渴望生育；②Ia期；③细胞分化好G1；④对侧卵巢外观正常，剖探阴性；⑤有随诊条件。零碎临床知识：卵巢恶性考虑要抽腹水，涉及分期。绝经后持续包块须手术。卵巢癌早期不主张腹腔镜。卵巢移位保留是为了方便放疗其他肿瘤组织，而不损伤卵巢。卵巢肿瘤的并发症complicationsofovariantumor蒂扭转pedicelretortion破裂rupture感染infection恶变canceration腹膜粘液瘤myxomaperitonei卵巢粘液囊腺瘤mucinouscystadenoma（属良性）偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成胶冻样粘液团块，极似卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤。梅格斯综合征MeigsSyndrome卵巢纤维瘤患者偶见伴发腹水或胸水，称梅格斯综合征。往往颇似晚期肝硬化、充血性心力衰竭或晚期恶性肿瘤，但切除肿瘤后，腹水及胸腔积液均消失。库肯勃瘤Krukenbergtumor属印戒细胞癌signetcellcarcinoma，是卵巢的一种特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大小，多保持卵巢原形或呈肾形。卵巢肿瘤蒂扭转蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管构成临床表现：常见的妇科急腹症，常在患者改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小或位置改变时发生蒂扭转。典型症状是突发的一侧下腹剧痛，常伴恶心呕吐或休克。可扪及肿物张力大，有压痛。治疗：尽快开腹手术切除，钳夹前不可将扭转回复，以防栓塞脱落。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)侵蚀性葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT葡萄胎Hydatidiformmole因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，也成水泡状胎块。大多数为完全性葡萄胎。完全性葡萄胎CompleteHydatidiformMole部分性葡萄胎PartialHydatidiformMole核型常见46，XX和46，XY，均来自父系常见69，XXX和69，XXY，多余的染色体来自父系P57KIP2-+镜下特征可确认的胚胎或胎儿组织缺失绒毛水肿弥漫性滋养细胞增生种植部分滋养细胞呈弥漫和显著的异型性有胚胎或胎儿组织存在绒毛大小及其水肿程度明显不一，绒毛呈显著的扇贝样轮廓，间质内可见明显的滋养细胞包涵体局限性滋养细胞增生种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性临床表现停经后阴道流血，子宫异常增大、变软，腹痛，妊娠呕吐，妊娠期高血压疾病征象，卵巢黄素化囊肿Thecaluteinovariancyst，甲亢征象类似，但一般程度较轻，子宫≤停经月份并发症＜25%少GTN发生率相对常见＜5%转移相对常见一般无高危葡萄胎：①hCG＞100,000U/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；④其他：年龄＞40Y，重复葡萄胎等。诊断：超声：主要。CHM表现为子宫大于孕周，无妊娠囊或胎心搏动，“落雪状”，“蜂窝状”。PHM有时可见胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形；hCG测定：常高于相应孕周正常值，且在停经8-10周后，随子宫增大仍继续持续上升；流式细胞测定flowcytometry：PHM染色体核型为三倍体。鉴别诊断：先兆流产：先兆流产亦有停经、阴道流血、腹痛和妊娠试验阳性，但hCG不会持续异常高值，B超见胎囊和胎心搏动；双胎妊娠：子宫大，可有hCG略高于正常，但无阴道流血，B超可确诊；羊水过多Polyhydramnios：子宫迅速增大。但一般发生在妊娠晚期，无阴道流血，hCG正常，B超可确诊。治疗：及时清宫Suctioncurettage：清宫前对症处理，稳定病情，术中应用缩宫素oxytocin静脉滴注。子宫＜妊娠12周的可一次刮净，否则可于一周后行第二次刮宫；卵巢黄素化囊肿多可在清宫后自行消退；预防性化疗Prophylacticchemotherapy：针对高危患者和随访困难者；子宫切除术Hysterectomy；随访：hCG测定在清宫后每周一次，直至连续3次阴性，然后每月一次持续至少半年，此后每半年一次，共随访2年。配合其他检查：妇科检查，B超，胸片，CT等。其间应有效避孕一年。妊娠滋养细胞肿瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)侵蚀性葡萄胎invasivemole恶性程度一般不高，仅4%发生远处转移，预后较好；绒癌choriocarcinoma恶性程度极高。病理变化：侵蚀性葡萄胎形似葡萄胎，侵入子宫肌壁myometrium，可见绒毛结构（或仅见绒毛阴影）及滋养细胞增生和异型性；绒癌滋养细胞不形成绒毛novilli或水泡状结构，明显异型，排列紊乱，广泛侵入基层并破坏血管，造成出血坏死，肿瘤中不含简直和自身血管。病因所占比例诊断hCG诊断标准继发于葡萄胎60%葡萄胎排空半年以内发生的多数为侵蚀性葡萄胎，一年以上的多数为绒癌，半年至一年者均有可能①4次呈平台状态（±10%），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日；②3次升高（＞10%），病至少持续2周或更长时间，即1，7，14日；③持续异常达6个月或更长；④除外妊娠物残留或妊娠。继发于流产30%绒癌①足月产、流产、异位妊娠后超过4周仍持续高水平；②一度下降后又上升；③除外妊娠物残留或再次妊娠。继发于足月妊娠或异位妊娠10%临床表现：无转移滋养细胞肿瘤阴道流血子宫复旧不全或不均匀增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状Fakepregnancysymptoms：表现为乳房增大，乳头、乳晕着色，初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色等转移滋养细胞肿瘤（注：有转移未必预后差）主要为血行扩散：肺＞阴道＞盆腔＞肝，脑。