胃癌及其癌前变化的一些临床问题

胃癌及其癌前变化的一些临床问题全球：发病率:第2病死人数:第3、第4WHOFactsheet,Feb2014Globocan2012,IARC/mediacentre/factsheets/fs297/en/陈万青,

等。中国肿瘤,2013;22:2-12发病率（1/10万)我国：发病率:第2;病死人数:第2病死率（1/10万)胃癌危害重大2全球胃癌的年发病率（男性，2012）HerreroR,etal.BestPractice&ResClinicalGastroenterol,2014;28:1107-14全球胃癌的年发病率（女性，2012）HerreroR,etal.BestPractice&ResClinicalGastroenterol,2014;28:1107-14部分国家胃癌病死率演变趋势（男性和女性）ParkJY,etal.ClinEndosc2014;47:478-89GChigh-prevalenceareainChinaZhuanghe,LiaoningprovinceWuwei,GansuprovinceLinqu,ShandongprovinceYangzhong,JiangsuprovinceChangle,Fujianprovince癌前病变的监测有关癌前病变概念WHO:胃癌的癌前变化分为癌前疾病（癌前状态）和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性；后者是指较易转变为癌组织的病理学变化,主要系指异型增生国外学者将上述的癌前疾病和癌前病变统归为广义的癌前病变（precancerouslesion,

precursorlesion），萎缩、肠化和异型增生均属于此国内消化病理学术界尚未应用此广义的癌前病变概念MaJL,etal.JNCI，2012；104:488-92WongBC,etal.Gut2012;61:812-8Dinis-RibeiroM,etal.Endoscopy2012;44:74–94预测CAG数学模型及其多因素回归分析参数系数系数SE系数P截距0.98290.70420.1628X1性别(女1†,男2)-0.71030.30220.0188X2一般健康状况‡(健康1,普通2,差3,很差4)0.83420.30310.0059X3胃癌家族史(有1,无0)1.30590.64480.0429X4除胃癌之外的其他肿瘤家族史(有1,无0)-1.12500.41170.0063X5进餐时饮用汤、水(是1,否0)-1.12540.54540.0391X6喜好口味比较清淡(是1,否0)-1.42270.54600.0092X7饮酒(是1,否0)1.72240.71470.0160模型：CAG发生危险度=Y/(1+Y)

，其中Y=exp(0.9829-0.7103*X1+0.8342*X2+1.3059*X3-1.1250*X4-1.1254*X5-1.4227*X6+1.7224*X7)GaoQY/FangJY,etal.ScandJGastroenterol,2012;47:509-17萎缩性胃炎组(病理结果)非萎缩性胃炎组(病理结果)

萎缩性胃炎组(该模型预测结果)390130520非萎缩性胃炎组(该模型预测结果)90808898合计4809381418敏感性81.25%特异性86.14%有效性84.49%扩大样本前瞻性研究GaoQY/FangJY,etal.ScandJGastroenterol,2012;47:509-17胃龄StomachAge胃的生物学年龄真实反映胃衰老程度同一年龄者可有不同的胃龄。胃龄的大小将依据端粒的长度进行测定、计算GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:29

x(years)=(17.719–y)/0.174y

为FISH实验测定的荧光强度值x则为精确胃龄精确胃龄数学模型GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:29胃龄简易数学模型Δage=1.87–0.45*X1–3.39*X2+1.72*X3+3.15*X4+13.99*X5+18.62*X6–16.96*X7+18.16*X8胃龄(岁)=实际年龄+ΔageX1-X4均来自胃镜病理诊断(无0,轻度1,中度2,重度3）X1炎症X2活动性X3萎缩X4肠化X5胃癌家族史(有1,无0)X6有无合并心血管系统疾病(有1,无0)X7有无合并胃食管返流性疾病(有1,无0)X8每周进食垃圾食品/饮料的次数GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:29不同Δage值的推荐使用范围患者胃癌高发地区一般发病率地区Δage＞0标准随访人群范围扩大减少漏诊率Δage＞3.11标准随访人群相对减少节约医疗费用GaoQY/FangJY.BMCClinPathol,2014;28;14:2915应英国消化病协会邀请，在英国医师协会报告，引起专家们的兴趣内镜检查要活检

