第26章 治疗充血性心衰药课件

第26章治疗充血性心衰药1Chapter26DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure治疗心力衰竭的药物第26章治疗充血性心衰药2InstructionalObjectives1.列举治疗心衰的药物分类及代表药。2.简述ACE抑制药治疗心衰的作用机制。3.简述地高辛（digoxin）的作用、用途、不良反应及防治。4.为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明用药理由。第26章治疗充血性心衰药3§1

Introduction(概述)心力衰竭（HeartFailure

）各种心脏疾病导致的心功能不全的临床综合征。心功能不全（cardiacinsufficiency

）心脏泵血功能受损→完全代偿→失代偿。心力衰竭：心功能不全的失代偿阶段。第26章治疗充血性心衰药4一、充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF

多种原因→心泵功能衰竭→动脉系统供血不足、静脉系统淤血→一系列临床症状。(Chroniccardiacinsufficiency)第26章治疗充血性心衰药5心肌收缩力↓心输出量↓心脏排空↓静脉淤血肺循环淤血咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑静脉压↑醛固酮↑第26章治疗充血性心衰药81.收缩力↓,CO↓,

HR

↑2.心脏扩大3.心肌肥厚与重构4.心肌细胞

1-R密度↓(一)CHF时心脏变化第26章治疗充血性心衰药9(二)CHF时神经内分泌变化1.交感神经系统激活收缩力↑、HR↑、外周阻力↑、BP↑2.RAAS（+）AngⅡ收缩血管Adr、NA释放醛固酮↑心肌肥厚、心室重构第26章治疗充血性心衰药10收缩力↓(forceofmyocardialcontraction)前负荷↑(preload)

舒张末期压力或容积后负荷↑（afterload

）动脉血压（外阻）心输出量↓（cardiacoutput,CO）充血性心衰（CHF）第26章治疗充血性心衰药11正性肌力药强心苷类非苷类正性肌力药降低心负荷药扩血管药利尿药RAS抑制药ACEIAT1-R拮抗药抗醛固酮药β-R

阻断药二、治疗心衰的药物分类Classificationofdrugs第26章治疗充血性心衰药12§2肾素-血管紧张素-醛固酮系统

抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)【Mechanism】（-）ACE1.减轻心脏的前后负荷卡托普利captopril（1）AngⅡ↓，Adr↓,

NA↓:收缩血管作用↓（2）缓激肽↑，NO↑,

PG↑:扩张血管作用↑（3）醛固酮↓：血容量↓第26章治疗充血性心衰药132.抑制心肌及血管重构

3.抑制交感神经活性4.改善血流动力学外阻↓，CO↑，肾血流↑，

LVEDP↓（左室舒张末期压）。【Clinicaluses】临床应用各种心衰Allkindsofheartfailure心室重构（ventricularremodeling）

CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称～。心肌重量↑、心室容量↑心室形状改变（横径增加呈球型）。第26章治疗充血性心衰药15AngⅠAngⅡACE糜酶效应ACEI（-）AT1-R阻断药AT1-R二、AT1-Rblockers:

氯沙坦，缬沙坦1.作用与ACEI相似；2.不良反应少。第26章治疗充血性心衰药16醛固酮（aldosterone）：（1）水钠潴留→水肿；（2）加强NA致心律失常作用；（3）促进心血管重构。螺内酯+ACEI三、抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）第26章治疗充血性心衰药17§3强心苷类CardiacglycosidesCardiacglycosidesareagroupofsteroid(甾类)compoundsthatexertapositiveinotropic(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias(心律失常).第26章治疗充血性心衰药19【Paramacokinetics】药动学长效中效短效毛花苷丙（西地兰）毒毛花苷K（毒K）洋地黄毒苷PO地高辛（digoxin）

PO注射第26章治疗充血性心衰药20【Pharmacologicalactions】药理作用一、对心脏的作用（effectsontheheart

）1.正性肌力作用

(Positiveinotropicaction)

Characteristics(特点)(1)缩短收缩期，相对延长舒张期；(2)增加心衰病人的CO

；(3)降低衰竭心脏的耗氧量。第26章治疗充血性心衰药21衰竭心脏强心苷儿茶酚胺类心肌收缩力↓↑↑HR↑↓↑室壁张力↑↓总耗氧量

拟肾上腺素药如Adr能否治疗CHF？Question第26章治疗充血性心衰药22正性肌力机理

强心苷

（-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换→细胞内Ca2+↑→心肌收缩力↑图26-4P236第26章治疗充血性心衰药24强心苷（-）Na+-K+-ATP