主要表现为转移部位局部出血，其中脑转移预后凶险，为主要死因。诊断：血清hCG测定：具体见上表。B超：肌层内可见高回声团块，边界清无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清无包膜；或真格子宫弥漫性增高回声。彩色多普勒示丰富血流。X片：诊断肺转移首选。CT、MRI：肺部小病灶，脑、肝转移组织学诊断：不必需。治疗：化疗为主、手术和放疗为辅停药指征：FIGO妇科肿瘤委员会：低危患者为hCG连续3次阴性后至少给于1个疗程的化疗，对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给与2~3个疗程的化疗；高危患者为hCG阴性后继续化疗3个疗程，其中一个必须为联合化疗。国内：化疗持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，再巩固2~3个疗程。孕妇死亡四大疾病产褥感染、产科出血、妊娠合并高血压，妊娠合并心脏病异常阴道流血的诊断思路Evaluationofabnormaluterinebleeding病史history一般体检、妇科检查physicalexaminationandpelvicexamination细胞学检查cytologicexam子宫内膜活检endometrialbiopsyB超ultrasound宫腔镜hysteroscopy诊刮dilatationandcurettage其他otherdiagnosisprocedures(HCG,laparoscopy……)性传播疾病（Sexualtransmitteddisease,STD）可经性行为或类似性行为传播的一组传染病。“Sexualtransmitteddisease”isusedtodenotedisordersspreadprincipallybyintimatecontact.Althoughthisusuallymeanssexualcontact,italsoincludesclosebodycontact,kissing,cunnilingus,anilingus,fellatio,mouth-breastcontact,analintercourse.淋病：淋病奈瑟菌，分泌物淋菌培养是金标准。对柱状上皮及移行上皮有特殊亲和力。梅毒：苍白密螺旋体引起的慢性全身性传染病尖锐湿疣：人类乳头瘤病毒HPV低危型（6,11）。表现为外阴赘生物，瘙痒、灼烧痛、性交后出血。滴虫阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴病病原体阴道毛滴虫假丝酵母菌阴道正常菌群失调阴道PH5.0-6.5（>5）滴虫吞噬糖原，阻碍乳酸生成4.0-4.7（<4.5）>4.5分泌物特点稀薄脓性，泡沫状白色豆腐渣样白色均质，腥臭味确诊方法镜下发现滴虫发现芽生孢子或假菌丝伴侣治疗伴侣也要治疗伴侣无需治疗伴侣不需治疗阴道粘膜散在出血点水肿红斑正常其他外阴瘙痒度为各种阴道炎症之首女性生殖系统炎症下生殖道炎症主要表现为阴道分泌物异常，上生殖道炎症主要表现为下腹痛，也可伴阴道分泌物异常。盆腔炎性疾病(Pelvicinflammatorydiseases,PID)指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，包括输卵管炎salpingitis（最常见），子宫内膜炎endometritis，输卵管卵巢脓肿tubo-ovarianabscess,TOA，盆腔腹膜炎peritonitis。病原体：外源性感染有淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，支原体等。内源性感染以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。感染途径：沿生殖道粘膜上行蔓延：非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径经淋巴系统蔓延：产褥感染、流产后感染的主要感染途径经血循环蔓延：结核菌感染主要途径直接蔓延：如阑尾炎右侧输卵管炎诊断：症状：轻者无症状。下腹痛，发热，阴道分泌物增多。严重者可有寒战，高热，头痛，食欲↓。另可有月经改变症状，消化系统症状，肝周围炎的症状，脓肿包块压迫刺激症状（膀胱刺激症状，直肠刺激症状）。体征：宫颈举痛，宫体稍大、压痛、活动受限，附件区压痛，穹窿触痛，阴道可见脓性臭味分泌物。脓肿形成则可触及包块。PID诊断标准最低标准：性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，出现下腹痛，排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查有宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛，即可给予经验性抗生素治疗。附加标准：体温↑，宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物，阴道分泌物涂片见大量WBC，ESR↑，CRP↑，淋病奈瑟菌或衣原体（+）。特异标准：子宫内膜活检证实子宫内膜炎；B超或MRI显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔积液、输卵管卵巢肿块；腹腔镜检查发现PID征象。做出PID诊断后做病原学检查+药敏试验检查：妇科检查，阴道分泌物涂片，病原学检查（宫颈管分泌物、后穹窿穿刺液），体温，ESR，CRP，阴道超声，MRI，腹腔镜，剖腹探查。治疗：抗生素治疗：青霉素、头孢菌素类G+；氨基糖苷类G-；大环内酯类G+，支原体，衣原体；四环素类衣原体，支原体，立克次体；喹诺酮类需氧菌；硝咪唑类、克林霉素、林可霉素厌氧菌。支持疗法：休息，补液，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，降温，腹胀者胃肠减压等手术：原则以切除病灶为主。手术指征：①药物治疗无效；②脓肿持续存在；③脓肿破裂。中药治疗：活血化瘀，清热解毒[07第一轮]盆腔炎，盆腔脓肿见上Fitz-Hugh-Curtis综合征淋病奈瑟菌及衣原体等感染引起的肝包膜炎症而无肝实