内镜下判断的萎缩与病理诊断之符合率较低，确诊应以病理诊断为依据

萎缩的肉眼与病理之符合率为38%-78%KimS,etal.DigLiverDis,2004,36:286-91.KaminishiM,etal.DigEndosc,2002,14:138-51

疑及胃癌者，单一活检阳性率7%，而7块活检则阳性率98%GrahamDY,etal.Gastroenterology.1982;82(2):228.关于萎缩-----假性萎缩的情况小凹上皮肠化淋巴滤泡占位溃疡/糜烂边缘粘膜不算萎缩性胃炎施尧.胃肠病学,2006;11(4):195-7萎缩是否逆转的可能预测难或不可逆可逆完全型肠化大肠型肠化小肠型肠化AB-HID染色:AB阳性为小肠型肠化HID阳性为大肠型肠化均阳性为混合型肠化AB-PAS染色：AB+PAS-完全型肠化HE染色与小肠粘膜吸收细胞相似，有刷状缘，不分泌粘液，具有潘氏细胞、杯状细胞和吸收细胞完全型肠化HE染色无刷状缘,刷状缘不明显，微绒毛发育不全，胞浆内有粘液分泌颗粒不完全型肠化AB-PAS染色：AB+PAS+不完全型肠化对所有评估IM不同类型主体罹患胃癌的风险的横截面(n=14)研究和随访(n=10)研究进行了检索在14项横断面研究中,有13项研究表明：相较于其他胃部病变，广泛的不完整型肠化生在胃癌中有统计意义的显著增高在10项随访研究中，6项研究发现不完全型肠化与罹患胃癌的风险在统计学上有显著关联在报道风险高低的研究中，存在不完全型肠化生与完整型或不存在不完整型相比,罹患胃癌的风险升高4-11倍根据这一全面的综述,大部分科学证据支持IM分型对预测GC风险的价值GonzalezCA,etal.Int.JCancer,2013;133(5):1023-32组