酶适度：治疗作用therapeuticeffect重度：毒性

toxicity

细胞内失K+→心律失常第26章治疗充血性心衰药25(2)

↑心肌对迷走N的敏感性2.负性频率(Negativechronotropicaction)(1)反射作用HR↑心衰心肌收缩力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓窦房结（+）强心苷（-）反射第26章治疗充血性心衰药263.对心脏电生理的影响(1)自律性:↑浦氏纤维自律性

(2)

传导:

减慢房室结的传导

(3)ERP：↓心房、浦氏纤维的ERP二、其他作用↓CHF患者血浆肾素活性→(-)RAS利尿3.收缩血管第26章治疗充血性心衰药27【ClinicalUses】临床应用1.

CHF伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、心肌炎所致CHF—效差扩张性心肌病、舒张性心衰---无效第26章治疗充血性心衰药282.某些心律失常Arrhythmias(1)房颤

Atrialfibrillation

心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动（400–600次/分）。强心苷→（-）房室传导→心室率↓第26章治疗充血性心衰药29(2)房扑(Atrialflutter)

：

心房发出的快而有规则的异位节律，使心室率↑↑（250–300次/分）

强心苷→缩短心房不应期→房扑转为房颤→心室率↓(3)阵发性室上性心动过速房扑(Atrialflutter)第26章治疗充血性心衰药311.心脏毒性Cardiactoxicity（1）快速型心律失常：

室早、室性心动过速、室颤；（2）房室传导阻滞：

细胞失钾→膜电位负值↓→0相除极速率↓（3）窦性心动过缓：停药指征之一。【Adversereactions】不良反应第26章治疗充血性心衰药322.胃肠道反应GIreactions

3.CNS反应及视觉异常

眩晕、头痛、失眠等；视觉障碍

：黄视、绿视症－－停药指征。最常见的早期中毒症状；注意与心衰的胃肠道反应相区别。第26章治疗充血性心衰药33【中毒救治】1.

停药、补K+：房室传导阻滞者不用2.抗心律失常药室性心律失常：苯妥英钠、利多卡因心动过缓、传导阻滞：Atropine3.地高辛抗体

(digoxin-specificantibody)Question

异丙肾上腺素能否用于强心苷中毒引起的房室传导阻滞？

No!第26章治疗充血性心衰药34强心苷(digoxin)三大作用正性肌力负性频率负性传导二大用途CHF心律失常三大毒性心脏反应胃肠道反应CNS反应及视觉障碍三大防治措施停药补钾抗心律失常地高辛抗体第26章治疗充血性心衰药35

治疗心衰的常规辅助用药作用：消除水肿，减轻心脏负荷轻度CHF：噻嗪类＋留钾类重度CHF：强效类＋留钾类注：推荐小剂量联合用药。§4利尿药Diuretics第26章治疗充血性心衰药36卡维地洛美托洛尔【治疗心衰机理】

1.

拮抗交感活性：防止CA对心肌的损害；§5β-R阻断药2.

抑制心衰时RAS的激活;3.

抗心律失常及抗心肌缺血;4.

改善心肌重构。【用途】扩张性心肌病，缺血性CHF第26章治疗充血性心衰药37【应用注意】

1.

正确选择适应证：2.

长期应用：心功能改善与疗程成正比；3.

从小剂量开始；4.

联合用药：以利尿药、ACEI、地高辛治疗为基础。扩张性心肌病CHF，缺血性CHF。第26章治疗充血性心衰药38§6其他治疗心衰的药物一、非苷类正性肌力药（一）儿茶酚胺类多巴胺：急性心衰。多巴酚丁胺：强心苷疗效不佳的心衰。

（二）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农米力农维司力农第26章治疗充血性心衰药39二、扩血管药(Vasodilators)

硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等注意：扩血管→BP↓→CO↓

故应严格掌握适应症

根据下图，判断A、B、C分别为何药，并简述A药的作用和用途。A药B药C药第26章治疗充血性心衰药41有关captopril的叙述错误的是

A.减少血管紧张素Ⅱ的生成

B.抑制缓激肽降解

C.逆转心室肥厚

D.促进醛固酮的生成