别胃

体无萎缩(0分)轻度萎缩(1分)中度萎缩(2分)重度萎缩(3分)胃

窦无萎缩(0分)0期I期II期II期轻度萎缩(1分)I期II期II期III期中度萎缩(2分)II期II期III期IV期重度萎缩(3分)III期III期IV期IV期胃黏膜萎缩程度分期关于国际上部分专家提出的有关慢性胃炎的OLGA分级分期系统，是否适合我国应用尚待研究RuggeM,etal.Gut,2007,56:631-6RuggeM,etal.DigLiverDis,2008,40:650-8RuggeM,etal.DigLiverDis,2011;43S:S73–84RuggeM,etal.DigLiverDis,2011;43S:S73–84正常和萎缩的胃腺单位过渡黏膜胃窦分泌黏液腺区胃体泌酸腺区黄色线条示胃窦分泌黏液腺，绿色示泌酸腺区，蓝色示IM伴有纤维化固有腺体萎缩;(B)胃窦肠化（蓝色示IM);(C)假幽门腺化生（黄色）;(D)泌酸腺区萎缩，部分被纤维化或假幽门腺化生，可能进一步形成肠化(C→B).OLGIM分期有可能取代OLGA分期方法CapelleLG,etal.GastrointestEndosc2010;71:1150-8随访与管理标志物灵敏度临床应用截断值早期进展期筛查进展判断监测复发肿瘤抗原CEA5.0ng/ml<20%40-50%√√CA19-937.0U/ml<20%20-50%√√CA7246.0U/ml<20%30-40%√√AFP5.0ng/ml√√激素B-HCG4pmol/l20-35%30-50%√蛋白酶PGI/IIPGI<70ng/mlPGI/II<3.0√胃癌常用标志物及其临床意义胃癌的早期筛查和监测：常用标志物WuHH,etal.ExpertReviewinMolMed,2014;16:e1CirculatingmiRNAsasdiagnosticbiomarkersinGCWuHH,etal.ExpertReviewinMolMed,2014;16:e1WuHH,etal.ExpertReviewinMolMed,2014;16:e1miRNAsasprognosticbiomarkersinGCGonzalezCA,etal.Int.JCancer,2012;130:745–53癌前疾病的管理程序Dinis-RibeiroMetal.Endoscopy2012;44:74–94欧洲胃肠内镜学会等胃癌癌前状态处理共识意见胃癌的预防：成熟的和研究中的Environmental,dietaryandlifestylefactorsassociatedwithgastriccancerriskGonzalezCA,etal.Int.JCancer,2012;130:745–53与胃癌斗争---国际抗癌联盟工作报告HerreroR,etal.BestPractice&ResClinicalGastroenterol,2014;28:1107-14MaJL,etal.JNCI，2012；104:488-92在胃癌高发区的Hp根除治疗组(1130例）和安慰剂组（1128例）随访14.7年胃癌的发生率分别是3.0%和4.6%；根除Hp可降低胃癌发生率，但对胃癌的死亡率降低无统计学意义大蒜素（提取物或-油）干预组与维生素干预组短期随访无降低胃癌作用，但长期随访则有减少胃癌发生倾向治疗方式试验过程中胃癌发生人数长期随访中胃癌发生人数胃癌发病总人数Hp治疗（n=1130）191534Hp安慰剂治疗（n=1128）282452Hp治疗组总数473986大蒜治疗（n=1678）301949大蒜安慰剂治疗(n=1687)292857大蒜治疗组总人数5947106维生素治疗（n=1677）291948维生素安慰剂治疗(n=1688)302858维生素治疗组总人数5947106不同组别和不同周期中胃癌的发生率

MaJL,etal.JNCI，2012；104:488-92干预7.3年，停药后又随访7年余Gastriccancer

deathsindifferentinterventions---

Vitamintreatmentwasassociatedwithstatisticallysignificantlyfewerdeathsfromgastricoresophagealcancer,asecondaryendpointMaJL,etal.JNatlCancerInst,2012;104:488-92Treatment,causeofdeathAdjustedforbaselinehistologyonly

FullyadjustedHR(95%CI)PNo.ofdeaths

HR(95%CI)PNo.ofdeaths

Hpyloritreatment

Gastriccancer0.66(0.35to1.25).20

40

0.67(0.36to1.28).22

39Esophagealorgastriccancer0.90(0.54to1.50).69

59

0.87(0.51to1.49).61

53Allcancer0.99(0.71to1.38).95137

0.97(0.68to1.39).89121Alldeaths1.11(0.89to1.40).36294

1.14(0.90to1.46).28262Garlic

Gastriccancer0.73(0.40to1.32).30

45

0.65(0.35to1.20).17

43Esophagealorgastriccancer0.72(0.44to1.16).18

67

0.62(0.37to1.05).07

60Allcancer0.93(0.70to1.25).64179

0.87(0.64to1.19).38158Alldeaths0.98(0.81to1.19).85421

0.92(0.75to1.12).40374Vitamin

Gastriccancer0.61(0.34to1.12).11

45

0.55(0.29to1.03).06

43Esophagealorgastriccancer0.60(0.37to0.99)

.043

67

0.51(0.30to0.87)

.014

60Allcancer0.96(0.71to1.28).76179

0.90(0.66to1.23).52158Alldeaths0.88(0.73to1.07).21421

0.90(0.73to1.10).3137436LiWQ,etal.JNCI,2014;106:doi:10.1093/jnci/dju116Hp根除与胃癌的发生率和病死率：根除当时已有肠化或异型增生者预防胃癌效果更佳根除HP可预防治疗时尚未进入癌前疾病期者的胃癌发生率全部入组者入组时处于癌前疾病前WongBCY,etal.JAMA,2004;291:187-94YanaokaK,etal.IntJCancer,2009;125:2697-2703由胃蛋白酶原实验判断为轻度而非重度CAG者根除HP预防胃癌效佳-1YanaokaK,etal.IntJCancer,2009;125:2697-2703由胃蛋白酶原实验判断为轻度而非重度CAG者根除HP预防胃癌效佳-2WongBC,etal.Gut2012;61:812-8.单一celecoxib干预(52.8%vs41.2%)或单独根除Hp(59.3%vs41.2%))对于胃癌前疾病的好转有利根除Hp后继之以celecoxib治疗，并无另外益处MassarratS,etal.ArchIranMed.2012;15:664–69根除与未根除组4年6个月随访后至少一次组织学积分：萎缩和肠化的进展或逆转情况伊朗德黑兰地区胃癌患者一级亲属人群根除Hp与胃黏膜组织学变化的临床试验FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174荟萃分析显示根除Hp可降低胃癌发生率由已发表论文资料分层分析，显示根除Hp时无论有无癌前病变,对于胃癌预防效果均无统计学意义FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174配合应用抗氧化剂或维生素可提高根除Hp预防胃癌的效果FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174Numbersneededtotreattopreventonecaseofgastriccancercalculatedfromlifetimeriskofgastriccancerineachcountry由已发表论文的有限资料，分析认为在Hp阳性而无症状的亚洲人群中根除Hp而预防胃癌较之美英国家人群更合算FordAC,etal.BMJ2014;348:g3174京都共识认为凡是幽门螺杆菌感染者均应予以根除，除非有相违背的考量（禁忌症）SuganoK,etal.Gut,2015;gutjnl2015-309252大面积根除HP预防胃癌是可行的，吸烟、BMI指数过高等影响根除率PanKF,etal.Gut,2015;DOI2015-309197Duringsixyearsofmultivitaminsupplementationand20yearsofpostinterventionfollow-upinLinxianWangJB,etal.JAMAInternMed.2013;173:1259–614926年随访研究证明补充维生素不能降低胃癌等肿瘤的发生率BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67根除Hp对内镜下切除胃癌后异时性再发的影响---研究方案入组病人的基础情况BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67不同组别内镜下切除胃癌后异时性再发率未根除Hp者，累积无再发生存者明显少于根除成功者内镜下切除后随访期间无再发生存的Kaplan–Meier分析BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67针对无再发的生存期的单变量和多变量的Cox比例危险率模型BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67BaeSE,etal.AmJGastroenterol2014;109:60–67胃低级别上皮内瘤变和早期胃癌者的无再发生存期：单变量和多变量的Cox比例危险率模型胃癌的临床管理NCCN指南ESMOEORTC-SGIE澳大利亚中国大陆印度日本韩国台湾诊断诊断（内镜评估和活检，实行标准化概括性病理报告）需要需要需要需要需要需要[需要]需要需要分期腹部和盆腔CT或磁共振需要需要需要需要需要需要需要需要需要胸部CT检查需要需要需要需要可选需要需要需要，若胸片发现可疑病灶可选疑有骨转移行骨扫描检查需要未涉及未涉及未涉及可选可选需要需要需要多排螺旋CT提高分期准确性未涉及未涉及未涉及未涉及需要需要需要需要可选PET/CT检查需要，若非M1期需要不推荐需要可选可选需要，早期除外可选可选[否]全身状态评估需要未涉及未涉及需要需要需要未涉及需要需要无肿瘤转移或EMR/ESD术前超声内镜检查需要需要需要可选[否]可选可选可选需要[否]可选腹腔镜下腹膜检查可选需要可选胃癌(包括II/III型

EGJC)可执行该项目可选可选需要需要，拟行胃癌根治术患者腹部/盆腔CT发现腹腔或肝脏可疑病灶可选胸片和腹部超声检查未涉及未涉及未涉及未涉及需要需要需要需要需要部分亚太国家和地区胃癌管理和资源支持现状-1ShenL,etal.LancetOncol,2013;14(12):e535-47NCCN=美国国立综合癌症网络。ESMO=欧洲肿瘤医学学会。EORTC-SGIE=欧洲癌症研究和治疗组织–圣加伦国际专家共识部分亚太国家和地区胃癌管理和资源支持现状-2ShenL,etal.LancetOncol,2013;14(12):e535-47NCCN指南ESMOEORTC-SGIE澳大利亚中国大陆印度日本韩国台湾HER2检测转移性肿瘤姑息化疗前需要需要需要需要，目前非常规检测[否]需要[免疫组化，FISH可选]需要需要需要需要[仅免疫组化]内镜治疗早期胃癌治疗及分期行EMR或ESD术需要需要需要需要需要需要需要需要需要手术治疗D0或D1根治术（CIS和T1a期）需要未涉及需要需要需要需要需要需要，D1和/或D2需要胃癌D2根治术（T1b期）需要需要需要D1需要需要需要D1和/或D2需要胃癌D2根治术（cT2-T4期）需要需要需要D1需要需要需要需要需要姑息性手术（转移/全身状态差）需要需要未涉及需要需要需要需要需要需要围手术期化疗可切除的肿瘤ECF-OP-ECF（MAGIC方案）治疗需要需要需要需要可选需要未涉及未涉及未涉及辅助性化疗第2和3期氟尿嘧啶为基础的ACTSGT-GC(S-1),CLASSIC(卡培他滨联合奥沙利铂)方案需要需要可选未涉及需要需要需要ACTS-GC(S-1)需要CLASSIC(XELOX)和ACTSGC(S-1)需要[否]术后辅助放化疗（INT-0116方案）需要未涉及可选需要可选未涉及未涉及未涉及未涉及NCCN=美国国立综合癌症网络。ESMO=欧洲肿瘤医学学会。EORTC-SGIE=欧洲癌症研究和治疗组织–圣加伦国际专家共识部分亚太国家和地区胃癌管理和资源支持现状-3ShenL,etal.LancetOncol,2013;14(12):e535-47NCCN指南ESMOEORTC-SGIE澳大利亚中国大陆印度日本韩国台湾非辅助性姑息化疗氟尿嘧啶需要需要需要需要需要需要需要需要需要卡培他滨需要需要需要需要需要需要需要需要需要顺铂需要需要需要需要需要需要需要需要需要奥沙利铂需要需要需要需要需要需要未涉及需要需要S-1（替加氟/吉莫斯特/氧嗪）未涉及未涉及未涉及未涉及需要未涉及需要需要需要[否]表柔比星需要需要未涉及需要需要需要需要需要需要紫杉醇需要未涉及未涉及需要[否]需要未涉及需要需要需要[否]多西他赛需要需要未涉及需要[否]需要需要[需要]需要需要[否]伊立替康需要需要未涉及需要[否]需要需要需要需要需要[否]曲妥珠单抗需要需要未涉及需要[否]需要需要需要需要需要[否]随访及其他治疗后，系统的后续治疗计划、营养支持、症状缓解以及心理支持需要需要未涉及需要需要需要需要需要需要治疗费用资金来源未涉及未涉及未涉及政府资助的保险项目政府资助的保险项目，城乡、城市间保险范围不同政府工作人员（5-10%）全额报销，总人口无系统的报销方案，大多自费政府资助的保险项目政府资助的保险项目政府资助的保险项目，覆盖99%的人口胃癌诊断和防治的可能靶点探讨----我们团队工作ModifyfromYangT,etal.TrendsinMolecularMedicine,2013;/10.1016/j.molmed.2013.GIcarcinogenesisCellSignallingpathwaysADAMTS9受甲基化影响且参与胃癌发生DuW,etal.Oncogene.2013;32:3319-28rs6505162rs4919510miRNA的SNP可能增加胃癌的风险HuY,etal.SciRep,2014;4:3648长非编码RNAGAPLINC